СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ
Ангиопластика и
стентирование почечных
артерий
З. А. Кавтеладзе
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Стенотическое поражение почечных артерий –
частая причина развития
резистентной артериальной гипертензии и нарушения функции почек.
50% выявляются при вскрытии
с нормальным АД
2-3 % артериальной гипертонии
15% гемодиализ
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Морфология поражений почечной артерии
при вазоренальной гипертензии ?
-атеросклеротический стеноз почечной артерии
-фибро-мышечная дисплазия
-артериит
20-30%
10-15%
-артериальная аневризма
-артериовенозный шунт
-нейрофиброматоз
-тромбоз или эмболия почечной артерии
А.В.Покровский, Клиническая Ангиология, том 1, 2004 г.
8-16%
60-70%
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Атеросклеротические стенозы почечных
артерий
• У пациентов с гипертензией и стенокардией 10 - 20%
• У пациентов со злокачественной гипертензией
- 20 – 30%
• У пациентов с гипертензией и периферическим
атеросклерозом – 44%
Cohen MG, et al. int Am Heart J. 2005;150:1204-1211.
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Атеросклеротические стенозы почечных
артерий
. Приобретенное заболевание
• У мужчин среднего и пожилого возраста
• Атеросклеротическая бляшка обычно
локализуется в устье и в 1 сегменте артерии,
часто кальцинированная
• У пациентов с мультифокальным
атеросклерозом
• У пациентов с сахарным диабетом
Cohen MG, et al. int Am Heart J. 2005;150:1204-1211.
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Фибромышечная дисплазия
Медиальная
10-20%
Перимедиальная
1-2%
Интимальная
1-2%
Врожденное заболевание
Молодой возраст, преимущественно у
женщин
Не устьевое поражение, средняя
треть почечной артерии, не окклюзирующие
В 60% -билатеральный
Лучший результат ангиопластики
Terry Brady,University of Illinois Сollege of Medicine at Peoria, 1998г.
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Фибромышечная дисплазия
Классификация
%
Медиальная дисплазия
Медиальная фиброплазия
75-80
Перимедиальная
фиброплазия
Медиальная гиперплазия
Интимальная
фиброплазия
Адвентициальная
фиброплазия
Патология
Ангиографический
результат
Чередование истончений медии и
утолщений фибромышечных областей,
содержащих коллаген.
Интима может отсутствовать в некоторых
областях
«Вереница бусинок» с
большим D, чем D артерии
10-15
Смещение коллагена с внешней
стороны медии
D «бусинок» меньше, чем
D артерии
1-2
Гладкая гиперплазия без фиброза
Концентрический
гладкий стеноз
Периферическое или эксцентрическое
смещение коллагена в интиме
Фрагментация внутренней эластической
мембраны
Концентрическое
пролонгированное гладкое
сужение
Замещение адвентиции плотным
коллагеном
Резко ограниченная
стенозированная часть
<10
<1
Adapted with permission from: Begelman, SM, Olin, JW. Fibromuscular dysplasia.
Curr Opin Rheumatol 2000; 12:41. Copyright © 2000 Lippincott Williams and
Wilkins.
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Артериит
Возраст < 40 лет
Лабораторные и клинические показатели
воспаления
Артериальная гипертония
Устьевой стеноз
Успешная ангиопластика ( повторная ?!)
Terry Brady,University of Illinois Сollege of Medicine at Peoria, 1998г.
Неинвазивная диагностика:
УЗДГ, ЯМРТ, КТА
Каптоприловая проба
Рениновая проба
Сцинтиграфия
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Методы лечения больных с
реноваскулярной гипертензией:
• Медикаментозная гипотензивная терапия
• Чрескожная транслюминальная ангиопластика
• Хирургическая реконструкция почечной артерии или
нефрэктомия
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Алгоритм диагностики и методы лечения
реноваскулярной гипертензии
Клинические и лабораторные исследования
ультразвуковое сканирование почечных артерий
Магнитно-резонансная
томография, МС компьютерная томография
Нормальные почечные
артерии
Ангиография почечных
артерий
Атеросклероз
почечных
артерий
Медикаментозное
лечение
Хирургическое
лечение
ФМД почечных
артерий
Ангиопластика
со стентированием
артериит
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Реноваскулярная гипертензия
Ангиография почечной артерии
Реваскуляризация - ангиопластика почечных артерий
10-16%
Стойкое снижение
артериального давления
40-50%
Снижение дозы
гипотензивных препаратов
1. Улучшение перфузии почки
2. Снижение дозы гипотензивных препаратов
Rutherford Vascular Surgery 6-th/e 2005
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Показания к стентированию почечных
артерий
•
•
•
•
•
Резидуальный стеноз > 30%
Выраженная диссекция/Острая окклюзия
Градиент давления более 20 мм
Рестеноз
Устьевая локализация
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
1993-2009гг. в Центре Эндохирургии и Литотрипсии
235 больных
Уровень креатинина
В пределах нормы (<100мкмоль\л) - 100
Повышенный (100-200мкмоль\л)
ХПН (>200 мкмоль\л)
-
23
-
112
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
235 пациентов
 C артериальной гипертензией (АГ)
Сист. АД 196,4+34,5 мм. рт .ст.
Диаст. АД 110,2+14,5 мм. рт.ст.
 Возраст 18 – 72
 Мужчины – 167, женщины – 68
 Длительность АГ 5 - 25 лет
Ангиопластика и стентирование почечных артерий

