Доклад №3 - За Здоровую Жизнь

Гендерные различия
кардиоваскулярной патологии
Р.Г. Оганов
Академик РАМН
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины
Минздравсоцразвития России
“ЖЕНЩИНА – ЭТО СУЩЕСТВО
НЕ ПОДДАЮЩЕЕСЯ ИЗУЧЕНИЮ”
Джордж Байрон
Почему врачи невнимательны к
“женскому сердцу”?
1. Сердечно-сосудистые
заболевания
обусловленные
атеросклерозом у женщин развиваются на 7-10 лет позже, чем у
мужчин. В репродуктивном возрасте риск сердечно-сосудистых
осложнений у женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин. Однако,
после 65 лет, ССЗ – основная причина смерти женщин.
2. Риск ССЗ у женщин часто недооценивается из-за существующего
убеждения, что в репродуктивном возрасте они защищены
гормонами. Поэтому женщин реже, чем мужчин направляют на
функциональное тестирование для выявления ишемии, реже
проводят диагностические ангиографические и интервенционные
процедуры
3. Недооценка ССЗ у женщин и различия в клинических проявлениях
ведут к менее “активному” выявлению у них факторов риска,
проведению клинических исследований и “агрессивного” лечения,
чем среди мужчин
Причины гендерных различий
сердечно-сосудистых заболеваний
1. Связанные с репродуктивной функцией: эректильная дисфункция,
преэклампсия/гипертония беременных. Состояния, присущие только
одному
2. Комплексные и частично связаны с различием автономной регуляции
сосудистых функций и стресса: легочная гипертония, мигрень,
артериальная гипертония. Состояния встречающиеся у обоих полов,
но их распространенность разная.
3. Связанные
с особенностями распространения коронарного
атеросклероза: локальные – у мужчин и диффузные – у женщин с
вовлечением микроциркуляции. Состояния проявляющиеся по
разному у мужчин и женщин. Симптомы инфаркта миокарда
Количество смертей
от основных неинфекционных заболеваний
в Российской Федерации в 2009г.
1200000
Мужчины, 0-85+ лет
Женщины, 0-85+ лет
1041971
962012
1000000
800000
623120
600000
513525
400000
306244
278933
228731
143802
200000
173089
156874
136728
51487
0
Все
причины
БСК
ИБС
ЦВЗ
ВП
ЗН
Все
причины
БСК
ИБС
ЦВЗ
ВП
ЗН
Количество смертей
от основных неинфекционных заболеваний
в Российской Федерации в 2009г.
1600
Мужчины, 0-85+ лет
Женщины, 0-85+ лет
1414,5
1400
1200
1000
800
704,8
677
600
391,8
381,5
400
202,3
200
225,7
205,7
189,8
140,9
104,8
54,2
0
Все
причины
БСК
ИБС
ЦВЗ
ВП
ЗН
Все
причины
БСК
ИБС
ЦВЗ
* Кс. - на 100.000 нас./год, стандартизованы к Новому Мировому Стандарту.
ВП
ЗН
Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
в Российской Федерации и странах ЕС*
800
25-64 лет
мужчины
Российская Федерация
600
400
женщины
200
0
15 стран ЕС
1980
1990
Стандартизованы к Европейскому стандарту
2000
2009
*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.
Динамика ожидаемой продолжительности
жизни при рождении
75
74,7
74,3
женщины
73,1
71,6
70
69,2
68,7
67,6
оба пола
65
63,7
60
64,5
62,8
61,5
мужчины
58,1
55
1980-81
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Российский статистический ежегодник, 2010
Анализ 4-х французских регистров
USIK1995,USIC 2000, FAST-MI 2005, FAST-MI 2010
6707 больных ИМ с подъемом ST
Число женщин с ИМ с подъемом ST в возрасте
до 60 лет увеличилось с 11,8 до 25%, а в
возрасте до 50 лет – с 3,7 до 11,1%
Большинство этих молодых женщин курили
(37% в 1995г., и 73% в 2010г. и/или имели
ожирение (увеличение с 18 до 27%,
соответственно)
N.Danchin. ESC Congress news. 2012
Факторы риска ССЗ у женщин и мужчин
1. У женщин и мужчин классические факторы риска одинаковые, но
их значения и вклад в развитие заболеваний различны. Женские
факторы
риска
связанные
с
репродуктивной
функцией
(преэклампсия, гестационный диабет, гипертония)
2. Женщины курят значительно реже, чем мужчины. Однако, при
одинаковом количестве выкуриваемых сигарет, курение у женщин
оказывает больший негативный эффект на здоровье.
