Выступление — Кошель

Вопросы эффективного управления
медицинской деятельностью при
переходе на оплату медицинской
помощи по клинико-статистическим
группам
Ставрополь
главный врач ГБУЗ СК «СККБ»
Кошель Владимир Иванович
2013
Постановление Правительства РФ
от 22.10.2012 N 1074 «О программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год
и плановый период 2014-2015 гг.»
Рекомендации Минздрава России и ФФОМС «Способы оплаты медицинской
помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в
том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)
2014
Постановление Правительства РФ от 18.10.2013, N 932
«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи на 2014 год и плановый период 2015-2016 гг.»
Письмо Минздрава России 8.11.2013 № 11/9/10/2-8309
«О формировании и экономическом обосновании территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2014г»
Рекомендации Минздрава России и ФФОМС по способам оплаты
специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных
стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических (КСГ) и
клинико-профильных (КПГ) за счет средств ОМС»
Письмо ФФОМС от 13.12.2013, № 8404/21 -4/и «Инструкция по группировке
случаев оказания помощи в КСГ» (в редакции от 24.12.2013)
В 2014 году для возмещения затрат медицинских организаций,
связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в
Ставропольском крае, будут применяться следующие способы оплаты:
амбулаторная помощь - по дифференцированному подушевому
нормативу финансирования на прикрепленных лиц, с учетом показателей
деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов
на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях в
сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи –
(медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай);
в стационарных условиях, - за законченный случай лечения
заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую
группу заболеваний (КСГ);
в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения
заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую
группу заболеваний (КСГ);
при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне
медицинской организации - по подушевому нормативу финансирования в
сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
Клинико-статистическая группа заболеваний
(КСГ)
Группа заболеваний, относящихся к одному профилю
стационарной медицинской помощи и сходных по
используемым методам диагностики и лечения пациентов средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и
набор используемых ресурсов);
Для чего используются КСГ?
• В качестве метода оплаты стационарной помощи
• Для классификации случаев лечения в стационаре в
клинически однородные группы со сходными
характеристиками потребления ресурсов
• В качестве инструмента для оценки работы больниц и
сравнительного анализа, а также для объективного
сравнения «объемов» и стоимости медицинской помощи
• Для планирования и составления бюджетов больниц
5
Создание условий для перехода к новым способам оплаты
• ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
• Формирование паспорта медицинской организации;
• Прикрепление застрахованных для оказания первичной медикосанитарной помощи;
• Структура и формат передачи данных об оказанной медицинской
помощи
• Учет выполненных оперативных вмешательств
Клинико-профильные группы
Код
профиля
Наименование профиля
Коэф.
Код
профиля
Наименование профиля
Коэф.
1
Акушерское дело
0,700
19
Онкология
2
Акушерство и гинекология
0,847
20
Оториноларингология 0,888
3
Аллергология и иммунология
1,450
21
Офтальмология
0,682
4
Гастроэнтерология
0,874
22
Педиатрия
1,300
5
Гематология
1,036
23
Пульмонология
1,012
6
Дерматология
0,984
24
Ревматология
1,459
7
Детская кардиология
1,480
25
Сердечно-сосудистая хирургия
1,262
8
Детская онкология
2,100
26
Стоматология детская
1,260
9
Детская урология-андрология
1,030
27
Терапия
1,134
10
Детская хирургия
1,320
28
Торакальная хирургия
1,619
11
Детская эндокринология
1,680
29
Травматология и ортопедия
1,187
12
Инфекционные болезни
0,722
30
Урология
1,087
13
Кардиология
0,960
31
Хирургия
0,970
14
Колопроктология
1,338
32
Хирургия (абдоминальная)
1,176
15
Неврология
1,304
33
Хирургия (комбустиология)
1,320
16
Нейрохирургия
1,250
34
Челюстно-лицевая хирургия
1,046
17
Неонатология
1,929
35
Эндокринология
1,128
18
Нефрология
2,030
36
Прочее
1,000
1,528
• Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности
следующих основных параметров, определяющих относительную
затратоемкость лечения пациентов:
• - наличие или отсутствие хирургических операций;
• - диагноз по МКБ-10;
• - возрастная категория пациента;
• - вес при рождении (для новорожденных);
• - сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;
• - код применяемой медицинской технологии.
