11. Хронические заболевания кишечника

Хронические заболевания тонкой и
толстой кишки.
Хронический энтерит - хроническое
полиэтиологическое воспалительное
заболевание тонкой кишки с нарушением ее
функции (прежде всего, переваривания и
всасывания), вследствие чего возникают
кишечные расстройства и нарушения всех
видов обмена веществ; морфологическим
выражением заболевания являются
дистрофические и дисрегенераторные
изменения, завершающиеся развитием
воспаления, атрофии и склероза слизистой
оболочки тонкой кишки.
Тонкий кишечник
Тонкий кишечник имеет 3 отдела:
12-перстная кишка (лат. duodenum, читается
“дуодэнум”, ударение везде на предпоследний
слог, если я не выделил иначе): начальный
отдел тонкого кишечника, имеет форму буквы “С”
и длину 25-30 см (21 см у живого человека),
огибает головку поджелудочной железы, в нее
впадают общий желчный проток и главный
панкреатический проток (иногда бывает
добавочный панкретический проток). Название
дано согласно длине этой кишки, которую
древние анатомы измеряли на пальцах
(линейками не пользовались). Палец в древности
на Руси называли перстом (”указательный
перст”).
тощая кишка (jejunum, еюнум - пустой,
голодный): представляет собой верхнюю
половину тонкого кишечника. У вас не возник
вопрос, почему кишку назвали “голодной“?
Просто на вскрытии она часто оказывалась
пустой.
подвздошная кишка (ileum, Илеум - от греч.
ileos скручивать): является нижней половиной
тонкого кишечника. Четкой границы между тощей
и подвздошной кишкой нет, а сами они очень
похожи по внешнему виду. Поэтому анатомы
условились, что верхние 2/5 тонкой кишки — это
jejunum, а нижние 3/5 — ileum. Длину в метрах
считайте сами.
ОТДЕЛЫ ТОНКОГО
КИШЕЧНИКА по-латински.
Duodenum - 12-перстная
кишка.
Jejunum - тощая кишка.
Ileum - подвздошная кишка.
Типичное
микроскопическое
строение кишечной
стенки такое (изнутри
кнаружи):
слизистая оболочка,
подслизистая основа,
мышечный слой:
внутренний циркулярный
(круговой),
наружный продольный (в
толстом кишечнике от него
остаются лишь три ленты, о
них ниже),
серозный (наружный)
слой.
СЛОИ СТЕНКИ КИШЕЧНИКА
(произношение латинских слов
смотрите в скобках, остальных
— в англо-русском словаре)
Tunics - оболочки,
mucosa (мукоза) - слизистая
оболочка,
submucosa (субмукоза) подслизистая,
muscularis (мускулярис) мышечный слой (inner внутренний, outer - наружный),
serosa (сероза) - серозная
оболочка (здесь брюшина),
mesentery - брыжейка.
Классификация
2. локализация
2.1. Хронический еюнит
2.2. Хронический илеит
2.3. Хронический
тотальный энтерит
3. Характер
морфологических
изменений тонкой
кишки
3.1. Еюнит без атрофии
3.2. Еюнит с умеренной
парциальной
ворсинчатой атрофией
3.3. С субтотальной
ворсинчатой атрофией
4.1. Легкое течение
(преобладают местные
кишечные симптомы,
повышенная утомляемость и
дефицит массы тела больше 5
кг)
4.2. Средней тяжести (больше
выражена потеря массы тела в
условиях полноценного питания
(до 10 кг) появляются
трофические нарушения,
электролитные нарушения)
4.3. Тяжелое течение. Для
тяжелой формы характерны
прогрессирующая потеря массы
тела, дистрофические
изменения кожи, ногтей, волос,
симптомы гиповитаминоза, боль
в икроножных мышцах, костях,
гипопротеинемия, анемия,
гипотензия, отёки, нарушение
менструального цикла у женщин,
импотенция у мужчин.
Классификация
Усложнения ХЭ:
Псевдомембра
нозний
Энтероколит.
Жолчекаменна
я болезнь.
Железодефиц
итная анемия.
Рак, лимфома
тонкой кишки.