3. У женщин риск сердечно-сосудистых осложнений и других
негативных влияний на здоровье повышается при дозе алкоголя
вдвое меньше, чем у мужчин
4. Масса
тела,
абдоминальное
ожирение
с
возрастом,
увеличиваются в большей степени у женщин, особенно после
менопаузы, чем у мужчин. Одновременно с ожирением у женщин
чаще, чем у мужчин увеличивается частота метаболического
синдрома и сахарного диабета.
5. У женщин страдающих сахарным диабетом риск сердечнососудистых осложнений увеличивается в 5 раз, а у мужчин – в 2-3
раза. Риск смерти от ИБС у женщин страдающих диабетом на 50%
выше, чем у таких мужчин.
Факторы риска ССЗ у женщин и мужчин
Артериальная Гипертония
6. Систолическое АД увеличивается с возрастом более резко у
женщин, чем у мужчин (дефицит эстрогенов при менопаузе), и
является основной причиной гипертрофии левого желудочка,
сердечной недостаточности и инсульта.
7. Умеренная АГ у женщин является причиной
сердечно-сосудистых осложнений, чем у мужчин.
более
частых
8. У женщин более высокая вариабельность АД и гипертонии “белого
халата”
9. Женщины более осведомлены о наличии у них АГ, чаще лечатся и
достигают целевых уровней АД, чем мужчины.
Факторы риска ССЗ у женщин и мужчин
Дислипидемии
10. В молодом возрасте относительный риск гиперхолестеринемии у
женщин ниже, чем у мужчин.
11. В любом возрасте ХСЛВП у женщин на 0,26-0,36 ммоль/л выше, чем
у мужчин.
12. Во время менопаузы ОХС, ХСЛНП и ЛП(а) повышаются,
соответственно, на 10%, 14% и 4-8%. Уровень ХСЛВП не меняется.
13. Распространенность депрессии выше среди женщин, чем среди
мужчин: 52% против 34% (КОМПАС). Депрессивные расстройства
ассоциируются с социально-экономическими (низкий доход) и
поведенческими
факторами
(курение,
злоупотребление
алкоголем)
Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет
Женщины
Систолическое АД (мм рт. ст.)
150 200 250 300
4
5
6
180
160
140
120
7
5
3
2
8
5
3
2
180
160
140
120
4
3
2
1
4
3
2
1
180
160
140
120
2
1
1
1
180
160
140
120
180
160
140
120
7
Мужчины
Общий холестерин
8
150 200 250 300
4
5
9 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
13
9
6
4
15
10
7
5
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
3
2
9 10
6 7
4 5
3 3
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
НЕКУРЯЩИЕ
6
7
8
17 19 22
12 13 16
8 9 11
5 6 7
11
8
5
4
13
9
6
4
5
3
2
1
5 6
4 4
2 3
2 2
7
5
3
2
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
КУРЯЩИЕ
мг/ дл
150 200 250 300
150 200 250 300
ммоль/л 4
14
9
65 лет 6
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
16
11
8
5
19
13
9
6
22
15
11
7
26
16
13
9
26
18
13
9
30
21
15
10
35
25
17
12
41
29
20
14
47
34
24
17
60 лет
9
6
4
3
11
7
5
3
13
9
6
4
15
10
7
5
18
12
9
6
18
12
8
6
21
14
10
7
24
17
12
8
28
20
14
10
33
24
17
12
55 лет
6 7
4 5
3 3
2 2
8 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
12
8
5
4
13
9
6
4
16
11
8
5
19
13
9
6
22
16
11
8
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
7
5
3
2
7
5
3
2
8
6
4
3
10
7
5
3
12
8
6
4
14
10
7
5
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2 2
1 1
1 1
1 1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
2
1
4
3
2
1
50 лет
