2. Острый коронарный синдром

Острый коронарный
синдром
Острый коронарный синдром
Нестабильная стенокардия
 Инфаркт миокарда без подъема ST
(ИМ без зубца Q)
 Инфаркт миокарда с подъемом ST

Острый коронарный
синдром
Ишемический
дискомфорт
Отсутствие
подъема ST
Нестабильная
стенокардия
Анамнез,
осмотр
Подъем ST
Не-Q
ИМ
Q-ИМ
________________________________________________________
ЭКГ
Реперфузионная
терапия
Общая патогенетическая основа –
надрыв атерослеротической бляшки, тромбоз, вазоспазм
Острый коронарный синдром

Разрешение
– спонтанный тромболизис
– вазодилатация
– наличие коллатералей

Задержка или отсутствие разрешения НС
может привести к формированию ИМ.
Сердечно-сосудистый
континуум
Факторы риска
сердечно-осудистых заболеваний
Наследственная отягощенность по
артериальной гипертонии, ИБС
 Дислипидемии (гиперхолестеринемия)
 Курение
 Ожирение
 Гиподинамия
 Сахарный диабет

Ишемическая болезнь сердца- группа заболеваний, в
основе которых лежит несоответствие между
потребностью миокарда в питании и способностью
коронарных сосудов обеспечить адекватный
кровоток.
Обеспечение
миокарда
кислородом
Потребность
миокарда
в кислороде
ишемия
Обеспечение
миокарда
кислородом
Инфаркт миокарда и нестабильная
стенокардия (патогенез)
тромб
надрыв
Липидная бляшка
Фиброзная покрышка
В основе ОИМ лежит редукция кровотока в
инфаркт зависимой коронарной артерии
Хронология событий от начала формирования атеросклеротической
бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная
Инфаркт миокарда и нестабильная
стенокардия (патогенез)
– Пассивный разрыв бляшки -
мягкие бляшки с высокой концентрацией
холестерина и тонкой фиброзной
покрышкой
– Активный разрыв бляшки
активация макрофагов, вырабатывающих
ферменты, вызывающие деградацию и
ослабление фиброзной покрышки,
предрасполагающие к надрыву.
Острый коронарный синдром
Нестабильная стенокардия
 Инфаркт миокарда без подъема ST
(ИМ без зубца Q)
 Инфаркт миокарда с подъемом ST

Острый коронарный
синдром
Ишемический
дискомфорт
Отсутствие
подъема ST
Нестабильная
стенокардия
Анамнез,
осмотр
Подъем ST
Не-Q
ИМ
Q-ИМ
________________________________________________________
ЭКГ
Реперфузионная
терапия
Общая патогенетическая основа –
надрыв атерослеротической бляшки, тромбоз, вазоспазм
Острый коронарный синдром

Разрешение
– спонтанный тромболизис
– вазодилатация
– наличие коллатералей

Задержка или отсутствие разрешения НС
может привести к формированию ИМ.
Острый коронарный синдром
Цели терапии
 Уменьшение ишемии
 Купирование боли
 Профилактика смерти и ИМ
Виды терапии
 Антиишемическая
 Антитромботическая
Клинические проявления острой ишемии миокарда:
1.Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая
2.Испарина, липкий холодный пот
3.Тошнота, рвота
4.Одышка
5.Слабость, коллапс
Медикаментозная терапия

Антиишемическая
– нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция

Антитромботическая
– Тромболитическая
– Антитромбоцитарная
аспирин, клопидогрел, тиклопидин,
блокаторы GP IIb/IIIa
– Антикоагулянтная
 непрямые ингибиторы тромбина (гепарин)
 прямые ингибиторы тромбина (гирудин)
Антитромботическая терапия
(тромболитическая терапия)

Тромболитическая терапия показана при
инфаркте миокарда, сопровождающемся
подъемом ST.
Стрептокиназа 1500000 Ед в/в капельно за 30-60’.

