Хронические нарушения мозгового кровообращения. Хроническая ишемия мозга - медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения многоочагового или диффузного характера, возникающее вследствие постепенного накопления ишемических и вторичных дегенеративных изменений в головном мозге, обусловленных повторяющимися ишемическими эпизодами. Актуальность проблемы цереброваскулярных заболеваний в Украине Смертность от всей цереброваскулярной патологии в 2008 г. в Украине составила 220 чел. на 100 тыс. населения, смертность от мозгового инсульта – 96 на 100 тыс. ( в развитых странах- 37-47 на 100 тыс.) Подсчитано, что каждые 3 мин в Украине происходит 1 инсульт. Ежегодно в мире происходит 7 млн. инсультов, от которых умирает 4,5 млн. человек. С каждым годом заболеваемость увеличивается на ~10%. Актуальность проблемы хронических ишемических заболеваний головного мозга • Распространенность хронической ишемии головного мозга (Гипертоническая энцефалопатия, сосудистая деменция) составляет около 70 на 1000 человек. • Сосудистые формы составляют около 20% всех случаев деменции, нейродегенеративно-сосудистые варианты – 12%, остальные случаи представлены болезнью Альцгеймера. • В 2000 году в мире насчитывалось 20 млн. больных с деменциями, а по расчетам ВОЗ в 2005г. их количество составит 35 млн. • Можно говорить об эпидемии СД в ХХI веке. • Продолжительность жизни при сосудистых деменциях ниже чем при болезни Альцгеймера: 2/3 больных СД умирают в течение 3-х лет после установления диагноза. ЦВЗ занимают 3 место в структуре общей смертности в мире! В Украине знают о существовании заболевания у них 67,8% сельских и 80,8% городских жителей регулярно получают антигипертензивную терапию 38, 3% сельских и 48.4% городских жителей адекватно контролируют уровень АД лишь 8,1% и 18,7% больных этих категорий. Факторы риска ИМ Артериальная гипертензия Атеросклероз(церебральный, общий) Пожилой и старческий возраст Сахарный диабет Факторы риска ГЭ Неконтролируемая АГ, изолированная систолическая АГ Гипертонические кризы Высокая ночная гипертензия Чрезмерное снижение АД (ятрогенное) Коварство АГ заключается в том, что, протекая длительное время бессимптомно или малосимптомно с эпизодической церебральной симптоматикой, рано или поздно она оказывает повреждающее действие на сосудистую систему и вещество головного мозга и исподволь формируется клиническая картина ГЭ Множественные лакунарные инфаркты Патогенез развития ДЭ и СД Недостаточность мозгового кровообращения ведет к метаболическим и деструктивным изменениям ткани мозга с формированием соответствующей клинической картины Перенесенные инсульты ведут к феномену корково-подкоркового “разобщения” Клинические проявления гипертонической энцефалопатии Выделяют 3 стадии ГЭ: 1. Первой стадии свойственна субъективная симптоматика: быстрая утомляемость, снижение работоспособности, памяти и внимания, небольшой "неврологический дефицит" анизорефлексия, положительные рефлексы орального автоматизма, некоторая замедленность движений, снижение памяти. Вторая стадия: формируются неврологические синдромы: -вестибуломозжечковый (головокружение, пошатывание и неустойчивость при ходьбе), - псевдобульбарный (нечеткость речи, "насильственный" смех и плач, поперхивание при глотании), -экстрапирамидный (дрожание головы, пальцев рук, гипомимия, мышечная ригидности, замедленность движений), -сосудистая деменция (нарушение памяти, интеллекта, эмоциональной сферы). В третьей стадии возникают грубые парезы и параличи, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов, психическая деградация. Сосудистая деменция Сосудистая деменция Выраженное нарушение когнитивных функций вследствие цереброваскулярных нарушений ( нарушение памяти, способности к обобщениям, абстрагированию, нарушение праксиса, гнозиса, речи). Приводит к утрате профессиональных навыков и способности к самообслуживанию. Диагностика хронической ишемии мозга. Анамнестические, неврологические, нейропсихологические данные; Кардиологическое исследование; Нейровизуализационные методы; УЗДГ, дупплексное УЗсканирование; Определение гемореологических и гемокоагуляционных характеристик крови. Лечение гипертонической энцефалопатии Лечение основного сосудистого заболевания (АГ) Устранение факторов риска Нормализация мозгового кровотока Нейропротективная терапия В настоящее время доказана связь между степенью повышения АД в среднем возрасте и тяжестью когнитивных нарушений в пожилом возрасте, и поэтому современная эффективная антигипертензивная , антиагрегантная в сочетании с ранним назначением нейропротекторов может предотвратить беспомощную старость. Принципы лечения хронической ишемии мозга. 1. При неосложненной АГ с профилактической целью р-но достижение целевых уровней АД <140/90 мм рт ст (что снижает риск ЦВК на 1/3): - немедикаментозные средства профилактики; - примерно одинаковую эффективность демонстрируют все 5 базисных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов ангиотензина ll (предпочтение комбинированная терапия, даже на ранних этапах!) Принципы лечения хронической ишемии мозга. - предотвращение эпизодов артериальной гипотензии (спонтанных и ятрогенных); - при клиническом и нейровизуализационном прогрессировании симптоматики-важная задача-стабилизация АД на несколько повышенном уровне, для оптимизации перфузии мозга в условиях нарушенной ауторегуляции (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина ll, диуретики); Принципы лечения хронической ишемии мозга. 