40 лет
6
4
3
2
НЕКУРЯЩИЕ
Шкала риска
15%
10 - 14%
6 - 9%
4 - 5%
3%
2%
1%
<1%
КУРЯЩИЕ
12 Европейских когорт, включая Россию
Классификация
сердечно-сосудистого риска у женщин
Идеальное сердечно-сосудистое здоровье
- ОХС < 200 мг/дл ( без лечения);
- АД < 120/80 мм рт.ст., (без лечения);
- глюкоза крови натощак < 100 мг/дл (без лечения);
- ИМТ < 25 кг/м2;
- отказ от курения;
- цели физической активности для лиц > 20 лет:
средняя интенсивность ~ 150 мин. в неделю,
высокая интенсивность ~ 75 мин. в неделю или
смешанная
- здоровая диета (DASH-like)
Guidelines for Heart Disease Prevention in Women. AHA 2011
Классификация
сердечно-сосудистого риска у женщин
Высокий риск
(≥ 1 состояний высокого риска)
- клинические проявления ИБС, ЦВЗ, болезней
периферических артерий;
- аневризма брюшной аорты
- конечная стадия хр. заболеваний почек
- диабет
- прогнозируемый риск по Фременгамской шкале
≥ 10%
Классификация
сердечно-сосудистого риска у женщин
Риск повышен
(≥ 1 основного фактора риска)
- курение сигарет;
- САД ≥ 120, ДАД ≥ 80 мм рт.ст. или лечение
гипертонии;
- ОХС ≥ 200 мг/дл, ХСЛВП < 50 мг/дл, или лечение
дислипидемии;
- ожирение, особенно “центральное”;
- “плохая” диета;
- низкая физическая активность ;
- преждевременные ССЗ у близких родственников
(м < 55 лет, ж < 65 лет)
Классификация
сердечно-сосудистого риска у женщин
Риск повышен
(≥ 1 основного фактора риска)
- метаболический синдром;
- признаки субклинического атеросклероза
(кальцификация коронарных артерий, каротидная
бляшка, или утолщение интима/медиа
- низкая физическая работоспособность при
тредмил тесте или плохое восстановление
сердечного ритма после прекращения
упражнений;
- системные аутоиммунные коллаген-сосудистые
заболевания (красная волчанка или ревматоидный
артрит);
- в анамнезе преэклампсия, гестационный диабет
или гипертония вызванная беременностью
Изменение образа жизни
Курение
Рекомендовать не курить и избегать среды с табачным дымом.
Консультирование при каждой встрече, никотинзаместительная и
другая фармакотерапия (I, B).
Физическая активность
Рекомендовать, как минимум, 150 минут умеренных или 75 минут
интенсивных физических упражнений в неделю или их комбинацию.
Аэробные физические упражнения (I, B).
Увеличение умеренной аэробной физической активности до 5 часов в
неделю или интенсивной до 2,5 часов в неделю оказывает
дополнительный благоприятный эффект на сердечно-сосудистую
систему.
Рекомендовать не менее 2 раз в неделю выполнять упражнения, с
вовлечением основных мышечных групп, укрепляющих мышечную
силу ( I, B).
Рекомендовать женщинам, нуждающимся в снижении и поддержании
веса, выполнять умеренную физическую нагрузку (быстрая ходьба) 6090 минут, желательно во все дни недели (I, B).
АHA Guidelines for the prevention o Heart Disease in Women: 2011 update
Изменение образа жизни
Диета:
Рекомендовать диету богатую фруктами и овощами, растительными
волокнами, цельными зерновыми; потреблять рыбу, особенно жирную,
минимум 2 раза в неделю; ограничивать потребление насыщенных
жиров, холестерина, соли, сахара; избегать потребление продуктов с
транс-жирными кислотами (I, B).