При нестабильной стенокардии и не-Q
инфаркте миокарда применение ТЛТ
может ухудшить прогноз
Антитромботическая терапия
(антитромбоцитарная терапия).

“Золотой стандарт” - аспирин
– необратимо блокируя циклооксигеназу в тромбоцитах,
предотвращает образование тромбоксана A2 и агрегацию
тромбоцитов
– при ИМ аспирин снижает риск смерти на 20-25%
– при нестабильной стенокардии аспирин уменьшает риск
фатального и нефатального ИМ на 71% во время острой фазы,
на 60% в первые 3 месяца и на на 52% за 2 года
– первая доза 160-325 мг, затем 80-160 мг/сут
“Другие” антиагреганты.

Дипиридамол (курантил, персантин) - нет убедительных доказательств
целесообразности применения за исключением использования в
сочетании с аспирином в качестве «стент-препарата» , плохо переносится
в действующих (200-400 мг) дозах, может вызывать синдром
обкрадывания.

Тиклопидин (тиклид), Клопидогрел (плавикс) - отсроченное начало
действия (>24 часов), риск развития нейтропении, высокая стоимость
лечения.

Блокаторы IIb/IIIa рецепторов - высокая стоимость лечения, доказана
эффективность только короткого курса внутривенной терапии.
Антитромботическая терапия
(антикоагулянтная терапия)

Применение при нестабильной стенокардии
уменьшает частоту развития инфаркта на 28%,
летальность на 14%.

Внутривенное болюсное введение 5000 Ед + 2-5
суточная инфузия в дозе 800-1000 Ед/час
Исследования эффективности аспирина в
профилактике повторных инфарктов миокарда.
Peto S., 1980
GAMIS (1500 mg;
317/309; 17)
CDP (972 mg;
758/771; 22)
AMIS (1000 mg;
2267/2257;38)
Cardiff-II (900 mg;
847|878;12)
Cardiff-I (300mg;
615/624;13)
0
10
20
30
Снижение вероятности сосудистых событий (%)
40
Исследования эффективности аспирина в
профилактике повторных инфарктов миокарда.
Международный комитет по анализу испытаний
антитромбоцитарных препаратов, 1994.
Все дозы (n=49)
<160 mg (n=7)
160-325 mg (n=12)
500-1500 mg (n=30)
0
5
10
15
20
25
30
Снижение вероятности сосудистых событий (%)
35
Исследование ISIS-2 (n=17000;1988).
Стрептокиназа+Аспирин
Аспирин
Стрептокиназа
0
10
20
30
40
50
Снижение 5-недельной летальности (%)
60
Гепарин+аспирин vs аспирин
(Метаанализ)
6 РКИ (рандомизированных
контролируемыхисследований)
 (n = 1,353)
 Конечные точки смерть/ИМ в течение
периода лечения (2-7 дней)
 Результаты: СОР (снижениее
относительного риска) в группе
гепарин+асприн=33%, p = 0.04

Ohler, et al, 1996
Номограммы для рассчета дозы при
гепаринотерапии
Подкожное введение
АЧТВ, с
Изменение дозировки
< 50
+ 2000 Ед
50 - 55
+ 1000 Ед
56 – 80
Дозу не изменять
81 – 95
- 1000 Ед
> 95
- 2000 Ед
Номограмма для рассчета дозы гепарина
внутривенное введение (50 Ед/мл)
АЧТВ, с
Изменение дозировки
< 50
+ 5000 Ед болюсом, + 3 мл/ч
50 - 59
+ 3 мл/ч
60 – 95
Дозу не изменять
96 – 120
Остановить на 30’, - 2 мл/ч
> 120
Остановить на 60’, - 4 мл/ч
Противопоказания к назначению гепарина









