Атеросклероз у пожилых. Проблемы и решения Зав. каф. Геронтологии и

Атеросклероз
у пожилых. Проблемы и
решения
Зав. каф. Геронтологии и
гериатрии Пустозеров В.Г.
Атеросклероз как причина сердечно-сосудистых
заболеваний
– патологический процесс, приводящий к изменению
стенки артерии в результате накопления липидов,
образования фиброзной ткани и формирования бляшки,
сужающей просвет сосуда
96% всех случаев ИБС
30-80% вазоренальной гипертензии
более 50% случаев ОНМК
Осложнения атеросклероза
обусловливают
1/2 всех смертельных случаев
1/3 смертельных случаев у лиц в
возрасте 35-56 лет
Возможные варианты локализации
атеросклеротической бляшки
1 – сосуды головного мозга: инсульт, кровоизлияние в
оболочки мозга (субарахноидальное), хроническое
нарушение мозгового кровообращения
2 – сонные артерии: стеноз артерии, артериальная
гипертензия, высокий риск инсульта
3 – венечные (коронарные) артерии сердца: ИБС, в том
числе стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть,
нарушения сердечного ритма
4 – аорта: атеросклероз аорты, артериальная гипертензия,
аневризма аорты, в т.ч. расслаивающаяся (угроза разрыва
сосуда с фатальным внутренним кровтечением)
5 - почечные артерии: инфаркт почки, вторичная (почечная)
артериальная гипертензия
6 – мезентериальные сосуды: ишемическая болезнь
кишечника с возможной ишемией и некрозом части кишки
(особенно у лиц старших возрастных групп)
7 - артерии нижних конечностей: облитерирующий
атеросклероз с ишемией и некрозом конечностей
8 - артерии глазного дна: атеросклеротическая ангиопатия,
тромбозы сосудов глазного дна, кровоизлияния со
снижением зрения вплоть до полной утраты
Основные причины смертности в
России в 2006г.
(% от общего числа)
Система кровообращения – 56,5
Новообразования – 13,1
Органы дыхания – 3,8
Органы пищеварения – 4,1
Инфекционные и паразитарные заболевания
– 1,6
-----------------------------------------------------------------------Несчастные случаи – 12,5
Алкогольные отравления – 1,3
Транспортные травмы – 1,8
Самоубийства – 2,0
Убийства – 1,3
Ведущие причины смертности среди
пожилых людей
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Заболевания ССС: 35%
Новообразования: 22%
Инсульт: 8%
Патология легких: 6%
Пневмонии: 5%
Диабет: 3%
Травмы: 2%
Смертность от сердечно-сосудистых
заболеваний в Российской Федерации
Динамика смертности в США
Факторы, способствующие
увеличению смертности
 10 факторов риска служат причиной более трети
всех смертельных случаев в мире
 Небольшое число факторов риска вызывает
огромное количество преждевременных смертей и
большую долю хронических заболеваний
 Факторы, повышающие риск преждевременной
смерти:
 высокий уровень холестерина
- 4.4 миллиона смертей (7.9% от общего числа)
 курение - около 4.9 миллионов смертей
 повышенное АД - 7.1 миллионов смертей
The World Health Report 2002.
Значимость сердечно-сосудистых
заболеваний
В 2002:
 ССЗ были причиной трети всех
смертельных исходов в мире (17
миллионов)
 80% - в странах со средним и низким
уровнем дохода
В 2020:
 Заболевания сердца и инсульты будут
основной причиной смертности и
инвалидности во всем мире
 Смертность от ССЗ вырастет до 20
миллионов
Лечение ССЗ дорогостоящее и
длительное
International Cardiovascular Disease Statistics 2005; AHA
Холестерин: модифицируемый фактор риска

Холестерин плазмы >5 ммоль/л –
причина 4.4 миллионов смертей в год1

Уровень холестерина плазмы >5
ммоль/л выявляется:
– У 51% (107 миллиона) взрослых в США2
– У 58% пациентов с диагностированной КБС в
исследовании EUROASPIRE II3

Снижение уровня холестерина плазмы
на 10% приводит к:
– 15% уменьшению смертности от КБС (p<0.001)
– 11% уменьшение общей смертности (p<0.001)4

ЛПНП – одна из лучших мишеней для
предотвращения КБС
1. International CVD Statistics 2005 AHA;
2. Heart and Stroke Statistical Update 2004 AHA;
3. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001;22:554-572;
4. Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952.
Эпидемиология