Профилактика КИН

Отмена метформина у пациентов с СД за 48
часов до исследования и в течение 48 часов
после

Гидратация

N-ацетилцистеин

Стимуляция диуреза (фуросемидом,
маннитолом, допамином)

Гемофильтрация и гемодиализ
Центр эндохирургии и литотрипсии
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
235 пациентов
 Стенозы
50-70%
 Стенозы
более 70%
- 71
- 164
 Одностороннее поражение - 201
 Двустороннее поражение
- 34
 Единственная почка
- 7
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
235 пациентов
 Стенозы устья
164
 Стенозы проксимальной порции
 Атеросклероз
71
226
 Фибромышечная дисплазия
 Артериит
5
4
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
235 пациентов

Стентирование

Трансфеморальный доступ


229 пациента
190

коронарная техника

однопроводниковая /OTW /

двухпроводниковая

С применением ушивающих/закрывающих устройств
«PERCLOSE»,«VasoSeal», «STARCLOSE»
158
12
/с контрольной ангиографией/ 45
Трансрадиальный доступ
45
Сочетанные вмешательства:

ЧТКА

ЧБА и ЭП подвздошных артерий
16

ЧБА и ЭП каротидных артерий
4

31
16
ЧТК+ЧБА и ЭП каротидных артерий+ ЧБА и ЭП подвздошных
артерий 25
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Осложнения баллонной ангиопластики
235 пациентов
 Гематома
-
8
7 - компрессия, 1 – ушивание
Перфорация почки – нефрэктомия - 1
 Тромбоз почечной артерии
- 0
 Летальных исходов
- 0
 Гемодиализ
-2
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Отдаленный результат
134 больных до 12 месяцев
 Нормализация АД (АД<140/90)
23 (17%)
 Значительное снижение доз препаратов 84 (63%)
(АД 140-160/80-90 мм рт ст)
 Артериальная гипертония
(АД>160/90 мм рт ст)
36 (27%)
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Отдаленный результат
134 больных
до 12 месяцев
16 пациентов
клинически значимый рестеноз >50%
11 пациента после ЧБА и ЭП
повторная ЧБА и ЭП
4 пациентов после ЧБА
ЧБА и ЭП
Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациентка Л., 82 лет
Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациентка Л., 82 лет
Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациентка Л., 86 лет, через 4 года
Рестеноз правой почечной артерии
Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациентка Ч., 56 лет - Баллонная ангиопластика
Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациентка Ч., 56 лет, рестеноз через 7 месяцев
Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациентка Ч., 56 лет, стентирование рестеноза
после баллонной дилатации
МСКТ
МСКТ ангиография
ангиография
через 7 лет
отдаленный результат-7лет
Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациент С., 30 лет
Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациент С., 30 лет
Баллонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациентка Б, 21 год
Балонная ангиопластика со стентированием почечной артерии
Пациентка Б, 21 год
Больной Г. 73 г. Сост. после эндопротезирования аневризмы брюшной аорты
18 мес. Наблюдения.
Устьевой стеноз правой почечной артерии
“Этапы операции
Этапы операции
Стентирование и контрольная ангиография
За 30 летную историю почечной ангиопластики:
1.Постоянное совершенствование техники операции
2.Инструментов: проводниковые катетеры, проводники,