Острое внутреннее кровотечение
Недавнее (10 дней) кровотечение из ЖКТ или мочеполовых путей
Геморрагический инсульт, недавняя (2 мес) травма или операция мозга.
Недавняя (10 дней) обширная операция с возможным повреждением
внутренних органов.
Геморрагический диатез.
Неконтролируемая артериальная гипертензия.
Гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе.
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит.
Острый перикардит, инфекционный эндокардит, диабетическая
геморрагическая ретинопатия.
Recommendations of a Task Force of the The European Society of
Cardiology and The European Resuscitation Council
(A) Management of non-complicated chest pain of presumed cardiac origin
5. Give short acting nitrate if pain is still present and systolic blood pressure >90 and no bradycardia.
6. Take 12-lead ECG.
8. Establish i.v. access.
9. Give aspirin 150 to 300 mg orally (or i.v. If available) unless contraindicated.
10. If no pain relief obtained with a nitrate, give morphine i.v. starting with 5 mg (or equivalent dose
if other opioid used) titrated up to a maximum pre-hospital dose of 20 mg for acceptable pain
control.
11. Give antiemetic such as metoclopramide 20 mg i.v. if necessary.
12. If patient remains anxious despite opioid give benzodiazepine.
13. If indications are present for thrombolysis (and in the absence of contraindications or
arrangements for primary angioplasty) initiate thrombolysis if
appropriate in the pre-hospital phase (recom-mended especially if journey time may be more than
30 min or the delay or call-to-needle time for in-hospital thrombolysis may exceed 60 min).
14. If indications for thrombolysis are not present, but the ECG shows evidence of ischaemia, a
bolus of heparin should be given. This will not preclude subsequent thrombolysis or primary
PTCA in the hospital.
Br Med J 1998; 316: 1065–70.
Eur Heart J, Vol. 19, August 1998
Гепарин и инфаркт миокарда
Класс I
Пациенты, подвергшиеся хирургической реваскуляризации.
Класс IIа
Внутривенно пациентам, получившим ТАП 70 Ед/кг болюсом, затем инфузия 15
Ед/кг в час до АЧТВ 50-75 сек в течение 48 часов.
У пациентов с высоким риском тромбоэмболий:
При наличии высокого риска тромбоэмболий - продолжение инфузии >48 часов,
подкожное введение 7500 Ед 2 раза в сутки.
При введении стрептокиназы или урокиназы - задержка с введением гепарина
до снижения АЧТВ до 70 сек.
В случае, когда ТЛТ не проводится - в/в введение гепарина как возможной
альтернативы тромболитику.
Класс IIb
Пациенты без высокого риска тромботических осложнений.
Класс III
Рутинное применение гепарина.
Недостатки НФ гепарина
Относительно низкая биодоступность
 Быстрая элиминация
 Значительное количество геморрагических
осложнений
 Необходимость мониторинга АЧТВ
 Относительно частое развитие тромбоцитопении
 Относительная “непредсказуемость” эффекта
 Высокий риск развития остеопороза при длительном
применении

Преимущества НМГ
Не требуется лабораторный мониторинг
 Высокая биодоступность - 90% vs 30%
(НГ)
 Длинный период полужизни

– 4 - 6 часов против 0.5 - 1 (НГ)
– почечный (медленный) клиренс
Преимущества НМГ
Фармакокинетические параметры не зависят от
уровня белка плазмы, свойств поверхности
эндотелия, макрофагов и т.д.
Преимущества НМГ

Меньше воздействие на тромбоциты
– Потенциально меньший риск кровотечения

Меньше риск тромбоцитопении и
тромбоза (HIT-синдром)
– меньше взаимодействие с 4 тромбоцитарным
фатором
– не образуются гепарин-зависимые антитела
Низкомолекулярные
гепарины
Агент
Т/наим
Xa:IIa Биодост. TантиXa
Nadroparin
Enoxaparin
Dalteparin
Ardeparin
Fraxiparine 3.5 : 1 90%
Clexane 3.9 : 1 >95%
Fragmin
2.0 : 1 50%
Normiflo 2.0 : 1 70%
3,62 ч
2,35 ч
2,82 ч
3,0 ч
T1/2
3,7 ч
4,5 ч
2,8 ч
3,1 ч
Мол.вес(d)
4,500
4,200
5,000
6,000
Низкомолекулярные гепарины
vs плацебо
FRISC
Дальтепарин vs Плацебо [+апирин в обеих
группах]
 Пациенты: НС или Не-Q-ИМ; n=1,506
 Конечные
точки: смерть/ИМ/реваскуляризация или
необходимость в/в введения НФ гепарина
Результаты:



@6 д. СОР=48%, p < 0.001
@40 д. СОР=21%, p = 0.011
@150 д. СОР=6%, p = 0.28
Низкомолекулярные гепарины
vs НФГ
TIMI-IIB
Эноксапарин vs НФГ
Пациенты: НС/Не-Q-ИМ; n = 3,910
 Конечные точки:
смерть/ИМ/реваскуляризация
 Результаты:

@48ч
@14д
@43d
СОР=24%, p = 0.02
СОР=15%, p = 0.03
СОР=11.7%, p = 0.049
Низкомолекулярные гепарины
vs НФГ или плацебо
FRIC
Дальтепарин vs НФГ (короткий период) vs
Placebo (длительный период) [+АСА в обеих
групах]
 Пациенты: НС/Не-Q-ИМ n=1,482
 Конечные точки:
смерть/ИМ/реваскуляризация
 Дальтерпарин vs НФГ
@6д

СОР=18%, p = 0.33
Дальтепарин vs Плацебо
6д – 45д
СОР= 1%, p = 0.96
Низкомолекулярные гепарины
vs НФГ
ESSENCE
эноксапарин+АСА vs НФГ+АСА
Patients: стенокардия покоя или Не-Q-ИМ; n =
3,171
 Конечные точки:
смерть/ИМ/реваскуляризация
 Результаты:

@48ч СОР=16.2%, p = 0.18
@14д СОР=16.2%, p = 0.02
@30d СОР=15%, p = 0.02
Тромбозы и эмболии встречаются
в 5-6 раз чаще среди беременных,
чем у небеременных женщин.
Смертность от тромбоэмболических
осложнений колеблется от 1,5 до 2,7 на
10000 родов и в структуре материнской
смертности составляет 9,2-18,3 %.
Группы риска







Варикозная болезнь
Посттромботическая болезнь
Профессия, связанная с
длительным стоянием
Длительный постельный режим
Многоводие
Многоплодие
Крупный плод







Возраст старше 30 лет
Ожирение
Нарушение гормонального
баланса
Стресс
Инфекции
Токсикозы
Ятрогенные факторы
(гормональные препараты,
антибиотики)
Антикоагулянтная терапия
Непрямые антикоагулянты


Обладают тератогенным
эффектом.
При применении в третьем
триместре могут вызывать
геморрагический синдром у
плода.
НМ гепарины

Не проникают сквозь
плацентарный барьер.

Геморрагический
синдром у плода
возникает значительно
реже.
При применении нефракционированного гепарина возрастает риск развития остеопороза
Профилактика
тромботических осложнений
при родоразрешении.

Первая доза НМ гепарина за 2-4 часа до ожидаемого рождения
плода.

В случае оперативного родоразрешения – за 2 часа до кесарева
сечения. Следующая доза – через 6 часов после операции.

Длительность последующей гепаринопрофилактики составляет 510 сут.
Неблагоприятные исходы у
плода при применении НМГ
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
P>0,1
2,0%
0,0%
НМГ Контроль
Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977
году Andreas Roland Gruentzig (1939-1985). Он назвал это
хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной
коронарной баллонной ангиопластикой
Рентгенэндоваскулярная операционная
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ



Должна быть выполнена в инфаркт зависимой
артерии в течении первых 12 часов после
приступа.
Пациенты моложе 75 лет, перенесшие
кардиогенный шок в течение 36 часов после
инфаркта, которые подходят для
реваскуляризации и которая может быть
выполнена в течение 18 часов после шока.
Пациенты с кардиогенным шоком или отеком
легких в течение первых 12 часов после
приступа и в течение 90 минут после
поступления.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ

Не должна выполняться в не инфаркт
зависимой артерии у пациентов без
гемодинамического компромисса.

