Evidentiary-basis-of..

НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени ЯРОСЛАВА МУДРОГО
Институт медицинского образования
Кафедра последипломного образования и поликлинической
терапии
ДОКАЗАТЕЛЬНОСТЬ,
КАК ОСНОВА СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ МЕДИЦИНЫ
ФИШМАН БОРИС БОРИСОВИЧ,
доктор медицинских наук, профессор
В России официально зарегистрировано более
40 млн. больных АГ, из которых у 90% не
достигается
эффективный
контроль
уровня
артериального
давления,
что
многократно
повышает риск развития сердечно-сосудистых
осложнений, прежде всего мозговых инсультов,
инвалидизации и смерти.
Неблагоприятная тенденция прослеживается и в
отношении
медико-социальной
эффективности
лечения ишемической болезни сердца (ИБС),
которой страдает около 10 млн. трудоспособного
населения РФ.
Мультицентровые исследования
К наиболее широко известным исследованиям относится:
проект Европейского общества кардиологов под названием
EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through
Intervention to Reduce Еvents), который проводился уже трижды.
в EUROASPIRE I, проведенном в 1995–1996 гг. в 9 странах,
участвовали 3569 пациентов,
в EUROASPIRE II (2000–2001 гг.) - уже 15 европейских стран и
5556 пациентов;
в EUROASPIRE III (n=13593) участвовали 22 страны, и среди
них впервые была Россия.
Еще одно крупное интернациональное исследование под
названием CardioMonitor, проводившееся в США и пяти европейских
странах с 1998 по 2006 гг., было посвящено частоте достижения
целевых уровней у пациентов с ССЗ или высоким риском.
В крупном многоцентровом исследовании, проведенном в 2 этапа в
Испании с разницей в 4 года (в 1997 и 2002 гг.) установлено увеличение
частоты назначения больным, перенесшим инфаркт миокарда, бетаблокаторов (с 34% до 45%), ингибиторов АПФ (с 33% до 46%), а также,
как и в трех исследованиях EUROASPIRE – частоты использования
гиполипидемических препаратов (с 7 до 31%).
Анализ трех регистров инфаркта миокарда MIRTA (Maximal
Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction), MIR (Myocardial
Infarction Registry) и ACOS (Acute Cоronary Syndromes registry),
проведенных в Германии в период между 1994 и 2001 годами, показал, что
назначение бета-блокаторов при выписке из стационара возросло с 49 до
80%, ингибиторов АПФ с 45 до 65% и гиполипидемических препаратов с
10 до 67%.
Выявлено увеличение частоты назначения препаратов с доказанной
прогностической
эффективностью
–
антиагрегантов (80,8% в
EUROASPIRE I и 93,2% в EUROASPIRE III), бета-блокаторов
(соответственно 56% и 85,5%), иАПФ/АРА II (31% и 74,6%),
гиполипидемических средств (32,2% и 88,8% соответственно).
Самое крупное исследование по оценке отдаленных результатов
лечения острых коронарных синдромов, Euro Heart Survey,
проведенное в 32 странах Европы и Средиземноморского региона с
интервалом в 4 года (2000 и 2004 гг.) также продемонстрировало
существенное улучшение ситуации с лечением острых коронарных
синдромов. И, как результат, показатель госпитальной смертности за
четырехлетний период снизился на 42%, показатель месячной
смертности – на 34%.
В октябре 2006 года были опубликованы результаты исследования
4E-Registry (Efficacy Calculation and Measurement of Cardiovascular and
Cerebrovascular Events including Physicians’ Experience and Evaluation), в
котором участвовали более 4400 врачей-терапевтов и кардиологов
Германии, включивших в исследование более 52 тысяч больных,
получавших гиполипидемическую терапию. Спустя 9 месяцев лечения
21% мужчин и 17% женщин, страдающих ИБС, достигли целевого
уровня липидов (ХЛНП менее 100 мг/дл).