Фазы заболевания
5.1. Фаза обострения
5.2. Фаза ремиссии
За характером
нарушения функций
тонкой кишки
6.1. Синдром недостаточности
травлення (мальдигестии)
6.2. Синдром недостаточности
кишечного всасывания
(мальабсорбция)
6.3. Синдром экссудативной
энтеропатии
6.4. Синдром
многоофункциональной
недостаточности тонкой кишки
(энтеральная недостаточность)
По степеням поражения
процессом толстой
кишки
7.1. Без супутствующего колиту
7.2. С супутствующим колитом
8. Экстраинтестиниальные
расстройствами
Основные этиологические факторы
хронического энтерита и его патогенез.
Перенесенные острые кишечные инфекции дизентерия, сальмонелез, иерсиниоз, брюшной тиф и
др.
Алиментарный фактор - нерегулярное питание,
употребление грубой, острой, раздражающей пищи,
монотонное (преимущественно углеводистое и
лешенное витаминов) питание.
Употребление алкоголя и его суррогатов.
Токсическое действие солей тяжелых металлов,
никотина.
Длительное употребление лекарственных средств,
повреждающих кишечник (салицилаты и др. НПВС,
резерпин, противотуберкулезные препараты,
цитостатики и др.) и вызывающие дисбактериоз
(антибиотики).
Пищевая аллергия.
Ионизирующее излучение.
Основные этиологические факторы
хронического энтерита и его патогенез.
Недостаточность илеоцекального клапана
(развивается рефлюкс-энтерит вследствие сброса
содержимого толстой кишки в тонкую).
Недостаточность большого дуоденального соска, что
приводит к истечению желчи в кишечник и вне
пищеварения и развитию энтерита.
Ишемия стенки тонкой кишки (атеросклероз
мезентериальных артерий).
Различные заболевания органов пищеварительной
системы (желудка, печени, поджелудочной железы,
желчного пузыря), эндокринных желез (сахарный
диабет, хроническая надпочечниковая
недостаточность, токсический зоб), диффузные
заболевания соединительной ткани, ХПН и др.
После операций: гастрэктомии и резекции желудка,
гастроэнтероанастомоз.
Продолжительные нервно-психические перегрузки.
Клинические проявления
хронического энтерита
Местные симптомы:
Расстройство стула: частый, жидкий или кашицеобразный стул
светло-желтого цвета, нередко глинистый, мазевидный за счет
большого количества жира (стеаторея), с кусочками непереваренной
пищи, при бродильной диспепсии - с пузырьками газа.
Метеоризм, наиболее выраженный во второй половине дня,
уменьшающийся после дефекации, урчание в животе.
Боли в животе локализуются преимущественно вокруг пупка, при
илеите - в правой подвздошной области. Возможны следующие типы
болей: спастические (носят приступообразный характер); постоянные
мезентериальные за счет развития неспецифического мезаденита
(проекция болей по ходу брыжейки тонкой кишки - правая
подвздошная область, область пупка, левое подреберье); постоянные
боли за счет ганглионита (в проекции эпигастральной области); боли,
обусловленные метеоризмом.
Непереносимость молока в виде усиления метеоризма - поносов,
болей.
При пальпации громкое урчание в области слепой кишки, боли и
урчание конечного отрезка подвздошной кишки, болезненность
околопупочной области.
Клинические проявления
хронического энтерита
Общие симптомы.
Жалобы на слабость, снижение веса, плохой аппетит, головные боли,
головокружение, после приема пищи возможна потливость,
сердцебиение (функциональный гиперинсулинизм).
Осмотр - похудание, снижение тургора и эластичности кожи, ее
сухость, выпадение волос, тусклые, ломкие ногти, при большом
дефиците белков - гипопротеинемические отеки.
Нарушение всасывания кальция - боли в костях и суставах,
остеопороз, нарушение походки.
Гиповитаминозы: В1 - жжение, покалывание, слабость, ощущение
ползания мурашек в ногах; В2 - ангулярный стоматит, хейлит,
дерматит крыльев носа, носогубных складок; РР - пигментация
открытых участков тела, глоссит; А - сухость, шелушение кожи,
“куриная” слепота.
Анемия: железо- или В12-дефицитная.