По сведениям Всемирной организации
здравоохранения каждая вторая смерть
является следствием атеросклероза и
коронарной болезни сердца (КБС)
В основном смерть от коронарной болезни
сердца поражает людей в самом
производительном периоде жизни
Почти 25 % умирающих от инфаркта
миокарда – люди в возрасте до 65 лет
Этиология и патогенез
Повреждающие факторы:
•
•
Оксид углерода (у курильщиков)
•
•
Модифицированные (окисленные) липопротеиды (ЛП)
Внезапное повышение АД у больных артериальной гипертонией (АГ)
или при выраженных физических нагрузках
Другие эндо- и экзогенные факторы
В развитии атеросклероза играют важную роль 3 фактора:
•
Нарушение транспорта липидов в сосудистой стенке (процесс
инфильтрации модифицированными ЛП)
•
•
Неспецифическое воспаление
Нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови
Факторы риска атеросклеротических
заболеваний
Модифицируемые
•
Курение
•
Дислипидемия
- повышенный ХС ЛНП
- низкий ХС ЛВП
- повышенный уровень ТГ
•
Артериальная гипертония
•
Сахарный диабет
•
Ожирение
•
Диетические факторы
•
Тромбогенные факторы
•
Низкая физическая активность
•
Избыточное потребление
алкоголя
Немодифицируемые
•
Случаи раннего развития
КБС у близких
родственников (в возрасте
< 55 лет у мужчин и < 65
лет у женщин)
•
Возраст > 45 лет у мужчин и
> 55 лет у женщин
•
Пол
Этиология атеросклероза
1. возраст
2. пол
3. никотиновая интоксикация
4. генетическая предрасположенность
5. отрицательные психоэмоциональные воздействия
6. особенности личности: патологически самолюбивые,
мнительные, агрессивные и т.д.
7. неумеренность в питании
8. малоподвижный образ жизни
9. заболевания, которые ускоряют развитие атеросклероза:
- все виды артериальной гипертензии
-
сахарный диабет
подагра
ожирение
гипотиреоз
Основные классы липидов и
липопротеинов
Липиды:
• холестерин
• триглицериды
• фосфолипиды
• жирные кислоты
Липопротеины:
• хиломикроны
• ремнанты хиломикрон
• липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП)
• липопротеины промежуточной плотности
(ЛППП)
• липопротеины низкой плотности (ЛПНП)
• липопротеины высокой плотности (ЛПВП)
Холестерин (Хс)
•



Функции ХС:
компонент клеточных мембран
компонент липопротеидов
требуется для образования желчных кислот, стероидных
и половых гормонов, витамина Д.
а) эндогенный –
синтезируется
главным образом в
печени
холестерин
б) экзогенный –
поступает в организм в
составе пищи в
количестве 500-700 мг.
(20-30 %)
Холестерин (ХС)
Некоторые характеристики


Высокий уровень общего ХС – сильный предиктор КБС
Чем выше уровень общего ХС, тем выше риск смерти
от КБС:
 ОХС на 0,5 ммоль/л
 риск смерти от КБС на 17%
Высокий уровень общего ХС  6,2-7,7 ммоль/л
Очень высокий уровень общего ХС  7,8 ммоль/л
(следует исключить генетически детерминированную
гиперлипидемию)
National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001
Триглицериды (ТГ)
Некоторые характеристики




ТГ - независимый модифицируемый фактор риска КБС
 ТГ на 1,0 ммоль/л (88,5 мг/дл) увеличивает:
риск развития КБС на 30% у мужчин и 75% у женщин
риск инфаркта миокарда на 28%
(по данным Physician’s Health Study)
 Повышенный уровень ТГ сопряжен с низким уровнем
ХС ЛВП и наличием в плазме крови атерогенных форм
ЛНП (мелких, плотных ЛНП-III)
Высокий уровень ТГ  2,3-5,5 ммоль/л
Очень высокий уровень ТГ  5,6 ммоль/л
При ТГ > 11,3 ммоль/л высокий риск панкреатита
!!!
National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001
Триглицериды (Тг)
Триглицериды – Являются важнейшем источником
энергии как для скелетной мускулатуры, так и для
миокарда.
ТГ
- сложные эфиры жирных кислот и спирта глицерина
Синтезируются:
в
печени и жировой ткани (эндогенные ТГ)
в тонком кишечнике (экзогенные «пищевые» ТГ)
основной источник энергии (при окислении 1 г жира выход
энергии 9 ккал)
Измерение уровня ТГ в плазме крови натощак (через 12 часов
после последнего приема пищи) отражает количество эндогенно
синтезируемых ТГ.
Классификация липопротеидов
Основана на плотности липопротеидов:
•
•
•
•
Хиломикроны (ХМ) (образуются в кишечнике)
Липопротеиды очень низкой плотности
(ЛОНП) (образуются в печени)
Липопротеиды промежуточной плотности
(ЛПП) (образуются в процессе катаболизма ЛОНП2)
Липопротеиды низкой плотности (ЛНП)
(образуются в процессе катаболизма ЛПП, путем прямой секреции печенью)
•
Липопротеиды высокой плотности (ЛВП)
(образуются в печени, кишечнике и др.)
•
Липопротеид (а) (состоит из ЛНП и белка апо (а) малое,
образуется в печени)
ХС ЛНП
Некоторые характеристики
Высокий уровень ХС ЛНП – сильный предиктор КБС
Чем выше уровень ХС ЛНП, тем выше риск смерти от
КБС
Высокий уровень ХС ЛНП  4,2-4,8 ммоль/л
Очень высокий уровень ХСЛНП  4,9 ммоль/л
(следует исключить генетически детерминированную
гиперлипидемию)
Концентрация ХС и ХС ЛНП в плазме крови в основном зависит
от активности ЛНП-рецепторов печени
National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001
Взаимосвязь между уровнем ХС ЛНП крови
и относительным риском развития КБС
Относительный риск развития КБС (Log)
3,7
2,9
2,2
1,7
1,3
1,0
40
70
100
130
160
190
1.0
1.8
2.6
3.4
4.1
4.9
ХС ЛНП, мг/дл (ммоль/л)
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
ХС ЛВП