Не должна выполняться у
бессимптомных пациентов более 12
часов после приступа, которые
гемодинамически и ЭКГ стабильны.
Коронаропластика со стентированием при
ОИМ при субокклюзии передней
межжелудочковой артерии
А
А. исходная коронарограмма,
стрелкой указана зона
критического стеноза
Б
Б. коронарограмма после
пластики стеноза со
стентированием
Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова
Коронаропластика со стентированием
при остром инфаркте миокарда
АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС
 Должна выполняться опытным хирургом,
выполняющим более 75 процедур в год в коллективе
выполняющем более 200 плановых процедур в год
 Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть
возможность выполнить первичную ангиопластику в
течение часа
 При выполнении ангиопластики
кардиохирургическое отделение должно быть
готово для выполнения неотложного коронарного
шунтирования!
 Если таких условий в вашем стационаре нет
предпочтительна тромболитическая терапия
НМГ и синдром ДВС



Меньшая зависимость
антитромботического
эффекта от
концентрации
антитромбина III
Меньшая зависимость от
свойств клеток крови и
эндотелия
Меньший риск
кровотечения


Более медленное начало
действия при подкожном
введении
Длительность эффекта
НМГ однозначно показаны в IV фазе (фазе восстановления)
для профилактики тромбообразования
Лечение ТЭЛА
Гепарин: болюс 5000 - 10000 Ед, инфузия 1000-2000 Ед/час (до 10
суток).
 Непрямые антикоагулянты (фенилин 150 мг, варфарин 10 мг с
последующим снижением дозы до 3 месяцев).
 Реополиглюкин (20 мл/час до 5 суток).


Низкомолекулярные гепарины (до 3 месяцев).

Системный тромболизис (стрептокиназа 250000 Ед за 1-й час, затем
инфузия 100000 Ед/час
Непрямые антикоагулянты.
Варфарин
начальная доза - 10 мг (1-е и 2-е сут)
поддерживающая доза - 2 мг
Аценокумарол (синкумар)
начальная доза - 4-6 мг
поддерживающая доза - 1-4 мг
Фениндион (фенилин)
1-й день - 120 -200 мг в 3-4 приема
2-й день - 90-150 мг
с третьего дня - 30-60 мг/сут
Терапия непрямыми антикоагулянтами.
Рекомендации Британского общества по гематологии (1990).
Показания
МНО
Первичная и вторичная профилактика тромбоза
нижних конечностей
Начальная терапия венозного тромбоза, ТЭЛА
2,0 – 3,0
Острый инфаркт миокарда
Мерцание предсердий
Протезы клапанов сердца
2,0 – 3,0 (3,0 – 4,5 при
рецидиве)
3,0 – 4,5
2,0 – 3,0
3,0 – 4,5
Рекомендации NIHBL (USA) – поддержание МНО в пределах 2,0 – 3,0 во
всех случаях, за исключением искусственных клапанов сердца. В последнем
случае МНО до 2,5 – 3,5.
Лабораторный контроль.

Прямые антикоагулянты - АЧТВ, тромбиновое время; время
свертывания крови.

Непрямые антикоагулянты - международное нормализованное
отношение (МНО); протромбиновый индекс.