Поддержание, снижение веса
Соблюдать баланс между потреблением калорий и физической
активностью. Показатели ИМТ< 25 кг/м2, окружность талии - <35 inch
(88,9 см) ( I, B).
Омега -3 жирные кислоты
Потребление в виде рыбы или капсул (EPA 1,800 мг в день) можно
рекомендовать женщинам
с гиперхолестеринемией с целью
первичной и вторичной профилактики ССЗ (IIb, B).
АHA Guidelines for the prevention o Heart Disease in Women: 2011 update
Диагностика и клиническое течение
ССЗ у женщин и мужчин
1. Первые клинические проявления ИБС у женщин: стенокардия
напряжения – 56,5%, инфаркт миокарда
– 36,1%, острая
коронарная недостаточность – 5,6%; смерть – 1,8%; у мужчин:
инфаркт миокарда – 52,2%, стенокардия напряжения – 40,7%,
смерть – 5,8%, острая коронарная недостаточность – 1,3%.
2. Клинические проявления ИБС и интерпретация неинвазивных
диагностических тестов у женщин менее типичны и надежны, чем
у мужчин, особенно в возрасте до 55 лет.
3. Боли в грудной клетке бывают чаще у женщин, чем у мужчин, и они
реже связаны с атеросклерозом крупных эпикардиальных
артерий. Во многих случаях некардиальные боли в грудной клетке
похожи на дискомфорт связанный с ишемией миокарда.
4. У женщин с диагнозом несердечной боли в грудной клетке риск
развития
ИБС
увеличен
вдвое,
они
чаще
повторно
госпитализируются, и подвергаются ангиографии, чем мужчины.
Это свидетельствует о том, что для женщин традиционные
диагностические методы не являются оптимальными.
Боли в грудной клетке
2 группы
- опасные для жизни: ОКС, ТЭЛА, перекардит
-
неопасные для жизни: заболевания позвоночника,
пищевода, желудка, межреберная невралгия
Дифференциальный диагноз
- локализация боли,
- иррадиация боли,
- характер боли,
- продолжительность боли,
- факторы вызывающие или усиливающие боль,
- факторы уменьшающие боль
Диагностика и клиническое течение
ССЗ у женщин и мужчин
5. Неспецифические изменения ЭКГ в покое и меньшая способность
к выполнению теста с физической нагрузкой обуславливают
меньшую чувствительность и специфичность неинвазивного
тестирования у женщин. Для тредмил-теста разработаны
специфические нормограммы для женщин.
6. Клиническое значение стресс-эхокардиографии (физическая
нагрузка или добутамин) одинаково для женщин и мужчин, и
является важным тестом для оценки нарушений сократительной
способности миокарда.
7. Точность перфузионной сцинтиграфии с целью визуализации
миокарда значительно улучшилась в последнее время благодаря
более современному оборудованию и использованию Technetium
Sestamibi. Однако при интерпретации сканограмм желательно
учитывать
клиническую
картину
и
результаты
других
исследований.
8. Низкий кальциевый индекс при мультиспиральной компьютерной
томографии хорошо исключает наличие обструктивной ИБС.
Диагностика и клиническое течение
ССЗ у женщин и мужчин
9. Летальность после АКШ и эндоваскулярных вмешательств выше у
женщин, чем у мужчин, особенно в более молодом возрасте и в
ранние сроки после операции. Возможная причина - у мужчин
чаще поражение коронарных артерий - очаговые, а у женщин –
диффузные. После эндоваскулярных вмешательств у женщин
чаще возникают кровотечения, особенно при приеме ингибиторов
гликопротеина IIв/IIIа.
10.Результаты прогноза ОКС у женщин и мужчин оказались
противоречивыми. Причины разногласий (возможные): женщины с
ОКС обычно старше, чем мужчины, у женщин больше факторов
риска, нередко у женщин синдром неправильно диагностируется,
что ведет к повышенной летальности.