баллонные катетеры, стенты,
длинные доставляющие системы 5-6 F
3. Использование радиального и феморального доступа
с ушивающим устройством.
4.Использование противо эмболических фильтров
5. Использование FFR технологии для объективизации
степени сужения почечной артерии
Стентирование почечной артерии
против
реконструктивной хирургии
Имеют сопоставимые постоперационные ,
ближайшие и отдаленные результаты
Galaria R.B. at all. 2006
И каждый….. понимает преимущество
стентирования
из-за малотравматичности …
И несмотря на развитие метода
результаты
принципиально
не менялись в сторону резкого
улучшения ?!
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Результаты чрескожной ангиопластики почечной артерии у
больных с атеросклеротическим стенозом почечной артерии.
(С 1991 г. по 2001 г. было проведено 27 исследований)
Гипертензия
Функция почек
(%)
N
Технич.
успех
(%)
1808
98
Кол-во
пациентов с
ренальной
дисфункцией
778
улучшение
Без
изменения
(%)
ухудшение
измене
ние
улучшение
Без
Рестеноз
эффекта
(%)
Большие
осложнения
(%)
20
59
Rutherford Vascular Surgery 6-th/e 2005
21
10
51
39
19
9
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Предпринята попытка объективизации прогноза операции.
Вроде технический безупречно выполненная операция,
а результат трудно прогнозируем !!!
Использование ультрасонографии Doppler, чтобы предсказать результаты ангиопластики почечной артерии.
Индекс резистентности (ИР)=(конечная диастолическая V/макс.систолическую V)х100
N
5950
стеноз >50
Технич.
Успех 131
чел. (95%)
Артериальная гипертония
Функция почек
(уровень
креатинина)
ДИАЛИЗ
смерть
ИР >80
На 10 мм 34 чел
(97%)
28 чел
(80%)
16 чел (46%)
10 чел.(29%)
ИР <80
На 10 мм 96 чел
(73%)
Не измен. 6 чел. (6%)
3 чел.
(3%)
3 чел (3%)
3 чел. (3%)
AD - Department of Nephrology, Medizinische Hochschule Hannover,
N Engl J Med 2001 Feb 8;344(6):410-7
Главный вопрос исследования
ASTRAL (2000-2007):
Что является результатом
почечной реваскуляризациии?
Почечная функция
Вторичные конечные точки:
Выживаемость;
Кардиоваскулярные события
Артериальное давление
Функция сердцаа
Самое большое
рандомизированное
исследование
ASTRAL исследование
Почти все данные сопоставимы…..
Но осложнения связанные
с операциями?!
Нет доказательства по почечной функции
преимущества ангиопластики почечной
артерии против медицинской терапии
Нет доказательства по вторичным точкам :
АД, почечные события, большие сердечнососудистые события, смертность
преимущества ангиопластики почечной
артерии против медицинской терапии
Нет доказательства по любым субгруппам
Не всегда индекс резистентности
может
определить результаты операции!!!
Ну что закончилась эра почечной ангиопластики ?
Конечно, каждое исследование вызывает много
вопросов,
По разному можно анализировать разные
подгруппы и т.д.
Все надежды на исследование
CORAL
Ангиопластика и стентирование почечных артерий
Заключение
Ангиопластика и стентирование являются методом
выбора в лечении стенотического поражения
почечных артерий с последующим интенсивным
наблюдением и при необходимости с повторным
вмешательством
З.А. Кавтеладзе,2006 год
Можно ли с повторить
вышесказанное
так же уверенно сегодня,
я не знаю…