ЛВП участвуют в обратном транспорте ХС:
забирают ХС из периферических тканей (в т.ч. с
мембран артериальных клеток) и из атерогенных
ЛНП и ремнантов ЛП, богатых ТГ, в печень, где
происходит катаболизм ХС и его выведение из
организма преимущественно в виде желчных кислот
ЛВП препятствуют образованию окисленных, особо
атерогенных форм ЛНП
ХС ЛВП имеет протективный эффект для
развития атеросклероза и КБС
ХС ЛВП более 1,56 ммоль/л
расценивается как антириск - фактор КБС
Низкий уровень ХС ЛВП < 1.0 ммоль/л
Липидная “триада”
 Общий
холестерин
 Холестерин ЛПВП
 Холестерин ЛПНП
- определяется
- определяется
- рассчитывается
ХС ЛПНП = Oбщ. XC – (ХС ЛПВП + ТГ/2,2)
 Триглицериды
- определяется
Этапы развития
атеросклероза
Атеросклероз
Пенистые
клетки
Жировые Промежуточное Атерома
полоски
поражение
Фиброзная
бляшка
Разрыв
бляшки
Дисфункция эндотелия
С первой декады
С третьей декады
Рост за счет накопления липидов
С четвертой декады
ГМК и коллаген
Тромбоз,
гематома
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
Избыточная масса тела и ожирение как
фактор риска
 Значительно увеличивает заболеваемость и
смертность
 В западном обществе достигло масштабов
эпидемии и вызывает:
 220,000 смертей в год в США и Канаде
 320,000 смертей в год в Западной Европе
 Независимый фактор риска ССЗ
 Абдоминальное ожирение ассоциировано с
метаболическим синдромом, который так же
включает в себя:
 дислипидемию, АГ и инсулинорезистентность
The World Health Report 2002 and International Cardiovascular Disease Statistics 2003; AHA.
Алгоритм обследования больных с риском
развития и прогрессирования ССЗ
•
•
Собрать анамнез, провести клиническое обследование
Определить развернутый липидный профиль плазмы:
ЛПВП
ЛПНП
Триглицериды
Общий холестерин
•
У пациентов без клинических признаков ИБС и
атеросклероза другой локализации оценить по карте SCORE
фатальный 10 летний риск ССЗ
•
Наметить цели гиполипидемической терапии: снижение ХС
ЛПНП, затем повышение ХС ЛПВП, и наконец, снижение ТГ
Рекомендации по анализу липидов в крови

Кровь для исследования берут через 12 часов после
последнего приема пищи

Перед забором проб крови на липиды пациентам
следует:
- не употреблять кофе в течение 12 часов
- избегать энергичных физических нагрузок в течение 24
часов
- для уменьшения влияния стресса на результаты
липидных
исследований пациентам следует отдыхать не менее 15
минут
- доставку крови в лабораторию, ее центрифугирование
рекомендуется проводить в течение 1 часа после взятия
крови.
Рекомендации комиссии по лабораторной стандартизации
Национальной образовательной программы по холестерину, 1990
Приоритеты назначения гиполипидемической
терапии в клинической практике

Больные КБС:

стабильной стенокардией
с ОКС - нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда
после операций реваскуляризации и инвазивного лечения

Больные с эквивалентами КБС:






сахарным диабетом 2 типа
периферическим атеросклерозом
аневризмой брюшного отдела аорты
цереброваскулярной атеросклеротической болезнью (ТИА,
инсульт), имеющие высокий ( 5%) общий риск
смерти от ССЗ в
ближайшие 10 лет
медикаментозную липидкорригирующую терапия
(статины – препараты первого выбора) следует
начинать немедленно
NCEP ATP III:National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001 Е.Heart.J.,2003, 24:1601-1610
Терапевтические эффекты гиполипидемической
терапии:
Достижение главных целей профилактики
атеросклероза и КБС







Снижения риска кардиальной смерти
Снижения риска общей смерти
Снижения риска инсульта и ТИА.
Снижения потребности в оперативных
вмешательствах
Уменьшения обострений атероскеротических
заболеваний (в т.ч. КБС) и улучшение их
клинического течения
Уменьшения прогрессирования атеросклероза и
его регресса
Увеличения продолжительности жизни и
улучшения ее качества.
Ключевые факторы в
достижение главных целей профилактики
атеросклероза и КБС


