Остеоартроз

ОСТЕОАРТРОЗ
ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз (ОА), или
деформирующий ОА –
дегенеративно-дистрофическое
заболевание суставов: первичная
дегенерация хряща с последующими
изменениями суставных
поверхностей, краевыми
остеофитами, деформацией
суставов. (Синовит вторичен и
незначителен, поэтому ОА).
Обнаружен при палеонтологических
раскопках у древних людей.
ОСТЕОАРТРОЗ
Эпидемиология
Составляет 60 – 70 % ревматических
болезней, им болеет около 10% населения
всех возрастов, с возрастом увеличивается
доходя до 90 – 100 % после 60 лет.
Коксартроз составляет 42,7 % ОА, анкилоз
одного тазобедренного сустава ведет к
инвалидизации 5 – 70 % больных.
Встречается одинаково у мужчин и женщин,
но ОА дистальных межфаланговых
суставов с узелками Гебердена (самый
легкий вариант) – встречается в 10 раз
чаще у женщин.
ОСТЕОАРТРОЗ
Хрящ состоит из хондроцитов,
коллагеновых волокон и основного
вещества, содержащего протеогликаны
(хондроитинсульфат), обеспечивающий
упругость и эластичность. Хрящ не имеет
сосудов, питается из синовиальной
жидкости. Он обладает низкой
регенераторной способностью.
Поверхность суставов подогнана,
конгруэнтна, что обеспечивает
равномерную нагрузку на сустав.
При ходьбе нагрузка на сустав составляет
270 кгс при массе 60 кг, то есть он прочен.
ОСТЕОАРТРОЗ
Причины старения хряща:
уменьшение хондроитинсульфата,
плохая регенерация и гибель
хондроцитов, что ведет к потере
эластичности и упругости,
разволокнение хряща,
обнажение кости в зоне
максимальной нагрузки.
ОСТЕОАРТРОЗ
Этиология
ОА полиэтологичен. Механические
факторы (профессиональные
факторы – грузчики, спортсмены).
Избыточная масса тела. Аномалии
скелета – неравномерность нагрузки
на суставы. Травмы, контузии,
нарушение кровообращения
субхондральное, артриты,
эндокринные и метаболические
нарушения – меняют свойства самого
хряща.
ОСТЕОАРТРОЗ
По Деларю – ненормальная травма
нормального сустава или нормальная
травма ненормального сустава. Отсюда
первичные (на здоровом хряще при
чрезмерной нагрузке) и вторичные ОА
(обычная нагрузка на измененный
хрящ). Наследственность – ОА у
близнецов, в семьях родителей с
узелками Гебердена – в 3,5 раза чаще
чем в популяции. У женщин в менопаузе
(гипоэстрогения, отсутствие стимуляции
СТГ, способствующего регенерации
хряща).
ОСТЕОАРТРОЗ
Патогенез
Старческая инволюция хряща отличается
от дегенрации при ОА, идущей быстро, с
изменениями эпифизов костей, развитием
субхондрального остеосклероза. При
повлеждении хондроцитов выделяются
эластаза, коллагеназы, ведущие к дефекту
матрикса хряща. Медиаторы – цитокины.
Хрящ разволокняется, трескается,
фрагментируется с попаданием
фрагментов в суставную полость.
Нарушения кровообращения в эпифизах,
образование кист, компенсаторное
разрастание хряща с окостенением,
образованием остеофитов. Реактивный
синовит.
ОСТЕОАРТРОЗ
Клиническая картина
Описана хорошо О'Генри в рассказе
"Родственные души". "Стартовые боли", в
начале движения, потом проходящие,
ночной их характер. В процесс
вовлекаются тазобедренный, коленный и 1
плюснефаланговый суставы, начало –
моноартикулярное. Хруст при движениях в
суставе, боли при физической нагрузке и
после нее (в покое нет!). Но по ночам – изза застоя венозного могут быть боли
проходящие по утрам при движении.
Суставные мыши могут блокировать
сустав.
ОСТЕОАРТРОЗ
Больной щадит конечность.
Контрактуры, деформации суставов,
атрофия кости. Геберденовские узелки
на боковых поверхностях дистальных
межфаланговых суставов (часто у
женщин, 1 и 3 пальцы). Узелки Буше в
проксимальных отделах. Клксартроз в
42 % случаев. Нарушение внутренней
ротации бедра, затем отведения,
приведения, сгибания и разгибания.