При тяжелом течении эндокринные нарушения - надпочечниковая
недостаточность: пигментация, гипотония; гипофункция половых
желез.
Лабораторные и
инструментальные данные
Лабораторные и инструментальные данные, подтверждающие
диагноз хронического энтерита (копроцитограмма, аспирационная
биопсия слизистой тонкого кишечника, исследование пассажа бария
по тонкому кишечнику, тесты для изучения всасывательной
способности тонкого кишечника).
Лабораторные данные
1)Общий анализ крови: анемия (при тяжелом течении).
2)Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипокальциемия,
гипохлоремия, гипонатриемия, снижение содержания железа.
3)Копроцитограмма: полифекалия, цвет светло-желтый или
зеленовато-желтый, кусочки непереваренной пищи, слизь, стеаторея,
креаторея, амилорея, пузырьки газа, кислая реакция при бродильной
диспепсии.
4)Бактериологическое исследование кала - дисбактериоз.
5)Нарушение всасывательной функции тонкого кишечника
(определяется с помощью иодкалиевой пробы).
6)Исследование кишечного сока: снижение содержания щелочной
фосфатазы, энтерокиназы.
Рентгеноскопия тонкого кишечника: нечеткое
изображение складок, неравномерность
межскладчатых промежутков, ускоренная
эвакуация бариевой взвеси по измененным
сегментам тонкой кишки. Дуоденоскопия
выявляет хронический воспалительный процесс
без атрофии или с различной степенью атрофии.
Гистохимическое исследование выявляет
значительное снижение содержания ферментов.
Программа обследования
1)Клиническое обследование больного с выявлением
вышеописанных проявлений.
2)Общий анализ крови, мочи, кала.
3)Биохимический анализ крови: содержание белка,
белковых фракций, трансаминазы, альдолаза, билирубин,
холестерин, железо, кальций, натрий, калий, хлориды.
4)Копроцитограмма.
5)Исследование кала на дисбактериоз.
6)ФГДС.
7)Рентгеноскопия желудка и кишечника.
8)Исследование всасывательной способности кишечника
(йодкалиевая проба).
9)Определение в кишечном соке щелочной фосфатазы и
энтерокиназы.
Лечение
Лечение в период обострения проводится в стационаре.
Назначают диету № 4-4а, б, в. Пищевой рацион должен
содержать достаточное количество белка (130-150 г) в
основном животного происхождения (телятина,
нежирное говяжье или куриное мясо, рыба, яйца, творог)
и легко усвояемых жиров (100-110 г). Исключают
тугоплавкие жиры животного происхождения (бараний,
свиной); в период обострения процесса количество
жиров временно уменьшают до 60-70 г. Количество
углеводов в дневном рационе обычное - как при легкой и
средней физической нагрузке (около 500-450 г), однако
ограничивают продукты, содержащие большое
количество клетчатки. Последнее достигается помимо
подбора продуктов, тщательной механической
обработкой пищи (протертые овощи и фрукты, пюре).
Лечение
При поносах исключают из пищевого рациона чернослив,
инжир, капусту, виноград, черный хлеб,
свежевыпеченные мучные продукты, орехи, бродильные
напитки - пиво, квас. Режим частого (5-6 раз в день)
дробного питания; вся пища принимается в теплом виде.
В период обострения процесса пища назначаются в
механически щадящем виде - в виде слизистых отваров,
супов, протертых каш, пюре, паровых котлет, суфле и т.
д. При поносах хороший эффект оказывает
систематический прием ацидофильного молока (по 100200 г 3-4 раза в день) и несладких соков и киселей из
фруктов и ягод, содержащих дубильные вещества
(черника, черная смородина, гранаты, груши и др.). При
явлениях авитаминоза назначают витамины, в первую
очередь В1, В2, В6, В12, фолиевую кислоту, витамин А,
при геморрагических явлениях - витамин К (викасол).
Особенно полезны комплексные витаминные препараты:
пангексавит, декамевит, ундевит и др.
Лечение
Антибиотики широкого спектра действий при
хроническом энтерите не находят большого
применения из-за опасности дисбактериоза.