Антиагреганты - показатели индуцированной агрегации
тромбоцитов; время кровотечения.
Целью любой современной
программы организации помощи
больным острым инфарктом
миокарда является сокращение
времени от начала ангинозного
приступа до начала
любой процедуры реперфузии
миокарда!
Как обстоит дело с
тромболитической терапией
острого инфаркта миокарда
сегодня и что должен знать об
этом каждый практический
врач?
Многоцентровые плацебо-контролируемые
исследования по оценке раннего тромболизиса при
ОИМ показали:
1.
снижение смертности на 25-30% независимо
от применяемого препарата!
2.
доказали выраженный время-зависимый эффект:
наибольший, если тромболизис был начат в
течение первых 6 часов, хотя определенная польза
может быть получена и в сроки до 12 часов от
начала инфаркта.
КЛАСС I
состояния, для которых является очевидным, что проводить данные
процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к
хорошим результатам
Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или
более отведениях
Время от появления симптомом < 12 часов
Возраст < 75 лет
Блокада левой ножки пучка Гиса и данные
анамнеза, позволяющие предположить
наличие инфаркт миокарда
КЛАСС IIа
КЛАСС IIb
вес признаков очевидности
более благоприятен в
сторону пользы и
эффективности
Подъем
сегмента
польза и эффективность
являются менее
доказанными

Подъем сегмента ST,
время от появления
ST
Возраст
симптомов >12 < 24
> 75 лет
часов

Систолическое АД >180
мм рт.ст., и/или
диастолическое АД >
110 мм рт.ст.
КЛАСС III
состояния, для которых имеется очевидность и общее
мнение, что процедуры и лечение бесполезны, не
эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны
 исключительно
депрессия или
элевация сегмента ST
 время от появления симптомов >
24 часов
 отсутствие болевого
синдрома
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ





Активное внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аорты
Опухоль головного мозга
Геморрагический инсульт любой
давности
Инсульт или транзиторные
ишемические атаки в течение
последнего года
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ










Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110
Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе
Черепномозговая травма или другие внутримозговые
заболевания
Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая
операция (< 3 недели)
Пункция неприжимаемых сосудов
Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение
Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом
или аллергические реакции (можно использовать
тканевые активаторы плазминогена)
Геморрагический диатез или одновременный прием
антикоагулянтов (MHO > 2-3)
Беременность
Пептическая язва
Тромбоцитарный тромб
Повреждение эндотелия
Обнажение компонентов субэндотелиалного матрикса
Тиклопидин,
клопидогел
Ф. Виллебранда
Тканевой тромбопластин
Адгезия
Активация свертывающей системы
Аспирин
Активация
Дипиридомол
Реакция
высвобождения
TxA2
АДФ
Необратимая агрегация
Гепарин,
гирудин
Тромбин
Фибриноген-фибрин
Блокаторы IIb/IIIa
Тромбоз. Активация
тромбоцитов.
TxA2
Тромбин
АДФ
Адреналин
Тромбоцит
Коллагеновый
Тканевой фактор
Alexander JH, Harrington RA, 1997
Дефект эндотелия
Тромбоз. Агрегация.
Фибриноген
GP Ib
рецептор
GP IIb/IIIa
Рецептор
Дефект эндотелия
Alexander JH, Harrington RA, 1997
Тромбоцитарный агрегат (серый тромб,
гемостатическая пробка Рескома)
способен остановить кровотечение в
капиллярах и мелких венулах, однако его
прочность недостаточна, чтобы
остановить кровотечение при больших
повреждениях сосудистой стенки или
противостоять высокому давлению в
артериальной системе.
Свертывающая система крови.

Внутренний путь – активация свертывающей
системы происходит при контакте крови с
отрицательно заряженной поверхностью
(коллаген субэндотелиального матрикса).