Диагностика и клиническое течение
ССЗ у женщин и мужчин
11.В более молодом возрасте у женщин чаще, чем у мужчин
развивается ОКС при ангиографически нормальных коронарных
артериях (выраженный коронарный стеноз отсутствует у 10-30%
женщин и 3-5% - мужчин)
12. Синдром микроваскулярной грудной жабы (синдром “X”) обычно
встречается у женщин. Имеются объективные признаки ишемии
при отсутствии изменений в крупных коронарных артериях.
Характерны
частые
повторные
госпитализации
и
коронарографии. Прогноз не такой благоприятный, как считали
раньше, особенно при наличии факторов риска.
Трудности выбора лечения у женщин
Исследования
на
культуре
клеток
и
изолированных органах с целью определения
молекулярных механизмов ССЗ проводятся
без
учета пола
При
проведении
фундаментальных
и
клинических исследований, относящихся к ССЗ,
обычно
используются
экспериментальные
животные мужского пола
Отсутствуют
клинические
исследования
построенные
на
принципах
доказательной
медицины,
сравнивающие
эффективность
медикаментозной терапии при лечении ИБС у
женщин и мужчин.
Количество женщин в рандомизированных клинических
исследованиях, посвященных лечению ССЗ
Число
исследований
Общая
популяция,
численность
% женщин
И-АПФ/БАР
30
234028
30,8
Антитромбоцитарные для
вторичной
профилактики
КБС
21
97893
27,8
Бета-блокаторы
25
84930
35,6
Статины
18
73693
26,9
Класс
терапевтического
препарата
Kim AM et al. Nature 2010; 465 (729): 688-689
ОСОБЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ССЗ
У женщин с КБС польза от лечения статинами такая
же, как и у мужчин.
Лечение статинами снижает ХС-ЛНП и суммарный
кардиоваскулярный риск у женщин. Однако у
женщин без КБС абсолютная польза небольшая.
Аспирин в низких дозах эффективен у мужчин и
женщин
с
КБС.
Однако
при
первичной
профилактике не рекомендуется женщинам в
возрасте до 65 лет.
Нет предпочтений в назначении гипотензивных
препаратов в зависимости от пола пациента.
Лечение дислипидемии у женщин
Статины рекомендуются для первичной
профилактики КБС у женщин высокого риска
Статины рекомендуются женщинам
для
вторичной профилактики КБС (показания и
целевые уровни как у мужчин)
Липидснижающие препараты не следует
назначать при планировании и во время
беременности, при кормлении грудью
Рекомендации ЕОК и ЕОА. Лечение дислипидемий 2011
Терапевтическая польза статинов с позиции
гиполипидемического действия и плейотропных
антиатеросклеротических эффектов
Гиполипидемическое действие
Улучшение
функции
эндотелия
сосуда
Антитромботические
эффекты
Противовоспалительная
активность
Стабилизация
атеромы
На все эти факторы влияют СТАТИНЫ !
Частота назначения статинов при ИБС
в реальной клинической практике
Исследование
АТР (2001г)
Особенности лечения
стенокардии
ШАНС (2004г)
Особенности лечения пациентов с
сердечной недостаточностью
Статины
10,6%
9,6%
ОСКАР (2005-2006гг)
Особенности лечения пациентов
высокого риска в реальной
клинической практике
5,3 (28)%
Премьера (2006г)
Престариум у больных АГ и ИБС -безопасное достижение целевого
уровня АД
13,4%
DYSIS RUSSIA – результаты
Достижение целевого уровня ХС-ЛПНП (ESC/EAS 2011)
53,4%
60
48,4%
50
% пациентов
40
30,3%
30
20
12,2%
10
0
Очень высокий риск
(<1.8 mmol/L)
Высокий риск
(<2.5 mmol/L)
Умеренный риск
(<3.0 mmol/L)
Первичный анализ Высокий риск
(<2.5 mmol/L)
Консенсус Совета Экспертов
По Комбинированной Терапии Дислипидемии
Необходима оптимизация алгоритма лечения пациентов очень высокого риска
Лечение пациентов очень высокого риска при отсутствии
сопутствующих ФР развития миопатий следует начинать с
терапевтически эффективных доз статинов, адекватных
необходимому снижению ХС-ЛПНП и достижению целевого
уровня. При недостаточной эффективности, проводить
дальнейшее титрование дозы статинов или переходить на
комбинированную терапию (включающую среднюю дозу
статина и эзетимиб).