Тем не менее, следует отметить, что ситуация с
факторами риска ССЗ, требующими не столько приема
медикаментов, сколько изменения образа жизни, была
далеко не столь оптимистична: частота курения за
истекший период времени достоверно не изменилась
(20,3% vs 18,2%), значимо увеличилось число пациентов с
ожирением (с 25% до 38%), в первую очередь с
абдоминальным (с 42,2% до 54,9%), что привело к
увеличению
частоты
сахарного
диабета,
как
диагностированного ранее (с 17,4% до 28%), так и
выявленного только при проведении исследования
(соответственно 3,8% и 14,8%). Видимо, с увеличением
массы тела и доли лиц с диабетом можно связать тот факт,
что, несмотря на достоверно более частый прием
антигипертензивных препаратов (рост с 84,5% до 96,8%),
практически не изменилось число пациентов, достигших
целевого АД.
Результаты исследований, проведенных в США и ряде
европейских стран, показали, что надежды, возлагавшиеся
на высокотехнологичные вмешательства, как средства
первой линии для борьбы с ССЗ, не оправдались.
Несмотря на огромные затраты (по данным на 2006 год в
США прямые и непрямые экономические потери в связи с
ССЗ превышали 400 млрд долларов), доступность
коронарной реваскуляризации в развитых западных
странах (1,6 млн. вмешательств ежегодно только в США),
остановить эпидемию ССЗ и изменить ведущий вклад этих
заболеваний в структуру смертности не удалось.
Причина по мнению большинства кардиологов лежит в
неадекватности
системы
первичной
и
вторичной
профилактики, несовершенстве системы общественного
здоровья или ее отсутствии
Анализ
многочисленных
исследований
показывает,
что
профилактика - это обоюдоострый процесс, который не только
улучшает, но при неумелом обращении и ухудшает здоровье населения.
Многообразие негативных последствий позволило нам разработать их
классификацию.
I. Прямые негативные влияния:
1) увеличение смертности;
2) «перекачка» смертности;
3) увеличение заболеваемости или ухудшение физиологических
показателей;
4) ухудшение качества жизни;
5) торможение в популяции других, более эффективных
профилактических процессов.
II. Опосредованные негативные влияния:
1) ошибочное включение в группу профилактики лиц, которым
она не принесет эффекта;
2) материальные затраты на лиц, которым профилактика не
принесет эффекта;
3) замещение менее опасного фактора риска более опасным;
4) лимитирование поиска альтернативных подходов к
профилактике.
Увеличение смертности
Отрицательные последствия медикаментозной профилактики в
виде увеличения смертности относятся к наиболее драматичным её
аспектам. Отсутствие всестороннего анализа проблемы рождает
иллюзию практической безопасности.
Например, при лечении АГ полагают, что благоприятный эффект
при
массовом
лечении
заболевания
намного
перекрывает
«проблематичные» отрицательные последствия. Однако факты говорят
об ином.
Одним из демонстративных примеров могут служить результаты
Фрамингамского исследования по 30-летнему наблюдению за частотой
внезапной смерти у 5209 мужчин и женщин 30-62 лет, получавших
лечение в связи гипертонической болезнью. Оказалось, что у
находившихся на гипотензивной терапии стандартизованная по
возрасту смертность была в 2,5-3,0 раза выше, чем среди лиц, не
получавших регулярное лечение. При включении в анализ таких
параметров, как возраст, величина исходного АД, ЭКГ нарушения,
наличия ИБС и сердечной недостаточности, связь повышенной
смертности с лечением АГ сохраняла самостоятельное значение
В крупном исследовании по изучению факторов риска внезапной
смерти (программа Кайзеровского института, США) было выявлено, что
риск внезапной смерти был выше среди принимавших в течение
последнего года противоаритмические препараты в 14 раз, дигиталис или
другие сердечные средства - в 5,3 раза, мочегонные - в 3,8 раза.
В фундаментальном исследовании по многофакторной профилактике
ИБС
(MRFIT)
гипотензивная
установлено,
терапия
у
что
ступенчатая
гипертоников
с
медикаментозная
ЭКГ
нарушениями
сопровождалась увеличением смертности от ИБС в 1,5 раза, что
соответствовало приросту в 20 случаев на 1 тысячу активно леченых по
сравнению с находившимися под обычным врачебным наблюдением
Негативные последствия в виде роста смертности наблюдались и
при
коррекции
гиперхолестеринемии.