Внешний путь свертывания – запуск процесса
свертывания тканевым тромбопластином,
высвобождающимся из поврежденных
эндотелиальных клеток.
Каскад свертывания
Внутренний путь
(контакт поверхностей)
Внешний путь
(тканевой фактор)
XIIa
VIIa
Фондапаринукс
XIa
Гепарин
IXa
Xa
АЧТВ
ПВ
Гирурудин
Тромбин (IIa)
Тромбин-фибриновый
сгусток
Основные белковые компоненты
системы свертывания
Название
Мол.
Масса
(кД)
Среднее
содержание в
плазме (мг/л)
Время
полужизни
Функция
Протромбин (II)
72
100
4-5 сут
Профермент
Ф. Стюарта (X)
56
10
3 сут
Профермент
Ф. Кристмаса (IX)
56
5
20 ч
Профермент
Проконвертин (VII)
50
0,5
5ч
Профермент
Антигемофильн.-А(VIII)
330
0,1
10 ч
Кофактор
Проакцелерин (V)
330
10
25 ч
Кофактор
Антигемофильн.-С(XI)
160
5
3 сут
Профермент
Ф. Хагемана (XII)
80
30
3 сут
Профермент
Фибриноген (I)
340
3000
3 сут
Структ. Белок
Фибринстабилизир.(XIII)
150-320
10
12 сут
Профермент
Ф. Виллебранда
225
10
Адгезия
Тканевой Ф. (III)
37
следы
Кофактор
Механизм свертывания
VII
Xa
протромбин
Тромбин
Фибриноген
Фибрин
Антитромботическая система
организма
Антитромбин
Тромбин
Гепарин
Фибриноген-фибрин
Плазминоген-Плазмин
Активаторы плазминогена
Тромболитики
Причины тромборезистентности
сосудистой стенки.






Отрицательный электрический заряд тромбоцитов и клеток
эндотелия вызывает их взаимное отталкивание.
Синтез клетками эндотелия простациклина (PgI2) и эндотелийзависимого фактора расслабления (NO) – мощных
антитромбоцитарных фаторов.
Локализация фермента, расщепляющего АДФ - АДФазы на
мембранах эндотелия (АДФ – сильный фактор агрегации
тромбоцитов).
Локализация на клетках эндотелия тромбомодуллина –
гликопротеида, связывающего тромбин и стимулирующего
расщепление фаторов свертывания крови.
Локализация на мебранах эндотелия натурального геприна и
гепариноидов.
Синтез клетками эндотелия тканевого и урокиназного
активаторов плазминогена.
Ацетилсалициловая кислота
1899 год – синтез АСК Goffman, начало
промышленного производства аспирина
концерном Bayer.
 1967 год – описание антиагрегантных свойств
АСК Weiss и Aledort
 70-80-е годы XX века – серия клинических
исследований, подтверждающих
эффективность апирина при
атеросклеротических поражениях сосудов

Аспирин
Арахидоновая кислота
Циклоксигеназа
PgG2 и PgH2 (циклические эндопероксиды)
Тромбоксансинтетаза
Тромбоксан А2
Агрегация тромбоцитов
Гепарин

1916 год – McLean открывает гепарин

1939 год – Brinkhous описывает наличие
кофактора гепарина

1968 год – Abildgaard выделяет кофактор
гепарина – антитромбин III

1978 и 79 гг. – Rosenberg и Lindahl дают
описание взаимодействия гепарина и АТ III.
Механизм действия
гепарина

Катализ антитромбина (AT III)

Активированный антитромбин
ингибирует тромбин (IIa) и фактор Xa.
Взаимодействие ко-факторов гепарина с тромбином
F
Тромбин
S
H
AT
C
Антитромбин (AT) и
Ко-фактор гепарина II
(HC II).
AT – эффективный
антитромбин
HC II – очень слабый
антитромбин
F
Тромбин
S
H
C
HC II
Инактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом.
Гепарин
F
Тромбин
S
H
C
AT
Нейтрализация тромбина антитромбином осуществляется
медленно (в течение нескольких минут). Гепарин значительно
усоряет (катализирует) этот процесс.
Гирудин

V век до н.э. – описание лечебных
свойств пиявок при «застое крови»