• КСГ подразделяются на три подгруппы: хирургические (включающие
операции), терапевтические и комбинированные.
• «Терапевтические» группы распределяются в соответствии с МКБ-10,
«хирургические» в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной
приказом Министерства здравоохранения и социального развития
России от 27.12.2011 № 1664н
Структура расходов на примере отдельных КСГ в
оториноларингологическом отделении
Доля в структуре расходов
Наименование КСГ
Заработная
плата
Медикаменты и
расходные
материалы
Питание
Мягкий
инвентарь и
прочие
расходы
Респираторные инфекции верхних
дыхательных путей - терапевтический
68 %
11 %
4%
17 %
Средний отит, мастоидит, нарушения
вестибулярной функции
66%
14%
4%
16 %
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень затрат 1)
70 %
8%
4%
18 %

Каждая группа заболеваний в клинико-статистических группах имеет свою структуру
расходов
Структура расходов на примере отдельных КСГ в
оториноларингологическом отделении
Доля в структуре расходов
Наименование КСГ
Заработная
плата
Медикаменты и
расходные
материалы
Питание
Мягкий
инвентарь и
прочие
расходы
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень затрат 2) - хирургический
68 %
11 %
4%
17 %
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень затрат 3) - хирургический
66%
14%
4%
16 %
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень затрат 3) ВМП
34,5 %
55,1 %
3,2 %
7,2 %

Каждая группа заболеваний в клинико-статистических группах имеет свою структуру
расходов
Структура расходов на примере отдельных КСГ в
оториноларингологическом отделении
Доля в структуре расходов
Наименование КСГ
Заработная
плата
Медикаменты и
расходные
материалы
Питание
Мягкий
инвентарь и
прочие раходы
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень затрат 4) ВМП
44,6 %
41,9 %
3,5 %
10 %
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень затрат 4) - комбинированный
65%
15%
4%
16 %
Операции на органе слуха, придаточных
пазухах носа и верхних дыхательных путях
(уровень затрат 5) - комбинированный
76 %
15 %
2%
7%

Каждая группа заболеваний в клинико-статистических группах имеет свою структуру
расходов
Основные достоинства внедрения системы КСГ
• КСГ дают возможность получить более прозрачную
картину о фактически представленных услугах
стационара (за счет классификации пролеченных
случаев, измерения результатов деятельности
стационаров и т.д.)
• система оплаты медицинской помощи, основанная на
КСГ, формирует мотивацию для эффективного
использования ресурсов внутри стационаров
Выявленные недостатки внедрения системы КСГ
• «снятие сливок» («creaming») — предпочтение в приеме тех пациентов,
ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;
• «экономия» («skimping») — снижение качества медицинских услуг для
пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
• «отбрасывание» («dumping») — отказ в приеме пациентов, ожидаемые
затраты на лечение которых выше цены по КСГ ;
• «использование лазеек» (DRG-creep) — манипулирование диагнозами
пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим большую
стоимость.
Переход на преимущественно
одноканальное финансирование
Распределение фонда оплаты
труда должно быть увязано с
системой плановых заданий в
условиях одноканального
финансирования, основанной на
стандартах медицинской помощи
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ
Направление
Основная деятельность
Показатели эффективности
1) Выполнение государственного (муниципального) задания;
2) количественные характеристики деятельности (число получателей
услуг, проведенных мероприятий и т.п.);
3)
удовлетворенность
граждан
доступностью
и
качеством
предоставления услуг;
4) обеспечение информационной открытости учреждения, наличие у
него сайта
Финансово-экономическая 1) Отсутствие нарушений по результатам соответствующих проверок;
деятельность
2) целевое и эффективное использование бюджетных и внебюджетных
средств;
3) объем средств от оказания платных услуг и иной приносящей доход
деятельности
Кадровая работа
1) Укомплектованность учреждения работниками, непосредственно
оказывающими услуги;
2) доведение средней заработной платы соответствующих категорий
работников до средней зарплаты по региону;
3) соблюдение сроков повышения квалификации работников
учреждения, непосредственно оказывающих услуги
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323 ФЗ
(ред. от 28.12.2013) "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации"
Статья 87. Контроль качества и безопасности медицинской
деятельности
Формы осуществления контроля качества и безопасности медицинской
деятельности
Государственный
контроль
Ведомственный
контроль
Внутренний
контроль
Росздравнадзор и его
территориальные
управления
Министерство
здравоохранения
Ставропольского
края
Учреждения
здравоохранения
Внутренний контроль осуществляется на трех уровнях:
1
2
3
Заведующий
структурным
подразделением
больницы
Заместители
главного
врача
Врачебная
комиссия
больницы
Осуществляет путем оценки
конкретных
случаев
оказания
медицинской помощи.
