Глобальная PAL стратегия ВОЗ

Стратегия PAL – Practical Approach to
Lung Health – Практический Подход к
Легочному Здоровью. Обзор
глобального развития
Доктор Мартин Ван дер Бум
Региональный Офис ВОЗ в Европе, Копенгаген
Первый съезд семейных врачей Казахстана, 18 июня 2009
г., Алматы
ВОЗ рекомендовал стратегию Стоп TB
для достижения Глобальных Целей Тысячелетия к
2015.

Стратегия
Stop TB
отмечена, как
инновационный подход в
3-м
компоненте
укрепления
систем
здравоохранения (3)
Обоснование PAL




Заболевания дыхательных путей наиболее часты:
20 – 35% больных ПМСП
Случаи туберкулеза занимают только очень небольшую
часть потока респираторных пациентов
Больные туберкулезом и другими болезнями
дыхательных путей имеют похожие симптомы
Необходим системный, стандартизованный и
четкий подход для правильного выявления случаев
ТБ среди большого количества респираторных
больных
Обратившиеся в ПМСП
70%
30%
Дыхат.
симптомы
Не дыхательные симптомы
90%
10%
Люди с длительным
кашлем (>2 недель)
Острые респираторные
симптомы (PAL обслуживание)
Вариант: ФГ для скрининга
(отклонение  мазок мокроты
Анализ мазка мокроты
90%
10%
Пол. +
TБ
Отр. -
Комплексный подход (включая ТБ диагностику)
Мониторинг возникновения ТБ среди CRD (PAL
обслуживание)
PAL стратегия


Это синдромный подход к ведению
больных, обратившихся с
респираторными симптомами.
Сфокусирован на
1. Организациях ПМСП
2. Приоритет респираторным болезням:
+ TБ
+ ОРИ (пневмония)
+ ХЗЛ: в основном астма и ХОБЛ
Компоненты PAL стратегии


1. Стандартизация процесса помощи:
управление и отслеживание через
адаптацию и разработку клинического
руководства
2. Координация:
• По уровням медицинской помощи
• Компонентов системы здравоохранения,
особенно на районном уровне
Основные моменты PAL




Пациенто-центрический подход при диагностике
и лечении распространенных болезней органов
дыхания в организациях ПМСП
Продвижение менеджмента, основанного на
симптомах и интеграции
Стандартизация оказания помощи через
разработку и внедрение клинических руководств
Координация между различными уровнями
помощи, службами и программами по контролю
ТБ, также всеми службами здравоохранения
Введение PAL стратегии на
уровне отдельной страны

Необходимо адаптировать к условиям
каждой страны с учетом:
• национальной политики и приоритетов
здравоохранения
• ресурсов здравоохранения
• Эпидемиологической ситуации в стране

Осуществлять приводящие к успеху шаги
для разработки и внедрения PAL
10 важных шагов для внедрения PAL в новой ст
Murray JF, Pio A, Ottmani S. PAL: a new and practical approach to lung health.
Int J Tuberc Lung Dis 2006 10(11):1188-1191
Предварительная оценка
Основные результаты внедрения PAL в разных
странах



PAL снизил ненужные направления на более высокие
уровни помощи (Bolivia, El Salvador, Guinea, Jordan, Kyrgyzstan)
PAL помогает улучшить выявление случаев TБ среди
респираторных больных в ПМСП (In South Africa, Algeria)
PAL снизил количество назначений лекарств, особенно
антибионтиков и недоказанных средств (Algeria, Bolivia, El
Salvador, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Nepal, Syria, Tunisia)

PAL повышает качество назначений больным
хроническими заболеваниями легких (Algeria, Chile, Jordan,
Kyrgyzstan, Morocco, South Africa, Syria, Tunisia)