•
•



Снижение уровня ХС ЛНП не менее чем на 40% от
исходного значения
Достижение целевых значений липидов
крови:
первично - общего ХС и ХС ЛНП
вторично – ТГ и ХС ЛВП
Быстрое достижение цели терапии
Адекватный контроль ХС ЛНП – длительное
поддержание на целевом уровне
Раннее назначение гиполипидемических
препаратов (статины – препараты первого выбора)
и предпочтительно в интенсивном режиме
(монотерапия в высокой дозе или
рекомендации НОПХ III и Европейских обществ
комбинированная терапия)
Коррекция липидного
обмена
•
Изменение образа жизни:
низкохолестериновая
диета
отказ от курения
повышение физической
активности
снижение веса тела
•
Гиполипидемическая терапия
монотерапия
комбинированная
терапия
•
Радикальные методы
экстракорпоральные
методы
операция илеоцекального
шунтирования
пересадка печени
генная терапия
Немедикаментозная терапия
Диета
Снизить потребление жира до 30 % от общего количества
потребляемых калорий (2000 калорий);
Соотношение полиненасыщенных жиров к насыщенным должно
составлять 1,5;
Потребление ХС менее 300 мг/день;
Повысить потребление растворимые волокон до 10-25 г в день
Снижение
веса
Для оценки оптимального веса: показателем индекс массы тела
(ИМТ) = вес в кг/рост в м2
Нормальный ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м2
Обхват талии (ОТ)
Норма ОТ мужчин – < 94 см;
ОТ женщин – 80 см
превышение ОТ у мужчин свыше 102 см, у женщин 88 см –
показатель обдоминального ожирения
Повышение
физической
активности
3-5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе
Прекращение курение
Терапия дислипидемий
Терапия дислипидемий
• Статины (ингибиторы
синтеза холестерина)
Немедикаментозные
мероприятия по
профилактике
атеросклероза
Медикаментозная
терапия
гиполипидемическими
препаратами
• Фибраты
• Никотиновая кислота
• Секверстанты
желчных кислот
Статины. Классификация.
 Первая

Ловастатин (1987), Симвастатин (1991),
Правастатин (1991)
 Вторая

генерация
генерация
Флувастатин (1993)
 Третья
генерация
 Аторвастатин
 Четвертая


(1996)
генерация
Росувастатин (2001)
Питавастатин
Гиполипидемические препараты
Общие сведения
Группа препаратов
Механизм действия
Названия препаратов
Статины
Тормозят образование (синтез) холестерина
Ловастатин, правастатин,
симвастатин,
флувастатин,
аторвастатин
Ниацины
Снижают способность печени синтезировать
предшественника ЛПНП, липопротеина очень
низкой плотности (ЛПОНП)
Никотиновая кислота,
ниацин, медленновысвобождающийся
ниацин
Фибраты
Активируют ферменты, ускоряющие
разрушение триглицеридов в крови
Клофибрат, гемфиброзил,
фенофибрат
Секвестранты
желчных кислот
Связываясь в кишечнике с желчными
кислотами*, обеспечивают их выведение с
калом, способствуя тем самым интенсификации
в печени процесса превращения холестерина в
желчные кислоты
Холестирамин, холестипол
Эквивалентные дозировки статинов (мг)
Аторвас Симвас Правас Ловаст Флювас
татин
татин
татин
атин
татин
5
10
20
20
40
10
20
40
40
80
20
40
80
40
80
80
Влияние статинов на степень
уровня липидов
Некоторые новые положения
Вторичная профилактика – больные со
стабильной КБС и эквивалентами КБС

Статины следует назначать независимо от
исходного уровня ХС ЛНП
(НPS)

Для улучшения клинического течения КБС
статинотерапию – более предпочтительно
применение статинов в интенсивном режиме
ALLIANCE)

(REVESEL, TNT,
Статины следует назначать по диагнозу без
измерения уровня ХС ЛНП в крови!?
*Национальная образовательная программа США по холестерину
Показания к применению
аторвастатина
 Первичная
и вторичная
профилактика атеросклероза
любой локализации:


Коронарный атеросклероз (ИБС)
Церебральный атеросклероз
Атеросклероз сонных артерий,
Атеросклероз периферических
артерий
Атеросклероз артерий почек
Острый инфаркт миокарда с 1 дня
болезни
Сахарный диабет
Некоторые новые положения
Вторичная профилактика – больные со стабильной КБС и
эквивалентами КБС
Альтернативная цель

Целевые уровни ХС ЛНП ниже, чем еще недавно
постулировали в рекомендациях
ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл
общий ХС < 3,5 ммоль/л (135 мг/дл)
(НОПХ* III, НPS, PROVE-IT, REVESEL, TNT)