В том случае, если у пациента очень высокого риска с
исходно высоким уровнем ХС-ЛНП и потенциальной
невозможностью достижения целевых уровней, вследствие
риска развития миопатии, целесообразно начать лечение
статинами в комбинации с эзетимибом
Москва, Октябрь 2011
Эзетимиб/Симвастатин обеспечивают
ингибирование абсорбции
и продукции холестерина
Периферические
ткани
и
Тонкий кишечник
2/3
Х-ЛПНП
из желчи
Печень
1/3
Х-ЛПНП
из пищи
Снижение Х-ЛПНП в плазме

Кровеносный
сосуд
эзетимиб/симвастатин в одной таблетке ингибируют и
абсорбцию, и продукцию холестерина.
Адаптировано из Bays H. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11(11):1587–1604.
Регистрация в РФ
ноябрь 2008 года
ДВОЙНАЯ
Лонч апрель 2009 г
МОЩНОСТЬ!
СТАТИНЫ И РИСК РАКА
Ретроспективный анализ данных 45 857
человек попарно разделенные на тех,
кто принимал и не принимал статины в
течение
4,6
года,
не
выявил
статистически значимого увеличения
риска развития рака среди лиц
принимавших статины
C. Marelli et al. JACC 2011; 58: 530-537
Проблемы нуждающиеся в решении
1. Лучшее понимание механизмов влияния половых гормонов на
развитие ССЗ
2. Проведение специальных клинических исследований по изучению
влияния различных видов лечения на исходы у мужчин и женщин
3. Влияние гормональной терапии на кардиоваскулярное здоровье:
время начала терапии при гормональной недостаточности и
оптимальная продолжительность лечения
4. Эффект различных составляющих гормональной терапии
5. Разработка технологии оценки риска ССЗ у женщин, включающей
информацию о беременности (преэклампсия, гестационный
диабет, гипертония), репродуктивную историю, прием гормонов с
целью лучшей стратификации риска и возможности раннего
вмешательства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Женщины обращаются к гинекологам и акушерам
раньше и чаще, чем к кардиологам. Поэтому эти
специалисты могут внести свой существенный
вклад в первичную профилактику ССЗ у женщин.
2. В период менопаузы совместная работа гинекологов
и кардиологов позволит достигнуть оптимальных
результатов в сохранении и укреплении здоровья
женщин.
”КОГДА МЫ ЕДИНЫ – МЫ НЕПОБЕДИМЫ!”
Однажды Расула Гамзатова спросили:
«Что Вы больше всего цените в Мужчине?»
«Его отношение к Женщине»
«А
что
Вы больше
Женщине?»
всего
цените
в
«ВСЕ!»
Ответил Расул Гамзатов
Спасибо
за
внимание
Трудности выбора лечения у женщин
Исследования
на
культуре
клеток
и
изолированных органах с целью определения
молекулярных механизмов ССЗ проводятся
без
учета пола
При
проведении
фундаментальных
и
клинических исследований, относящихся к ССЗ,
обычно
используются
экспериментальные
животные мужского пола
Отсутствуют
клинические
исследования
построенные
на
принципах
доказательной
медицины,
сравнивающие
эффективность
медикаментозной терапии при лечении ИБС у
женщин и мужчин.
Медицинские потери:
количество смертей вследствие курения 2009г.