Результаты контроля качества
фиксируют в Карте внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности.
Выявленные
недостатки в
оказании медицинской помощи
анализируются и докладываются с
предложениями в виде служебных
записок ежемесячно заместителю
руководителя учреждения.
учет результатов в форме
отчетов ежемесячно
Осуществляет Внутренний контроль
в разрезе структурных
подразделений и учреждения
в
целом путем проведения контроля
качества:
случаев оказания медицинской
помощи первого уровня,
оценки конкретных случаев
оказания медицинской помощи
(осмотр пациента, оценка тактики
его ведения, др.)
с заполнением Карты, с
оформлением результатов в Журнале
внутреннего контроля качества и
безопасности медицинской
деятельности.
учет результатов в форме
отчетов ежеквартально
Соблюдение структурным
подразделением учреждением
в целом порядков
оказания
медицинской помощи;
соблюдение стандартов
медицинской помощи;
соблюдение безопасных
условий труда, требований по
безопасному применению и
эксплуатации медицинских
изделий и их утилизации
(уничтожению);
соблюдение медицинскими
работниками, работниками
фармацевтами ограничений,
применяемых к ним при
осуществлении
профессиональной деятельности.
Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации
Основные определения:
•Качество медицинской помощи– совокупность характеристик, отражающих
своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора
методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании
медицинской помощи,
степень достижения запланированного результата
• Медицинская деятельность – профессиональная деятельность по
оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз,
медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная
деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или)
тканей, обращением донорской крови и (или) её компонентов в медицинских
целях.
Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленный на
поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя
предоставление медицинских услуг
Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации
ВЫВОДЫ:
• Медицинская помощь и медицинская деятельность – это
не одно и то же
• Медицинская деятельность – более широкое понятие,
чем медицинская помощь, которое в том числе включает
в себя как составную часть и саму медицинскую помощь
соблюдение выполнения этапов, условий и сроков оказания медицинской
помощи по соответствующему виду, профилю заболеваний или состояний,
а также порядков маршрутизации, регламентированных приказами Министерства
соблюдение
структурным
подразделением и
учреждением в
целом порядков
оказания
медицинской
помощи
соответствие организации деятельности структурного подразделения,
врача требованиям положений, регламентированных порядками
оказания медицинской помощи
соблюдение требований стандартов оснащения
структурных подразделений
соответствие штатного расписания
рекомендуемым штатным нормативам
соблюдение выполнения медицинских услуг в зависимости от усредненных
показателей частоты и кратности их применения, обоснованность назначения
медицинских услуг, имеющих усредненную частоту менее 1,0, полнота
выполнения услуг с усредненной частотой 1,0
соблюдение
стандартов
медицинской
помощи
обоснованность и полнота назначения лекарственных препаратов,
компонентов крови
обоснованность и полнота назначения имплантируемых в организм
человека медицинских изделий
обоснованность и полнота назначения видов лечебного питания,
включая специализированные продукты лечебного питания
иные положения, исходя из особенностей заболевания (состояния)
соответствие норматива численности службы охраны труда требованиям
трудового законодательства Российской Федерации
уровень подготовки специалистов по охране труда и повышение
их квалификации; организация обучения работников безопасным
соблюдение
безопасных
условий труда,
требований по
безопасному
применению и
эксплуатации
медицинских
изделий и их
утилизации
(уничтожению)
методам и приемам труда
предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или)
опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам
аттестации рабочих мест по условиям труда
обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком
или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием
соблюдение требований безопасности медицинских изделий,
предусмотренных нормативной документацией производителя
соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий,
предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя
соблюдение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий
Благодарю за внимание!