Оптимальный уровень ХС ЛНП 1,3-1,8 ммоль/л (50-70
мг/дл) ???
Клетки тела человека получают необходимое количество ХС
при общем ХС в крови 2,8 ммоль/л (110 мг/дл) и
ХС ЛНП 0,65 ммоль/л (25 мг/дл).
TNT: Переносимость терапии
% Аторвастатин % Aторвастатин
10 mg
80 mg
(N = 5006)
(N = 4995)
P
5.8
8.1
<0.001
Прекращения лечения 5.3
7.2
<0.001
Миалгия
4.7
4.8
0.72
AЛT/AСT >3x ВГН
0.2
1.2
<0.001
Побочные явления
L
aRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352.
Контроль за
липидкорригирующей терапией

На фоне медикаментозной
липидкорригирующей терапии
рекомендуется контролировать липиды
крови, печеночные ферменты (АЛТ и АСТ) и
активность КФК 1 раз в три месяца в
течение первого года, в дальнейшем при
хорошей переносимости препарата 1 раз в
6 месяцев.
Рекомендации ACC/AHA/NHLBI по предупреждению
развития миопатий на фоне приема статинов




Миопатия – термин, относящийся к любому
заболеванию мышц. Миопатии могут быть
приобретенными и врожденными.
Миалгия – боль и слабость в мышцах без
повышения уровня КФК.
Миозит – появление мышечных симптомом (боль и
слабость в мышцах, особенно если они
сопровождаются недомоганием или лихорадкой) при
увеличении уровня КФК.
Рабдомиолиз – наличие мышечных симптомов
(боли и слабости в мышцах, сочетающихся с
недомоганием или лихорадкой) при возрастании
уровня КФК > 10 раз от ВГН и повышении уровня
креатинина
крови
(темная
и появлении
в моче
Рекомендации
Американской
коллегиимоча
кардиологов,
Американской ассоциации
сердца
миоглобина),
что
развитием
Pasternak R.C.,
Smithможет
S.C., Crundyсопровождаться
S.M. et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical
advisory on statins.
почечной недостаточности.
JAMA, 2002 , 40: 567-572.
Cлучаи фатального рабдомиолиза на фоне
применения различных статинов
(на 1 млн. назначений )
%
0,2
0,2
0,15%
0,16
0,12%
0,16
0,12
0,12
0,08
0,08
0,04%
0,04%
0,04
0,04
0%
0
0
Лова
Права
Симва
Флува
Аторва
в целом
Фатальные
19
6
14
0
3
случаи
Для сравнения: частота ЖКТ кровотечений на фоне приема
аспирина - 1100 на 1млн назначений!
Staffa J et al., N Engl J Med, 2002;346:539-540
Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.Принципы рационального лечения СН. Медиа Медикаю 2002, стр.252
ASCOT: основные сердечно-сосудистые события
Преимущества комбинации
амлодипин + иАПФ + аторвастатин*
Нет Аторва
Нефатальный ИМ +
Фатальная ИБС
Аторва 10 мг
13%
49%
Все коронарные события +
Реваскуляризация
16%
37%
Все коронарные события
13%
42%
23%
50%
Фатальный и
Нефатальный инсульт
* Сравнение с атенололом + диуретик
Dahlof B et al et al. Lancet 2005;366:895–906
Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158
Влияние статинов на риск развития
инсульта
LIPID
права
HPS
симва
4S
симва
-27
-28
CARE
права
MIRACL GREACE
аторва аторва
0
-10
-20
-30
-18
-40
-32
-50
-50
-60
в среднем на 33%
-47
CARDS: первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний у больных СД 2 типа
-36%
6
p<0.001
Плацебо (n=1410)
5,5
Аторвастатин 10 мг
-31%
% пациентов
5
p<0.001
p<0.001
3,6
4
3
2,8
2,4
1,7
2
(n=1428)
-48%
1,5
1
0
ОКС
Реваскуляризация
Инсульт
Статин – каждому больному сахарным диабетом
Colhoun H.M.Lancet 2004; 364: 685-696
Задача практического врача
 1.
Выявлять внешне здоровых
людей с высоким риском
сердечно-сосудистых
катастроф.
 2.
Уметь снижать риск
дальнейших осложнений у уже
заболевших людей.
4 традиционных фактора риска
определяют более 80% случаев ССЗ
(данные 3 проспективных исследований с участием более 384
000 больных, срок наблюдения 21-30 лет)
• 1. Гиперлипидемия (общий
холестерин более 240 мг/дл или
более 6,3 ммоль/л);
• 2. Артериальная гипертония (АД
более 140/90 мм рт.ст.);
• 3. Сахарный диабет;
• 4. Курение.
Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT,
Framingham Heart Study
Оценка сердечно-сосудистого
риска

Риск увеличивается при:
ГИПЕРХОЛЕСТЕРЕНЕМИИ
– Наличии артериальной
гипертонии;
–
–
–
–
Метаболического синдрома;
Сахарного диабета;
Повышенном уровне холестерина;
Ранее перенесенном инфаркте
миокарда;
– Ранее перенесенного инсульта;
– Наличии сердечной недостаточности;
Guidelines, 2006
– Наличии периферических ESC
сосудистых
осложнений.
Кто виноват?

