2.9 Сбой в работе устройства подведения высокой мощности дозы
реклама
Учебный курс МАГАТЭ Moдуль 2.9: Неполадки с аппаратом брахитерапии (США) IAEA International Atomic Energy Agency Аппарат HDR (высокой мощности дозы) с удалённой загрузкой источника • Маленький и подвижный контейнер с источником, установленный в защищённой процедурной • Удалённый пульт управления • Источник 192Ir с приведённой активностью 4.3 Кюри (160 ГБк) • Источник прикреплён к тросику • С помощью удалённого управления может последовательно перемещаться в пациенте в нескольких катетерах • Существует второй тросик с имитатором источника • Используется в начале лечения для проверки проходимости катетера и проверки положений, итд… Пример аппарата HDR IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 2 Bведение • 16 ноября 1992 г.: Пожилая пациентка с анальной карциномой лечилась в Региональном Онкологическом Центре Индианы (IRCC) • Пациентке было назначено 3 фракции по 6 Гр Типичное лечение • Аппарат HDR Omnitron 2000 • Пять катетеров было помещено в объём мишени IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 3 Что произошло? • Имитатор источника прошёл все каналы без проблем • С источником аппарата HDR • Четыре канала отработали нормально • При попытке направить источник в пятый канал на пульте управления появилась ошибка • После нескольких попыток лечение было прекращено IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 4 Что произошло? • Прекратили лечение • Сотрудники зашли в процедурную • Отсоединили аппарат HDR от вживлённых катетеров • Вывезли пациентку Типичное лечение IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 5 Что произошло? • Независимый индикатор радиационной опасности в помещении указывал на повышенный уровень радиации, но был проигнорирован • Как звуковой, так и световой сигнал • Сотрудники указали, что индикатор “часто барахлил” и они привыкли его игнорировать IAEA Система радиационного контроля Предотвращение ошибок в лучевой терапии 6 Что произошло? • Имелся ручной дозиметр, который не был использован для подтверждения или опровержении сигнала индикатора радиационной опасности • Пульт аппарата HDR показал, что источник находится в контейнере • Пациентку отвезли обратно в дом престарелых IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Ручной дозиметер 7 Авария • Сотрудники не поняли, что источник отвалился от тросика и остался в катетере • Катетер с источником аппарата HDR, остался в пациентке, и пациентка была отправлена в дом престарелых • 20 ноября 1992 г. (4 дня спустя) – катетер с источником выпал • Катетер (и источник) были помещены в красный пакет для медицинских биоотходов • Позднее пакет перенесли в другое место, где он находился до 25 ноября. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 8 Обнаружение • 25 ноября 1992г.: Водитель со станции сортировки мусора забрал красный пакет с биоотходами • Пакет и остальной мусор были погружены в грузовик и отвезены в Карнеги, штат Филадельфия где находилось предприятие. • Оттуда его перевезли на другое предприятие в Ваарен, штат Огайо. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 9 Обнаружение • Радиационный детектор на предприятии в Ваарене показал радиационное излучение от грузовика и предприятие попросило грузовик вернуться обратно в Карнеги • Грузовик остался на предприятии в Карнеги до 30 ноября 1992 года IAEA Радиационные детекторы Предотвращение ошибок в лучевой терапии 10 Обнаружение • 1 декабря 1992 г.: Грузовик был осмотрен и пакет с источником был найден. Определён пункт его приёма. • Связались с домом престарелых, и они в свою очередь с больницей • Источник не находился в аппарате 16 дней и никто не знал об этом • Медицинский физик подтвердил пропажу источника из аппарата HDR • Аппарат не был использован с момента происшествия! IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 11 Причины аварии • Этот тип источника приваривался к тросику источник • Источник был послан в Онкологический Центр в защищённой коробке с тефлоновой оболочкой вокруг источника сварка тросик • В присутствии влаги в результате радиолиза образовался фтористый водород, который среагировал с тросиком сделанным из Нитинола1, и привёл к коррозии сварки • Коррозия ослабила сварку и источник оторвался от тросика в момент напряжения IAEA 1) Нитинол –сплав никеля и титана. Аварийный контейнер Предотвращение ошибок в лучевой терапии 12 Другой случай • Похожий случай произошёл тремя неделями позже в другой больнице (Питтсбург, штат Филадельфия) • Физик из Питсбурга знал о предыдущем случае и действовал быстро, что помогло уберечь от переоблучения пациента и персонал IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 13 Оценки доз • Пациентка: • Назначенная доза 18 Гр за 3 фракции • Реальная доза, полученная за четыре дня в назначенной точке (1 