Чаще назначают колибактерин,
бифидумбактерин, бификол и особенно
производные оксихинолина: энтеросептол,
интестопан, мексаформ, мексазу. Препараты
пищеварительных ферментов (желудочный сок
и аналогичные лекарственные сродства,
панкреатин, фестал, холензим, або-мин и др.)
показаны при преимущественном нарушении
полостного внутрикишечного пищеварения.
Лечение
В период обострения процесса,
особенно сопровождающегося поносом,
показано пероральное применение
вяжущих и обволакивающих средств
(нитрат висмута основного, танальбин,
теальбин, отвары корневища или корней
змеевика, кровохлебки, лапчатки - 4,0 15,0:200,0 или настоев цветов пижмы,
травы зверобоя, шишек ольхи и др. 10,0- 30,0:200,0 по 1 столовой ложке 5-6
раз в день).
Лечение
При тяжелых энтеритах с явлениями
недостаточности всасывания назначают
повторно внутривенно вливания плазмы,
белковых гидролизатов (аминопептид,
гидролизат казеина, аминокровин и др.) -1
л/сут; в более легких случаях их вводят через
нитрагастральный зонд капельно. Полезно
назначение анаболических стероидных
гормонов (метандростенолона по 0,005-0,01 г
1-2 раза в день перорально или ретаболила
0,025-0,05 г 1 раз в 1-3 нед в/м). Лечение
сопутствующего малокровия см. Анемии.
Хронические заволевания
толстой кишки (неспецифический
язвенный колит)
Неспецифический язвенный колит
-хроническое рецидивируючее заболевание
неясного происхождения,что клинически
проявляется периодами кровавой диареи и
диффузным воспалительным процессом в
стенке толстой кишки.Поражаются слизистая и
подслизистая оболочки кишечной стенки,для
острых форм характерно вовлечение
мышечной исерозной оболочек.
Этиология
Патогенез
Патогенез
Локализация НЯК
Гистология НЯК и болезни Крона
Гистология НЯК и болезни Крона
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ НЯК
Легкое течение:
диарея менше 4 раза на день
нормальная температура тела
отсутствие тахикардии
легкая анемия (гемоглобин не ниже
100 г/л)
—СОЭ ниже 3О мм/час
Тяжелое течение
диарея больше 6 раз в сутки с
макроскопически видимой кровью
лихорадка более 37,5 С
тахикардия более 90 на минуту
анэмия (снижение гемоглобину
меньше 75 г/л)
Ускорение СОЭ более 3О мм/час
Критерии диагностики
неспецифического язвенного колита
Кишечные симптомы
Примеси крови в кале (количество крови
разная – от прожилок к профузным кишечным
кровотечечиям); диарея (3-5-10 и более раз в
сутки ); тенезмы - ложные позывы с
выделением крови, слизи и гноя («ректальный
плевок»), практически без каловых масс,
выделение кала преимущественно в ночное
время; запор в сочетании с тенезмами,
обусловленный спазмом кишечного сегмента,
находится выше зоны поражения
Внекишечные симптомы
Полиартрит (поражаются крупные
суставы, интенсивность боли и степень
ограничения движений в суставах незначительные)
поражения кожи (узелковая эритема,
пустулезные и уртикарные сыпь,
гангренозная пиодермия);
поражения глаз (иридоциклит, увеит,
ирит, эписклерит, кератит
поражения печени (жировая дистрофия,
гепатит, цирроз); поражения желчных
путей (склерозирующий холангит);
поражения слизистой рта (стоматит,
глоссит, гингивит);
анемический синдром
(железодефицитная анемия), синдром
эндотоксемии (лихорадка, тахикардия,
ускорение СОЭ)
Диагностика
Ендоскопическое исследование :
„золотой стандарт”:
диффузная гиперемия слизистой; зернистость
и отек слизистой; размытие сосудистого
рисунка; контактная кровоточивость, наличие
эрозий, язв, покрытых слизью, фибрином,
гноем. Ректороманоскопии должны
предшествовать осмотр и пальцевое
исследование прямой кишки для выявления
таких осложнений, как перианальные
абсцессы, свищи, трещины
Колоноскопия
Колоноскопия
Рентген диагностика
Диф.диагноз (ирригография)
Диф.диагноз (УЗИ)
Лечение среднего степеня НЯК
Спасибо за внимание!