Головка бедренной кости принимает
фому шляпки гриба, смещается.
Гонартроз нарушает движение по
лестнице, местная болезненность, хруст,
нестабильность.
ОСТЕОАРТРОЗ
Диагностика
Анамнез. Клиника. Рентгеновские
данные (до резкого сужения суставной
щели, неровностей, обширных костных
разрастаний, неровностей контуров
суставных концов). При дифдиагностике
с РА – нет утренней скованности,
узурации суставных поверхностей,
анктлозов, признаков воспаления, РФ.
ОСТЕОАРТРОЗ
ЛЕЧЕНИЕ
Покой суставу
Румалон – экстракт хряща и костного мозга
молодых животных, в/мышечно – 1 мл в
течение 25 дней 1 раз в году.
Артепарон – комплекс мукополисахаридов и
сульфаты. В/мышечно по 1 амп. 2 раза в
неделю – 8 недель, затем 2 раза в мес. в
течение года.
Анаболические гормоны (ретаболил,
неробол).
Физио-, бальнеотерапия, радоновые и
сульфатные ванны, курорты Пятигорск,
Цхалтубо.
ОСТЕОАРТРОЗ
НПВП (вольтарен), иногда
гидрокортизон, кеналог внутрисуставно.
Контрикал по 25000 Е внутрисуставно
2–5 инъекций.
Поливинилпирролидон, орготеин –
близкие к внутрисуставной жидкости по
свойствам.
Скутамил 0,25 – 2 раза в день для
снятия рефлекторного спазма и
мышечных контрактур.
Хирургическое лечение –
эндопротезирование.
ОСТЕОАРТРОЗ
ПОДАГРА
Подагра (П) – заболевание хараутеризующееся
рецидивами приступов острого артрита,
вызванного отложением кристаллов уратов
внутри суставов. Может быть первичной и
вторичной. От греческих слов нога и поимка
(капкан). Описана еще Гиппократом.
Источники мочевой кислоты – пуриновые
соединения с пищей (мясо, рыба, бобовые),
клеточные нуклеопротеины, синтез в
организме новых пуринов. Мочевая кислота
выводится через кишечник (распадается от
кишечных бактерий 1/3 образовавшейся
мочевой кислоты), клиренс ее почками 9
мл/мин.
ОСТЕОАРТРОЗ
Пуриновые соединения идут на
построение нуклеиновых кислот,
которые после метаболизма
превращаются в простые пурины
(гуанин, ксантин) и являются
предшественниками мочевой кислоты. В
крови мочевая кислота связана с альфаглобулинами и в свободном состоянии.
Предел нормы – 0,42 ммоль/л у мужчин
и 0,36 ммоль/л у женщин.
ОСТЕОАРТРОЗ
Эпидемиология
Подагра – это гиперурикемия, но
гиперурикемия еще не подагра.
Частота подагры от 0,13 до 0,17%%,
соотношение мужчин и женщин – 20:1.
У детей не бывает. В 39% – осложнен
семеейный анамнез, а при длительном
наблюдении за семьями – до 75%
отягощенности.
ОСТЕОАРТРОЗ
Этиология
Алиментарный фактор. Гарро в 1859 г пробу
с ниткой опущенной в сыворотку больных
подагрой – через 1–2 суток покрывавшейся
солями мочевой кислоты.
Реакция синтеза пуринов зависит от
реакции катализируемой фосфорибозилпирофосфат-амидотрансферазой. Ее
количество увеличивается при дефиците
гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ) ведущей к избытку
синтеза мочевой кислоты.
ОСТЕОАРТРОЗ
Первичная гиперурикемия – при
конституциональном диспуринизме (дефекте
ферментов пуринового обмена), семейногенетических аномалиях пуринового обмена,
детерминированная генами, дефектность
репарации ДНК, дефекты уратсвязывающих
белков.
Вторичная – при заболеваниях,
медикаментозного генеза, часто почечная
недостаточность. Эритремия, миеломная
болезнь, гемолитическая и пернициозная
анемии – из-за распада клеточных ядер и
катаболизма клеточных нуклеотидов.