В
упоминавшемся
международном исследование по медикаментозной (клофибрат)
профилактике ИБС у 5 тысяч мужчин 40-59 лет с повышенным
холестерином плазмы крови в Эдинбурге, Праге и Будапеште среди
леченых пациентов общая смертность была выше на 29%, чем среди
принимавших плацебо. По этому поводу D. Rose написал, что в
данном исследовании препараты, снижающие уровень
холестерина, возможно, убили больше, чем спасли.
В профилактическом исследовании по борьбе с курением среди 1445
мужчин 40-59 лет с высоким риском заболеваний сердца через пять лет в
группе вмешательства уровень общей смертности был на 6% выше, чем
в контрольной группе. По этому поводу высказывается мнение, что
стресс, вызванный процедурой прекращения курения, имел более
сильное негативное воздействие, чем благоприятный эффект перехода в
разряд некурящих.
«Перекачка» смертности
В ряде ситуаций происходит перераспределение смертности:
уменьшение от одних причин при одновременном увеличении от других. В
результате уровень общей смертности не меняется. Получается, что за
спасенных от смерти одних пациентов как бы «приносятся в жертву»
другие, которые без участия в профилактической программе остались бы
живыми.
В подобных ситуациях многие исследователи задают вопрос:
«Целесообразно ли уменьшать смертность от инсульта мозга в условиях
увеличения смертности от инфаркта миокарда? И хорошо ли, если
уменьшение относительной доли случаев смерти от болезней системы
кровообращения вскоре покроется увеличением смертности от рака?»
Многочисленными проспективными исследованиями
показано, что смертность от ИБС имеет выраженную
прямую связь с увеличением холестерина плазмы крови. В
то же время смертность от онкологических заболеваний
имеет с ними выраженную обратную связь. Отмеченная
зависимость прослеживается не только в первые годы после
обследования, но и на протяжении длительного периода
наблюдения.
Высказывается
мнение,
что
снижение
холестерина крови во всей популяции без определения
индивидуальных
значений
у
каждого
может
иметь
нежелательное значение для лиц со средними и низкими его
уровнями. Ниже - не обязательно лучше, если речь идет о
холестерине плазмы крови.
К аналогичному выводу приводят результаты пожизненного
наблюдения над двумя миллионами норвежцев, у которых
изучались U-образные связи между массой тела и смертностью.
Обнаружено, что при высоком индексе Кетле увеличивалась
смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного
диабета и рака толстой кишки. А при низком индексе Кетле
возрастала
смертность
от
туберкулеза,
обструктивных заболеваний легких и рака желудка
рака
легких,
Увеличение заболеваемости и ухудшение
физиологических показателей
К серьезным осложнениям медикаментозного лечения
артериальной
гипертензии
относится
развитие
импотенции, что является твердо установленным фактом,
подтвержденным во многих исследованиях. При лечении
мочегонными средствами и препаратами раувольфии
заболеваемость импотенцией увеличивалась в 3,2 раза, что
соответствовало приросту 120 случаев на одну тысячу
леченых. В другом исследовании при лечении в течение
двух лет мочегонными препаратами распространенность
импотенции была в 2,3 выше, чем среди принимавших
плацебо. По данным исследования «Выявление и контроль
гипертонии» (HDFP) 33% участников вынуждены были
прервать лечение из-за побочных действий гипотензивных
препаратов.
Ухудшение качества жизни
Факт сообщения человеку, что у него повышено кровяное
давление и осознание себя больным, т. е. в чем-то ущербным,
может оказывать сильное отрицательное влияние на психику,
приводя к потере внутреннего комфорта, изменению уклада
жизни в менее приятную сторону.
Показано,
что
информирование
о
наличии
АГ
сопровождается ростом нетрудоспособности, причем не только у
больных с впервые выявленным заболеванием, но даже у
здоровых лиц, которым этот диагноз ставился ошибочно.
У населения формируется даже популяционный «синдром
отмены».
Торможение в популяции других, более эффективных
профилактических процессов
Примером подобного торможения могут служить результаты
упомянутой ранее популяционной программы профилактики ИБС в
Северной Карелин (Финляндия). За период активного проведения
программы с 1971-1972 по 1977-1978 гг. общая смертность в Северной
Карелии среди мужчин снизилась на 105 человек на 100000 населения.