80-90-е годы – появление синтетических
аналогов гирудина (бивалирудин,
гируген).
Прямые ингибиторы
тромбина.
Гирудин и его синтетичекие аналоги оказывают прямое ингибирующее
действие на тромбин (эффект не зависит от АТ III).
Сайт связи с фибрином
Тромбин
Каталити
ческий
сайт
Тромбин
Гирудин
Rihal, Flather, Hirsh, Yusuf, 1995
Тромбин
ATIII/
Гепарин
Ингибиторы GP IIb/IIIa
рецепторов

1983 год – описание Coller роли гликопротеидных
рецепторов тромбоцитов

90-е годы – исследования, а затем активное внедрение
абциксимаба, тирофибана и эпифибатида

Неудовлетворительные результаты практически всех
исследований с пероральными GP-блокторами
олигопептидной природы.
Ингибиторы
GP IIb/IIIa рецепторов
GP IIb/IIIa
рецептор
Фибриноген
GP IIb/IIIa
блокаторы
Непрямые антикоагулянты





1924 год – эпидемия геморрагического диатеза среди
коров в САСШ – установление связи между клевером,
пораженным плесенью и кровотечениями.
1929 год – эпидемия геморрагического диатеза среди
кур – описание роли витамина К.
1939 год – выделение дикумарола, вызывающего
«болезнь сладкого клевера».
1941 год – начало клиничекого применения непрямых
антикоагулянтов.
90-е годы – возобновление интереса к терапии
варфарином – расширение показаний.
Непрямые антикоагулянты

Подавление активности Кэпоксиредуктазы, снижение запасов
витамина К.

Уменьшение синтеза витамин-Кзависимых фаторов свертывания (II, VII,
IX, X)
Терапия кровотечений, вызванных приемом
антикоагулянтов и антиагрегантов.

Применение непрямых антикоагулянтов - плазма, вит.
К1 (конакион) - 10 - 50 мг в/в, вит. К3 (викасол) 10 - 30
мг в/м.

Применение гепарина - протамин-сульфат из
приблизительного расчета 1 мг на 100 Ед гепарина (50
- 150 мг в/в медленно струйно или капельно).

Применение антиагрегантов - при наличии сильного
кровотечения показана трансфузия тромбомассы.
ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Абсолютные показания к экстренному коронарному
шунтированию
4.
5.
Пациентам моложе 75 лет перенесшим
кардиогенный шок в течение 36 часов после
острого инфаркта миокарда с многососудистым
поражением или поражением ствола ЛКА, с
анатомией поражения подходящей для КШ,
которое может быть выполнено в течение
последующих 18 часов
Пациентам с желудочковыми аритмиями
угрожающими жизни при наличии поражения
ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением
Относительные показания к экстренному
коронарному шунтированию
1.
2.
Экстренное КШ может быть показано пациентам в
ранние сроки после инфаркта (до 12 часов),
которым не показана первичная ангиопластика
или тромболитическая терапия, особенно при
наличии поражения ствола ЛКА или 3-х
сосудистого поражения
Пациентам старше 75 лет, с хорошим
предшествующим функциональным статусом,
перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов
после инфаркта с многососудистым поражением
или поражением ствола ЛКА, с анатомией
поражения подходящей для КШ которое может
быть выполнено в течение последующих 18 часов
Абсолютные противопоказания к
экстренному коронарному
шунтированию


Не должно выполняться гемодинамически
стабильным пациентам с продолжающимся
болевым синдромом при наличии
небольшой зоны риска повреждения
миокарда
Не должно выполняться у пациента с
удачной эпикардиальной реперфузией и
неудачной реперфузией
микроциркуляторного русла
З
А П О М Н И Т Е!
Элевация сегмента ST, равная или более 1
мм в последовательных отведениях,
является очевидным признаком
тромботической окклюзии коронарной
артерии и делает больных кандидатами для
немедленной реперфузионной терапии
либо тромболитиками, либо применением
ангиопластики, либо коронарного
шунтирования.
Спасибо за
внимание!