Пациенты:
– Не осознают важность
состояния
– Не умеют
контролировать АД
– Боятся побочных
эффектов
– Нет денег на лечение

Врачи:
– Не информируют
пациентов об АГ и её
последствиях
– Не предоставляют
достоверную
информацию о
лечении
– Назначают «любимые»
препараты
– Не учитывают
интересов пациента
Из 13 тысяч, зарегистрированных в
России лекарственных средств,
более 78 % составляют
дженерики.
ФГУ «Научный центр экспертизы
средств медицинского применения»
«Фарм. вестник, 18 (339) май, 2004»
4 независимых подхода к
предупреждению смерти у больных
высокого риска
ингибиторы АПФ
-блокаторы
EUROPA
антиагреганты
TPT
HOT
CAST
STIMS
CAPRICORN
MERIT-HF
CIBIS-II
IMAGE
MIAMI
HOPE
+
+
 риска
 25%
 риска
 25%
 риска
 25%
+
статины
4S
HPS
LIPID
CARE
WOSCOPS
 риска
 30%
Кумулятивное  риска
 65-75%
Yusuf S. Lancet 2002; 360
Отличия аторвастатина от
симвастатина
аторвастатин
симвастатин
Удобство приема
1 р/сут, независимо от времени
и приема пищи
Строго на ночь
Безопасность: побочные эффекты со стороны мышечной системы
+
+++
Возможность «агрессивной» липид-снижающей терапии
+
–
Эффективность (эквивалентные дозировки)
10 мг
20 мг
Генерация (поколение препарата)
3 генерация, активное
действующее в-во, активны
метаболиты
1 генерация, пролекарство,
активны метаболиты
Начало заболеваний и формирование
синдрома полиморбидности молодой (3045) и средний (46-60) возраст
т.е. завершается к 60 годам
Суммарное накопление болезней, период
яркой клинической демонстрации
проявляется в пожилом возрасте
(61-75 лет)
Полиморбидность в результате
причинно следственной трансформации
1. Одно из заболеваний создает условия для
развития другого
2. Первое является этапом развития второго
3. Оба состояния служат результатом единого
патологического процесса, а различия
обусловлены влиянием внешних факторов
4. Имеют общие механизмы патогенеза
Морфо-функциональные причины
полиморбидности у пожилых
 Повреждения
вследствие
эндогенных изменений стареющего
организма
 Повреждения, вызванные
внешними факторами
 Повреждения вследствие болезней
пожилых людей
Факторы влияющие на развитие
полиморбидности у пожилых









Генетические
атеросклероз
Системные метаболические изменения
(нарушение обмена глюкозы, минерального,
гормонального статуса).
Инволютивные изменения
Хронические инфекции
Ятрогенные
Социальные
Экологические
Сочетания
Развитие полиморбидности по единому
патогенетическому механизму
А
Т
Е
Р
О
С
К
Л
Е
Р
О
З
Ишемическая болезнь сердца
дисциркулляторная атеросклеротическая
энцефалопатия
Атеросклероз сосудов нижних конечностей
С
О
С
У
Д
О
В
Артериальная гипертензия
Атеросклероз мезентеральных сосудов
ммоль/л
Уровень холестерина в ЛПНП и
ЛПВП в различных возрастных
группах
6
5
4
3
2
1
0
ХС-ЛПВП
ХС-ЛПНП
20 30 40 50 60 70
возраст
Денежные затраты жителей РФ на
лекарственные средства профилактики
атеросклероза и на лекарственные средства
лечения его последствий
Источник: Фармэксперт, 2000
Целевые уровни липидов
ОХС
ХсЛНП
2 фактора
риска, без
ИБС
5,0
ммоль/
л
200мг/д
л
3,4
ммоль/л
130
мг/дл
≥2
фактора
риска, с
ИБС
4,1
ммоль/л
2,6
ммоль/л
100 мг/дл
ХсЛВП
1,03
ммоль/
л
40
мг/дл
ТГ
≤ 1,69
ммоль/
л
199
мг/дл
Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного
обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2004 г.
Российские рекомендации
третий пересмотр 2007 г.(ВНОК)
категори
я
Уровень
ХС ЛНП
для
начала
немедикам
.
лечения
Уровень
ХС ЛНП для
начала
применения
лекарств
Целевой
уровень
Общего
ХС
Целевой
ХС ЛНП
ммоль/л
Очень
высокий риск
>2,0
>2,0
<4,0
<2,0
Высокий риск
>2,5
>2,5
<4,5
<2,5
Умеренный
риск
>3,0
>3,5
<5,0
<3,0
Низкий риск
>3,5
>4,0
<5,0
<3,0
Задача практического врача
 1.
Выявлять внешне здоровых
людей с высоким риском
смерти.
 2.
Уметь снижать риск
дальнейших осложнений у уже
заболевших людей, в т.ч. у
пожилых.
( 75% врачей не оценивают или
неправильно оценивают степень риска
заболеваний)
Терапевтические эффекты гиполипидемической
терапии:
Достижение главных целей профилактики
атеросклероза и КБС