PAL снизил стоимость назначения лекарств на
одного респираторного больного (Algeria, Bolivia,
Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Syria, Tunisia)
Количество направлений респираторных
больных в Боливии, Гвинее и Иордании
Всего
До PAL
После PAL
Разброс
значение Р
Направлений
в %
----------------------------------------------------------------------------------------------Боливия
13.3%
8.7%
- 34.6%
< 0.001
Гвинея
57.4%
Иордания
6.1%
48.0%
4.5%
- 16.4%
< 0.0001
- 26.2
< 0.01
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Направления на анализ мокроты больных с
респираторными симптомами более 2 недель
исследование
Мокрота
Всего
Доля в %
RP
знач. Р
на БК
----------------------------------------------------------------------------------------
Сирия
До PAL
После
3
8
66
46
4.5%
17.4%
1
3.9
< 0.05
8
23
160
129
5.0%
17.8%
1
3.6
< 0.001
Тунис
До PAL
После
---------------------------------------------------------------------------------------------------------RP: соотношение.
Контролируемое испытание, ЮАР
ТБ
не TБ
RP
adj.OR
-----------------------------------------------------------------PAL
57
873
1.67
1.72
(p = 0.01)
(p = 0.04)
Без PAL
34
892
1
1
-----------------------------------------------------------------Всего
91
1765
Влияние PAL на назначения среди больных,
которым что-либо назначали, Сирия
До
После
Разброс Значение Р
n=1747
n=1038
в%
---------------------------------------------------------------------------------------Охаркив/
Разжиж.
29.7%
24.8%
- 16.5
< 0.01
Аспирин
2.3%
0.9%
- 60.9
< 0.01
НПВП
24.6%
20.3%
- 17.5
< 0.05
Витамины
3.5%
1.6%
- 54.3
< 0.01
Парацетамол
57.6%
65.2%
+ 13.2
< 0.0001
Антигистамин.
40.0%
34.6%
- 13.5
< 0.01
Ушные капли
2.7%
1.3%
- 51.9
< 0.05
---------------------------------------------------------------------------------------------------------В среднем на
больного
64.1 Syrian Pounds 59.5 Syrian Pounds - 7.2%
< 0.01
Влияние PAL на назначения среди больных,
которым что-либо назначали, Тунис
До PAL
n: 2341
После PAL
n: 1422
Разброс
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отхаркив.
53.7%
28.3%
- 47.3%
Витамины
15.0%
12.8%
- 14.7%
НПВП
21.5%
15.3%
- 28.8%
Аспирин
29.6%
19.8%
- 33.1%
От кашля
20.2%
19.8%
- 2.0%
Парацетамол
45.0%
53.0%
+ 17.8%
В среднем расходы
На 1 больного
3.4 TDs
2.7 TDs
- 20.2%
Назначения бронходилятаторов, Тунис
Бронхорасш.
препарат
До
После
Разброс Знач. Р
PAL
PAL
в%
n: 2341
n: 1422
---------------------------------------------------------------------------------------Любой бр.-дил.
4.7%
5.8%
+ 23.4
0.141
* Ингал β агонист
2.2%
4.7%
+ 113.0 < 0.0001
* Др. формы β агониста 0.5%
0.1%
- 80.0
0.07
* Теофиллин
2.6%
2.3%
- 11.5
0.547
---------------------------------------------------------------------------------------Среди больных, которым назначили бронхорасширяющее ср-во
Ингал β агонист
Ср. стоимость
на больного
46.8%
80.7%
4.3 DT
2.7 DT
+ 72.4%
< 0.0001
- 36.4%
< 0.03
Влияние внедрения PAL на здравоохранение в
Морокко





Изменения в статистике ХЗЛ (информационные
системы)
Обновление национального СЖВЛС
3,800 врачей обучено PAL (большинство ВОП/СВ)
каскадным методом
Менеджмент PAL интегрирован в общую систему
управления здравоохранения на уровне областей и
районов
Внедрение нового регистра в амбулаторных
организациях на всех уровнях и специальные
информационные системы для ХЗЛ при первом
уровне направлений
PAL и учетные записи здравоохранения
Провинция Сингх (Пакистан)
PAL улучшил регистрацию:



Регистр в
информ.
системе
Амбулаторный регистр
• Код 105 для “кашля >3 нед.”
Нечеткая помощь респир. б-ным
• Часто не выставл. диагноз
• Не уточн. остр. или хрон.?
Потери “подозрительных”
• 8 подозрительных б-х напр. в
лабораторию
 толь 3 зарегистрированы в
лаборатории
Код
“105”
Достижения в развитии PAL





PAL - это компонент Стоп ТБ стратегии и включен в
Глобальный План Стоп ТБ на 2006-2015 гг.
Финансирование PAL стратегии предусмотрено в
механизмах получения грантов Глобального Фонда
для определенных стран (≈ 20 стран получили
финансирование)
PAL предусмотрен в основных глобальных
инициативах по болезням органов дыхания
Установлено сотрудничество с
профессиональными организациями: FILHA
(финская Ассоциация Легочного здоровья) и The
Union
Сотрудничество с научными организациями и
Достижения в развитии PAL (продолжение)





Создана рабочая ВОЗ по PAL
Новая редакция брошюры PAL для
пропаганды этой стратегии
Документ ВОЗ: PAL – Руководство
для начала внедрения стратегии
(опубликовано в 2009).
Начат перевод на русский
язык этого руководства
Создано много национальных
моделей PAL руководств
Достижения в развитии PAL (продолжение)

Децентрализация развития PAL внутри ВОЗ по регионам:
• PAL группы созданы в Американском, EMRO, европейском, AFRO
• Региональные совещания по PAL проведены или планируются:
EMRO (декабрь 2005 и август 2008)
AMRO (декабрь 2006)
AFRO (январь 2007)
Планируется в AMRO




Обучение PAL экспертов: январь 2008 в Кыргызстане и апреле 2009 в
Египте
Опыт внедрения PAL доступен в печати (Непал, ЮАР, Боливия,
Иордания, Кыргызстан)
Проведено одно научное исследование по затратоэффективности в
Непале
Опубликовано много исследований по PAL или приводятся ссылки на
PAL в рецензируемых медицинских журналах
Глобальный отчет по туберкулезу
2009 года
• 70 стран планируют
начать PAL
• 11 стран расширяют
PAL
• 21 страна имеет
национальные PAL
руководства
Источник: Global TB Report 2009
Страны, где проводится PAL (июнь 2009)

Страны на предварительной фазе внедрения:
• Обсуждение: Белоруссия, Китай, Иран, Казахстан, Кения, Лесото,
Мексика, Аман, Руанда, Sao Tome et Principe, Сенегал,
Таджикистан, Украина, Узбекистан, Венесуэла
• Страны на фазе адаптации и развития:
Армения, Аргентина, Бразилия, Бурунди, Коста Рика, Куба, DRC,
Эфиопия, Ливан, Никарагуа, Южная Корея, Шри Ланка, Уругвай,
Вьетнам, Замбия

Страны на фазе пилотирования / тестирования
применимости PAL:
Индонезия, Мали, Уганда, Румыния

Страны в подготовительной фазе для
расширения:
Алжир, Гвинея и Тунис

Страны на фазе расширения:
Боливия, Чили, Египет, Сальвадор, Иордания, Кыргызстан,
Морокко, Непал, Перу, ЮАР, Сирия
Пример ЮАР: от PAL к PALSA ПЛЮС
1999
2002
2004
2006
+ STI
Revised TB algorithm
+ HIV/AIDS (incl. ARV)
Algorithms refined
Large-scale implementation
Guideline simplified & tailored
Integrated case management
Препятствия для развития PAL




1 сотрудник на полставки и секретарь
координирует всю работу по PAL на глобальному
ровне в ВОЗ, 1 сотрудник на полставки в
региональных офисах ВОЗ
Нехватка технических возможностей и опыта в
региональных офисах ВОЗ и во всем мире для
оказания помощи странам для внедрения и
расширения PAL
Источники финансирования на глобальном и
региональном уровнях зависят от нескольких
доноров, более заинтересованных в контроле
ВИЧ/СПИД (только USAID выделяет
финансирование для координации)
Опыт внедрения PAL недостаточен для
продвижения на глобальном уровне (необходимо
Спасибо
за
внимание!