cм от катетера), была 16 000 Гр (16 kГр, 1,600,000 рад) • 1000× больше • Консультант NRC заключил, что переоблучение вероятней всего стало причиной смерти пациентки или по-крайней мере было сопутствующим фактором • Пациентка умерла спустя один день после выпадения катетера IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 14 Оценки доз • Персонал дома престарелых: • Несколько сотрудников находились в тесном контакте с пациенткой помогая ей в течение четырёх дней • Одна сестра получила радиационную дозу на руки в пределах 0.7 Зв и 1.6 Зв • Персонал больницы: • Дозы были малы, поскольку персонал находился в контакте с пациенткой лишь короткое время IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 15 Оценки доз • Население: • Облучиться могли многие • • • • Пациенты Работники станции сортировки мусора Люди занимавшиеся транспортировкой пациентки Посетители дома престарелых • По оценке дозы этих людей были в пределах 0.4 мЗв и 220 мЗв • В общей сложности облучились 94 человека • 9 человек не нашли IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 16 Действия после отрыва второго источника • NRC и FDA попросили прекратить производство аппарата Omnitron 2000 или немедленно внедрить следующее • В соответствие с 10 CFR 35.404(a), практикующий обязан сделать контрольные замеры дозиметром на пациенте и тем самым подтвердить, что все источники удалены. Эти замеры должны быть выполнены в дополнение к индикатору радиационного фона в помещении. Эти замеры должны быть выполнены немедленно после окончания лечения до перемещения пациента из защищённой процедурной и задокументированы надлежащим образом. • Практикующий не должен делать таких процедур, в которых источник не может быть вытащен из пациента и помещён в аварийный контейнер. У практикующего должна быть письменная инструкция по извлечению источника, в том числе и хирургически, в случае, если источник не вернулся в контейнер по окончанию лечения. Практикующий должен обеспечить немедленно необходимое оборудование и персонал в то место, где проводится лечение с аппаратом HDR для выполнения аварийных работ. Оборудование должно включать в себя защитный контейнер, пинцеты, и если необходимо, инструменты для хирургического удаления источника из пациента (ножницы, кусачки). Аварийная процедура извлечения должна минимизировать облучение персонала и быть безопасной для пациента. • обучен работе на аппарате в штатном режиме и в случае аварийной ситуации мог вернуть источник в Практикующий должен следить, чтобы персонал был безопасное положение. Обучение нового персонала должно быть выполнено незамедлительно и раз в пол года для всего персонала. Практикующий обязан хранить записи обучения три года. Из бюллютеня 92-03 NRC (декабрь) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 17 FDA 19 мая 1993 г. • Использующиеся методы, производство и контроль, упаковка, хранение, установка не соответствуют требованиям законодательства о хорошей практике производства. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 18 Уроки: Отделение лучевой терапии • Убедитесь, что весь персонал • Достаточно обучен процедурам радиационной безопасности • Достаточно обучен работе на аппарате • Достаточно обучен действиям в аварийных ситуациях • Включить в программу Обеспечения Качества • Формальную процедуру по проверке аппарате HDR перед началом лечения • Формальную процедуру по проверке оборудования для радиационной безопасности • Формальную процедуру по использованию оборудования для безопасности • Проводить рутинные радиационные замеры пациентов, получавших лечение на аппарате HDR, и убеждаться что источник находиться в контейнере после лечения • Процедуры, обязывающие использование персональных дозиметров персоналом IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 19 Билокси, штат Массачусетс - 1994 • Пациенту назначено брахитерапевтическое лечение • • • • • лёгких на аппарате HDR Omnitron 2000. Назначенная доза составляет 10 Гр в пяти позициях с использованием источника 192Ir с активностью 144.3 ГБк В конце пятой и последней позиции тросик источника сдвинулся на 0.5 cм, остановился и застрял Независимый индикатор немедленно обратил внимание персонала на то, что источник остался в теле пациента Персонал последовал предписаниям процедуры аварийной ситуации (вошли в процедурную и удалили катетер из пациента) После удаления из пациента, источник сам ушёл в контейнер IAEA Комисиия по ядерному регулированию NRC Предотвращение ошибок в лучевой терапии 20 Ссылка • Nuclear Regulatory Commission. Report to Congress on Abnormal Occurrences. 92-18. Loss of Iridium-192 Source and Medical Therapy Misadministration at Indiana Regional Cancer Center in Indiana, Pennsylvania. NUREG-0090, Volume 15, No. 4. US NRC, Washington DC (1992) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 21