Снижения риска кардиальной смерти
Снижения риска общей смерти
Снижения риска инсульта и ТИА.
Снижения потребности в оперативных
вмешательствах
Уменьшения обострений атероскеротических
заболеваний (в т.ч. КБС) и улучшение их
клинического течения
Уменьшения прогрессирования атеросклероза и
его регресса
Увеличения продолжительности жизни и
улучшения ее качества.
Нелипидные (плейотропные)
эффекты статинов
Стабилизация
атеросклеротической
бляшки
Улучшение эндотелиальной
функции
Противовоспалительный
эффект
Антитромботичекий эффект
Плейотропные (нелипидные) эффекты
статинов
•
Противовоспалительные: снижаются маркеры
воспалительной реакции ( CRP на 30-49%,
провоспалительные цитокины)
•
Антиоксидантные: снижение способности к окислению
фосфолипидов и ЛПНП
•
Сосудорасширяющий: улучшение функции эндотелия
(усиление зависимой от эндотелия вазодилатации и синтеза
оксида азота)
•
Иммуномодулирующие: увеличение количества Тлимфоцитов
•
•
•
•
•
•
Снижение выработки фактора некроза опухоли
Повышение минерализации кости
Уменьшение литогенности желчи
Антишемический
Антиаритмический
Предовращение болезни Альцгеймера
Неблагоприятные эффекты терапии
статинами
•
Головная боль, диспепсия
•
Нарушения функции печени, включая бессимптомное
повышение активности печеночных ферментов
(↑АЛТ, АСТ наблюдается у 0,5-1,5% больных – если
уровень хотябы одного из ферментов при двух
последовательных измерениях, ч/з 12 недель после
начала терапии, превышает в 3 раза верхние пределы
нормы, прием статинов следует прекратить)
•
•
Протеинурия
•
Рабдомиолиз (распад мышечной ткани, повышение
уровня КФК более чем в 10 раз - 0,04 %)
•
Почечная недостаточность
Миалгии и миопатия (боль и слабость в мышцах,
сопровождается повышением уровня КФК более чем в 5
раз – 0,1 – 0,5 %)
Факторы риска развития
неблагоприятных явлений
•
•
•
Возраст более 80 лет
•
Сопутсвующее лечение
Субтильное телосложение
Хроническая почечная
недостаточность
• Гемфиброзил
• Азоловые противогрбковые
средства
• Макролидные антибиотики
• Нефезадон
http://www.medscape.com/viewarticle/505525
• Верапамил
Что мешает достижению целевых
уровней?
Плохая
комплаентность
Несоблюдение диеты
Время приема
препарата
Сопутствующая
терапия
GR Thompson et al. 2002
Что ограничивает применение статинов в
повседневной амбулаторной практике?
Высокая стоимость?
Стоимость события/год жизни
euro
Симвастатин (27,4 мг, 4S study)
419
Правастатин (moscops, care, lipid)
765
Фатальный ИМ
1 505
Нефатальный ИМ
5 894
Баллонная ангиопластика
6 558
Аорто-коронарнае шунтирование
11 165
Нефатальное ОНМК
13 986
Сравнительная стоимость терапии статинами по сравнению с
другими медицинскими затратами
Соотношение Стоимость-Эффективность
(С-Э) при Лечении Гиперлипидемий
Внедрение в практику новых препаратов
группы статинов с доступной стоимостью
лечения и подтвержденной клинической
эффективностью повышает «С-Э» и
позволяет:
• снизить стоимость лекарственной терапии
гиперлипидемий
• увеличить
получают
препаратами
количество
лечение
пациентов,
которые
гиполипидемическими
• Минимизировать стоимость лечения сердечнососудистых
осложнений,
возникающих
результате неадекватного лечения
в
Противопоказания к назначению
статинов
• Индивидуальная непереносимость / повышенная
чувствительность к препарату
• Активное (острое или хроническое) заболевание
печени
• Повышение активности трансаминаз в 3 раза
• Беременность
• Детородный возраст женщины без надежной
контрацепции
• Лактация
Возраст не является
противопоказанием к коррекции
липидного обмена
Исследование PROSPER (70-82года) снижение смертности
от ИБС на 24%
Контроль печеночных ферментов 1 раз в месяц
Самые продаваемые лекарства в
мире и в России
В России (2 квартал 2002,
исключая
мультивитамины)*
В мире (состояние на март
2003)
1. Lipitor
(Аторвастатин)
2. Zocor (Симвастатин)
3. Ogastro
4. Norvasc (Амлодипин)
5. Zyprexa
6. Seroxat
7. Nexium
8. Celebrex
9. Zoloft
10.Losec (Омепразол)
Эналаприл
2. Виагра
3. Винпоцетин
4. Панкреатин
5. Диклофенак
6. Ципрофлоксацин
7. Аскорбиновая кислота
8. Пирацетам
9. Метамизол натрия +
питофенон +
фенпивериния бромид
10.Настойка боярышника
1.
Что ограничивает применение статинов в
повседневной амбулаторной практике?
Формальное отношение к лечению
статинами
Частота применения статинов у больных ОИМ в различных странах
(VALIANT: Nippon Rinsho. 2002 Oct;60(10):2034-8, Am Heart J 2003 May;145(5):754-7)
Выбор решения проблемы
ИБС
Здоровье Сердца
и сосудов
ИБС
Прекращение лечения
Агрессивн. лечение
Непереносимость лечения
Рекомендации
Неподходящее лечение
Диета/Физ. упраж.
Отсутствие
лечения
Недостаточная диагностика
Осведомленность
врачей и
пациентов
Доступность
лекарственных
препаратов
Для снижения стоимости
назначаемого лечения следует
рассматривать назначение генериков
…если этот лекарственный препарат
соответствует оригинальному
препарату по лекарственной
форме, эффективности, способу
назначения, качеству исполнения
и показаниям к назначению…
Roget Williams, FDA
Липтонорм – качественный генерик
Липтонорм – субстанция разработана
учеными Оксфордского университета по
заказу «М. Дж. Биофарм», Лондон
 Липтонорм - производится «М. Дж.
Биофарм Пвт.Лтд.» для Фармстандарта
 Производственные площади – Нариман
Поинт, Мумбаи
 Осуществляется жесткий контроль
качества на производстве
 Липтонорм упаковывается на
«Фармстандарт-Лексредства», Курск
 Липтонорм в России проходит все
стадии (сертификации)