ОСТЕОАРТРОЗ
Патогенез
Гиперурикемия – проникновение игольчатых
кристаллов уратов в синовиальную жидкость
– отложение в сумках, сухожильных
влагалищах – проникновение через хрящ в
эпифиз и накопление – повреждение самого
хряща и кости. Повреждение уратами
синовиальной оболочки – воспаление –
фагоцитоз нейтрофилами уратов – их гибель с
выделением лизосомальных ферментов новое повреждение синовии. Прием алкоголя
провоцирует артрит только при
предшествующих нарушениях ферментного
типа. Продукты метаболизма алкоголя
(молочная кислота) блоктируют выделение
мочевой кислоты почками. Этот же механизм
запускается при голодании (увеличение
кетоновых тел, уменьшение экскреции
мочевой кислоты почками). Травмы, стрессы,
обильная еда (молодая баранина, печень,
почки).
ОСТЕОАРТРОЗ
Подагра поражает все органы.
Ожирение, АГ, мигрень, аллергии –
спутники подагры. Поражается
мочевой кислотой почечная ткань
с запуском иммунозависимого
механизма как и при ГН.
ОСТЕОАРТРОЗ
Клинические проявления
Тип личности – "подагрический": социальная
и рабочая активность. Избыточная масса тела,
начало с острого подагрического приступа с
поражения 1 плюснефалангового сустава,
внезапно, иногда провоцирована ходьбой,
охлаждением, умственным перенапряжением.
Часто ночью, сустав отекает, синюшнобагровый, нарушена функция, через 2-3 дня
уменьшаются. Приступы повторяются,
вовлекаются другие суставы:
контрлатеральные, крупные рук и ног. Часто
имитирует флегмону предплечья, стопы.
Тофусы описаны еще Галеном. Следствие
длительности болезни – 5–7 лет и высокой
гиперурикемии. Могут быть везде, от
булавочной головки до ореха. При вскрытии
тофусов - белая масса типа зубной пасты.
ОСТЕОАРТРОЗ
Подагрическая нефропатия в 80–100%
случаев, но тяжелая с ХПН – 1,5–2%
случаев. Может быть
гломерулонефритическая форма
нефропатии. Может быть острая
блокада канальцев мочевой кислотой
с острой почечной недостаточностью.
ОСТЕОАРТРОЗ
Диагностика
– уровень мочевой кислоты 0,36–0,42
ммоль/л
– выделение с мочой – 300–600 мг/сутки
– почечный клиренс 6–7 мл/мин.
Нью-йоркская ревматологическая
ассоциация выработала критерии:
1) наличие более 1 атаки острого артрита;
2) воспаление сустава максимум в 1 день;
3) моноартикулярность поражения;
ОСТЕОАРТРОЗ
4) покраснение кожи над суставом при
атаке;
5) припухание и боль в 1
плюснефаланговом суставе;
6) одностороннее поражение 1
плюснефалангового сустава;
7) одностороннее поражение суставов
стопы;
8) подозрение на тофусы;
9) гиперурикемия;
ОСТЕОАРТРОЗ
10) ассиметричное изменение
сустава при рентгенографии;
11) субкортикальные кисты без
эрозий;
12) отсутсвие микрофлоры в
синовиальной жидкости.
Если имеется 5 признаков – в
95,5% случаев – подагра.
ОСТЕОАРТРОЗ
Лечение
"Покой и фланель"
Обильное питье 2–2,5 л жидкости,
безпуриновая диета.
Колхицин – угнетает миграцию лейкоцитов,
может быть понос, рвота. По 2 таб. (в 1
таб. 0,0005 г) каждые 2 часа, на 2–3 день –
2 таб., на 4 – 1 таб. вечером и далее с
ужином 1 таб. 1 раз в день
НПВП – бутадион до 800 мг/сутки,
индометацин до 450 мг/сутки, напроксен
750 мг/сутки.
ГКС – преднизолон 25–100 мг (зависит от
сустава) в/суставно.
ОСТЕОАРТРОЗ
Ингибиторы синтеза мочевой кислоты –
аллопуринол (милурит) 300–600 мг/сутки,
поддерживающая доза 100–200 мг/сутки (но –
нефротоксичен!).
Если экскреция мочевой кислоты меньше 450
мг – урикозурические средства – пробенецид
(бенемид) 0,5 – 4 раза в сутки,
сульфинпиразон (антуран) 400–600 мг/сутки,
кетазон 0,25 г – 4 раза, поддерживающая 1
таб./сутки, дезурик.
Ингибитор синтеза мочевой кислоты +
урикозурическое средство – алломарон
(аллопуринол и бензбромарон) 1 таб. в день
после еды (до 3 таб. в день в тяжелых
случаях).