2. Коррекция гиперлипидемии: - диета; - статины (аторвастатин 10-20 мг/сут, вабадин 10 мг/сут, липитин); - препараты никотиновой кислоты (ниацин 3,0/сут, эндурацин 1,5/сут); -энтеросорбенты («секвестранты» жирных кислот); Принципы лечения хронической ишемии мозга. 3. Профилактика повторных ишемических эпизодов: - антиагреганты (аспирин 100-200 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут, тиклопидин 250 мг 2 раза в день, кардиомагнил 75 мг/сут); 4. Грубый стеноз магистральных сосудов, хроническая форма фибрилляции предсердий, антифосфолипидный синдром- показания к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин 2,5-5 мг/сут). Принципы лечения хронической ишемии мозга. 5. Улучшение микроциркуляции: - трентал, латрен, пентоксифиллин; - атромид (250-500 мг/сут), сулодексид (1капсула 1-2 раза в сут) Отказ от курения способствует улучшению микроциркуляции! 6. Улучшение когнитивных функций: Актовегин, Цераксон, энцефабол, пирацетам, фенотропил. Принципы лечения хронической ишемии мозга. 7. Вазоактивные препараты: - винпоцетин (20 мг в/в кап. 10-14 дней, затем 5-10 мг 3 раза в сут 1-2 мес.); -вазобрал (1-2 таб., или 2-4 мл 2 раза в сут.); - ницерголин (30 мг/сут., 2-4 мг в/м в сутки 10-14 дней, 4-8 мг в/в) Лечение гипертонической энцефалопатии АДЕКВАТНЫЙ КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ! Лечение основного сосудистого заболевания (АГ, атеросклероза) Нормализация мозгового кровотока Стимуляция нейронального метаболизма Антиоксиданты Антигипоксанты Ноотропы Вазоактивные препараты АКТОВЕГИН Актовегин обладает органопротективным действием в отношении клеток мозга Возможно использование на этапе «Brain-at-risk» т. е. на ранних этапах Безопасность применения Решение других клинических проблем ( сахарный диабет, полинейропатии и др.) Инсулиноподобное, антигипоксическое, антиоксидантное действие Оптимальная комбинация Схема нейропротекторной терапии при Гипертонической энцефалопатии Актовегин: 5 – 10 мл (200 – 400мг) в/в 10 дней, затем по 4 мл в/м 5 -10 дней и далее по 1 драже (200 мг) 2 – 3 раза в день в течение месяца. Цераксон: по 2 мл внутрь 3 раза в день или по 1 табл. ( 500 мг ) х 2 р. в день. до 45 дней. Повторный курс лечения – через 6 месяцев. ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЦЕРАКСОН 1000 мг в/в капельно, АКТОВЕГИН 400 мг в/в ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЦЕРАКСОН 1000мг 2 раза в день в/в капельно 10 дней; затем по 500 мг 2 раза в день в/в капельно или в/м - 10 дней; затем прием внутрь по 2 мл 3 раза в день в течение 4 недель, или по 1 табл. х 2 р. в день. АКТОВЕГИН 400 мг (10 мл) в/в капельно; затем по 1 драже ( 200 мг) 2 – 3 раза в день в течение месяца. Улучшение клеточного метаболизма, цитопротекция •Механизм действия препаратов улучшающих окисление жирных кислот и активацию двигательной активности митохондрий до конца не изучен в контексте ликвидации гипоксии (например милдронат, метамакс). Если в клетку не поступает достаточного кол-ва глюкозы и не вырабатывается достаточное кол-во АТФ и АМФ, транспортные системы работают фактически в «холостую». В таких случаях терапия Актовегином является универсальной и позволяет избежать полипрагмазии. •Т.к. метаболизм нейронов отличается от такового в кардиоцитах (в нейрональных клетках не используются жирные кислоты в качестве источника энергии), по сути, в нервной ткани отсутствует субстрат для приложения основного механизма действия милдроната или метамакса в качестве цитопротекторов. Свойств Актовегина достаточно для осуществления патогенетической терапии при данных состояниях Микроэлементы Активность фермента Фермент Актовегин, Церебролизат, Билобил, Ед/мл Ед/мл Ед/мг 72,8 7,1 2,9 3,0 21,8 5,4 Глутатионпероксидаза 0 0 0 Каталаза 0 0 0 Супероксиддисмутаза Медь входит в простетическую группу супероксиддисмутазы, поэтому Актовегин способствует повышению активности этого фермента.Высокая супероксиддисмутазная активность Актовегина, в основном, определяет его антиоксидантные свойства. Инсульт – настолько частое и разрушительное заболевание, что небольшая разница в сохранении ткани может обеспечивать существенное улучшение качества жизни. В.Хачински Преимущества АКТОВЕГИНА в лечении дисциркуляторной энцефалопатии Оказывает системное противоишемическое действие Высокая эффективность в лечении заболеваний нервной системы Замедляет развитие когнитивных нарушений, в том числе, у больных с АГ Доказанная эффективность в лечении деменции Хорошо переносится при длительном применении пациентами из групп риска Отсутствие серьезных побочных эффектов Сочетается с любыми ЛС Клиническая эффективность АКТОВЕГИНА в лечении нестабильной стенокардии* Уменьшение количества приступов стенокардии в сутки на 44% Более раннее начало стабилизации стенокардии Исчезновение приступов ночной стенокардии по окончании курса лечения у 65% больных Меньший процент дестабилизации заболевания и возникновения инфарктов миокарда в течение года (в 2 раза!) *Кафедра кардиологии Новосибирской государственной медицинской академии АКТОВЕГИН улучшает качество жизни больных с хронической ишемией мозга. • За счет системного противоишемического и антиоксидантного действия АКТОВЕГИН эффективен для лечения неврологических и сосудистых осложнений хронической ишемии мозга. •Высокая безопасность • Минимум побочных эффектов • Сочетается с любыми ЛС • Обладает анаболическим действием Спасибо за внимание!