Липтонорм





Первый отечественный аторвастатин
Быстрое и эффективное достижение
целевых уровней липидного спектра
Хорошая переносимость
Удобная упаковка с эффективным
контролем режима дозирования
Доступная стоимость
лечения
Липтонорм биоквивалентен оригинальному
аторвастатину*
концентрация аторвастатина в плазме (нг/мл)
30
25
20
Липтонорм
оригинальный аторвастатин
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
30
время (часы после приема)
* В исследовании использовалась дозировка 10 мг, Проблемная лаборатория по разработке,
изучению, внедрению, производств и маркетингу лекарственных средств РАМН, Москва, 2004г.
Дизайн первого Российского рандомизированного
сравнительного исследования генерика аторвастатина
–Липтонорма и оригинального аторвастатина –
Липримара у пациентов с ГЛП и высоким риском ИБС
Включено 30 лиц с ГЛП: 3 ммоль/л≤ХС ЛНП6
ммоль/дл и высоким суммарным риском ИБС≥20%
Методы : опрос, физикальное обследование
биохимические анализы уровня липидов,
СРБ, активность АЛТ, АСТ, КФК в сыворотке
крови.
Дизайн исследования
Визит I
рандомизация на 2 группы
Группа I
15 человек, получающие по
10 мг/день Липтонорма
Группа II
15 человек, получающие по
10 мг/день Липримар
Визит 2,
ч/з 6 недель приема
Липтонорма, титрование дозы –
увеличение до 20 мг/день, если
целевой уровень ХС ЛНП 2,5
ммоль/л не достигнут
Визит 2,
ч/з 6 недель приема
Липримара, титрование дозы –
увеличение до 20 мг/день, если
целевой уровень ХС ЛНП 2,5
ммоль/л не достигнут
Визит 3,
ч/з 12 недель приема Липтонорма, для
достигших целевого уровня ХСЛНП это
заключительный визит, не достигшие его
принимают тот же препарат ещё 4
недели в дозе 40 мг/день.
Визит 3,
ч/з 12 недель приема Липримара, для
достигших целевого уровня ХСЛНП это
заключительный визит, не достигшие его
принимают тот же препарат ещё 4
недели в дозе 40 мг/день.
Быстрота наступления эффекта
аторвастатина:
 Терапевтический
через 3-14 дней
эффект –
Максимальный эффект –
через 4 недели
Ключевое сообщение
Самый эффективный
среди доступных

единственный отечественный,
современный и эффективный статин –
аторвастатин, для профилактики и
лечения атеросклероза, с доступной
стоимостью лечения
Эффективность применения Статинов
(основным показанием для назначения служит ГХС любой
степени выраженности с достижением целевых значений
ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л у больных ИБС)
Уровни ОХС
 22%
ХС ЛПНП
 30%
Общая смертность
 22%
Смертность от любых ССЗ
 28%
Мозговой инсульт
 29%
ТГ
 6-12%
ХС ЛПВП
 7-8%
Длительность/эффект терапии статинами*
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
14 дней
1 мес
- восстановление функции эндотелия
- кратковременная переносимость и
безопасность
3 мес
- эффект на липиды, переносимость,
безопасность
6 мес
- улучшение течения ИБС
> 1 года
- стабилизация каротидного атеросклероза
> 2 года
- стабилизация коронарного атеросклероза
> 5 лет
- снижение СС и общей смертности
> 8 лет
- снижение СС и общей смертности и
долговременная безопасность
> 10 лет (2005) - отсутствие повышения частоты рака
*
По данным клинических исследований
Поливалентаная таблетка для пожилых
пациентов (Polypill)
Благодарю за внимание