Однако в контрольной зоне снижение было более значительным — 229
человек на 100000 жителей, т. е. в 2,2 раза интенсивнее. В течение
дальнейшего наблюдения до 1980-1981 гг. смертность в Северной
Карелии продолжала снижаться медленнее, чем на контрольной
территории
D. Rose было сформулировано представление о профилактическом
парадоксе: большие успехи в масштабах общества могут иметь
незначительное значение для каждого отдельного участника. С другой
стороны, незначительные отрицательные последствия для каждого в
отдельности приводят на уровне общества к огромным потерям.
Замещение менее опасного фактора риска более опасным
Одним
из
распространенных
просчетов
профилактической медицины является игнорирование
факта «сцепленности» факторов риска, когда на место
устраняемого «втягивается» другой, «сцепленный» с ним по
разным причинам.
Хорошо, когда второй менее опасен, чем первый. А если
нет? Примером служит чрезмерная активность по
снижению в РФ продажи алкогольных напитков,
значительно опережающая плановые сроки, когда
образующийся «вакуум» тут же заполнялся ростом
потребления токсичных веществ и самогоноварения.
Лимитирование поиска альтернативных подходов к профилактике
История формирования факторной концепции обнаруживает, что
учение о пяти ведущих факторах риска с самого начала не было
проверено на причинно-следственную зависимость.
В философии хорошо известно правило: «Post hoc no ergo propter
hoc», т.е. «после не означает вследствие». Следование одного события за
другим может происходить не только от причинной детерминации, но и
от иных обстоятельств, создающих видимость влияния одного объекта
на другой. Чтобы выяснить временную последовательность надо в
изучаемой группе изменить уровень одного признака и проследить,
изменятся ли свойства другого. Если такая последовательность
подтвердится, можно предполагать наличие причинных отношений. В
противном случае наблюдается не фактор риска, а его индикатор, или
маркер. Оказалось, что ни один из традиционных факторов риска ИБС
не прошел такой проверки.
Поэтому совершенно не обоснованными оказываются декларации,
что прямое гипотензивное воздействие на АГ сопровождается
снижением смертности.
В целом, для обеспечения безопасных путей формирования
общественного
здоровья в РФ требуется создание механизмов
предупредительных действий:
1) в методологическом плане необходимо исходить из того, что
профилактика ХНИЗ, как и любая другая человеческая деятельность, может
быть ошибочной, осуществляться в неправильном направлении и
сопровождаться побочными эффектами;
2) любая профилактическая программа должна иметь механизм
самоконтроля над отрицательными последствиями проводимой работы и
разрабатывать пути их предупреждения. Безопасность должна быть в
первых приоритетах любого профилактического усилия;
3) оценку профилактической эффективности необходимо осуществлять
как для общества в целом, так и у отдельных участников, и эта информация
должна быть доступной всему населению;
4) оценку конечного результата необходимо проводить с учетом
положительных и отрицательных последствий;
21
19
промилле
17
15
13
11
Россия
Вологодская обл.
респ. Карелия
9
7
20
08
20
06
20
04
20
02
20
00
19
98
19
96
19
94
19
92
19
90
5
Динамика смертности в Вологодской области и Республике Карелия на фоне реализации программы
ТАСИС в сравнении с общероссийскими показателями
Риск смерти в квинтилях алгоритма "А"
(рост, вес, индекс Кетле, САД, ДАД, ЧСС)
относительный риск (раз)
12
12
9
6
6
3
1
0
1
2,3,4
квинтили алгоритма "А"
5
Риск смерти в квинтилях алгоритма "В"
(алгоритм "А" + возраст)
относительный риск (раз)
25
24
20
15
10
8
5
1
0
1
2,3,4
квинтили алгоритма "В"
5
Риск смерти в квинтилях алгоритмов "А", "В", "С"
("С" = "В"+ статистические модели гемодинамики)
относительный риск (раз)
40
38
алгоритм "C"
30
24
алгоритм "B"
20
12
алгоритм "А"
10
1
0
1
2,3,4
квинтили алгоритмов
5
Риск смерти в квинтилях алгоритмов "А", "В", "С","D"
("D" = "C"+ реографические показатели гемодинамики)
относительный риск (раз)
90
80
алгоритм "D"
60
38
алгоритм "C"
30
0
24
алгоритм "В"
12
алгоритм "A"
1
1
2,3,4
квинтили алгоритмов
5
Благодарю за внимание!