2500000
2500000
возраст: 0-85+ лет
600000
600000
278052
возраст: 35-59 лет
178505
507229
2000000
500000
2003983
400000
365403
1500000
300000
1000000
14%
1041971
35%
42%
962012
200000
23%
500000
152250,4
4%
100000
19
26254,28
%
240175,2
37877,2
0
Оба пола
Мужчины
Женщины
0
141826
Оба пола
Мужчины
Женщины
Смерти вследствие курения
Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27
Антитабачный Научный Форум, Казань, 12-14 мая, 2011
Структура смертей, связанных с курением
2009г. Возраст 0-85+ лет, оба пола
Болезни
Другие причины
37%
278000
системы
63%
кровообращения
Оба пола, возраст 0-85+ лет
Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27
Антитабачный Научный Форум, Казань, 12-14 мая, 2011
Количество смертей, связанных с курением:
болезни системы кровообращения.
160000
30-59лет
Мужчины
144267
140000
Смерти вследствие курения
120000
100000
80000
55%
78909,6
75902
59%
60000
Женщины
49686
44466,5
40000
26836
63%
16817,8
20000
32%
15776,2
19784
33%
6527,5
0
БСК
ИБС
ЦВЗ
БСК
ИБС
13867
47%
6467
ЦВЗ
Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27
Как увеличить приверженность к лечению
при множественной лекарственной терапии
1. Упростить
режим
дозирования,
уменьшая,
при
возможности, суточные дозы и сопутствующие лекарства
2. Выбирать более дешевые альтернативы
3. Давать четкие письменные и устные инструкции
4. Создать
диалог
приверженности
с
пациентом
относительно
5. Организовать режим терапии к образу жизни пациента и
его потребностям
6. Сделать пациента партнером при лечении
7. Использовать
поведенческие
стратегии
(система
напоминаний и намеков, самоконтроль, обратная связь,
поддержка)
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Как увеличить
приверженность к изменению образа жизни
1. Добиться хорошего контакта с пациентом
2. Удостовериться, что пациент понимает как образ жизни
влияет на ССЗ, и используя это, добиваться его согласиена
изменение поведения
3. Изучить возможные барьеры для изменения образа жизни
4. Разработать вместе с пациентом реалистичный
стимулирующий план изменения образа жизни
и
5. Поддержать усилия пациента направленные на изменение
образа жизни
6. При необходимости и возможности, привлечь других
экспертов
7. Договариться о графике последующих визитов
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
Систематический обзор руководств
по визуализации бессимптомной
коронарной болезни
(Systematic Review of Guidelines on Imaging of Asymptomatic CAD)
Рассматривались тесты:
- КТ кальциевый индекс
- КТ ангиография
- МР ангиография
- РЕТ позитронная эмисионная томография
- SPECT single-photon эмиссионная компьютерная
томография
- стресс эхокардиография
- ЭКГ покоя
- тест с физической нагрузкой
Заключение.
“Руководства
содержат
конфликтные
рекомендации. Необходимы исследования, включая РКИ,
оценивающие вклад визуализации на исходы и стоимость”
Следует помнить, что “Руководства” – не закон
Ferket B.S. et al. JACC 2011; 57: 1591-1600
Преимущества
популяционной стратегии
•Позитивный эффект охватит большую часть
населения, в том числе и лиц имеющих
высокий риск/или страдающих НИЗ
•Стоимость внедрения очень низкая
•Нет необходимости экстенсвно усиливать
систему здравоохранения
Доказательства эффективности действий
по укреплению здоровья
Health Promotion
Последовательность изменений:
1. Индивидуальные знания/навыки, как результат образовательных
вмешательств
2. Социальные нормы вследствие социальных и коммунальных
вмешательств
3. Политика – в результате пропаганды здорового образа жизни и
здоровья
4. Детерминанты здоровья
5. Показатели здоровья
Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
и внешних причин в Российской Федерации и странах ЕС*
1400
Сердечно-сосудистые
Мужчины, 0-85+ лет
Внешние причины
1200
1000
РФ
800
600
400
200
0
ЕС
РФ
ЕС
1980
1 2
3
4
5
6
7
8
9
101990
11 12 13 14 15 16 17 18 19 202000
21 22 23 24 25 26 27 28 292009
30
Стандартизованы к Европейскому стандарту
*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.
Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
и внешних причин в Российской Федерации и странах ЕС*
900
Сердечно-сосудистые
Внешние причины
800
Мужчины, 25-64 лет
700
600
500
400
РФ
РФ
300
200
100
ЕС
ЕС
0
1 2
1980
3
4
5
6
7
8
9
10 1990
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2000
21 22 23 24 25 26 27 28 29 2009
30
Стандартизованы к Европейскому стандарту
*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.
Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
и внешних причин в Российской Федерации и странах ЕС*
Коэффициенты смертности на 100,000 нас./год
300
Сердечно-сосудистые
Женщины, 25-64 лет
Внешние причины
250
200
РФ
150
100
50
0
РФ
ЕС
ЕС
1980
1990
Стандартизованы к Европейскому стандарту
2000
2009
*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.
Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
и внешних причин в Российской Федерации и странах ЕС*
Коэффициенты смертности на 100,000 нас./год
800
Сердечно-сосудистые
Женщины, 0-85+ лет
Внешние причины
700
РФ
600
500
400
ЕС
300
200
100
РФ
0
ЕС
1980
1 2
3
4
5
6
7
8
9
101990
11 12 13 14 15 16 17 18 19 202000
21 22 23 24 25 26 27 28 292009
30
Стандартизованы к Европейскому стандарту
*15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.
Заключение
Для того, чтобы профилактика была
эффективной, «профилактическая доза»
должна быть оптимальной, что
подразумевает:
правильные действия, направленные на
правильное число людей, в течение
правильного периода времени, с
правильной интенсивностью
Влияние терапии на С-реактивный
белок
4,5
мг/л
4,2
4,1
3
2,8
2,4
1,5
0
Липтонорм
1
До лечения
После лечения
Липримар
Различия не достоверны
2
Современные рекомендации
 Коррекция образа жизни для всех
 Важно - снижение артериального давления до целевых уровней
всех классов лекарственных препаратов снижающих
 Из
смертность выбирают:
- тиазидовые диуретики;
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы рецепторов ангиотензина II;
- β -блокаторы;
- антагонисты кальция
некоторых больных лечение начинать с комбинированных
 Улекарственных
препаратов
отдельных случаях назначаются лекарственные препараты
 Вдругих
классов (физиотенз, альбарел)
большинстве случаев - целевой уровень артериального
 Вдавления
менее 140/90 мм рт. ст., в отдельных, менее 130/80 мм
рт.ст.
Ранжирование
антигипертензивных препаратов
бессмысленно, потому что:
- основная выгода (цель) от лечения АГ состоит в
снижении АД;
- влияние разных препаратов на исходы сопоставимо
или различается незначительно;
- тип исхода у конкретного пациента предсказать
невозможно;
- все классы препаратов имеют свои «за» и «против»
Прогноз больного с артериальной
гипертонией зависит от:
1. Уровня
повышения
давления
артериального
2. Наличия других факторов риска
3. Органных поражений
4. Имеющихся ассоциированных сердечнососудистых и почечных заболеваний
Артериальная гипертония:
группы высокого и очень высокого риска
- САД ≥ 180 мм рт. ст.
- ДАД ≥ 110 мм рт. ст.
- САД > 160 мм рт. ст., в сочетании с ДАД < 70
рт.ст.
- Диабет
- Метаболический синдром
- 3 и более факторов риска
Рекомендации ЕОК (2007)
мм
Артериальная гипертония:
группы высокого и очень высокого риска
1. Бессимптомные признаки поражения органов мишеней:
-
ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда
УЗИ-признаки утолщения стенки сонных артерий,
наличие бляшки
- повышение жесткости артерий (V-распространения
пульсовой волны)
- снижение скорости клубочковой фильтрации
- микроальбуминурия или протеинурия
2. Сердечно-сосудистые или почечные заболевания
Рекомендации ЕОК (2007)