смотреть лекцию - Современное лечение травм колена и плеча

Опыт применения
артроскопических технологий
MITEK RIGID FIX в
реконструктивных операциях на
коленном суставе
ФГУ Северо-Западный Окружной
Медицинский Центр РосЗдрава
Доколин С.Ю.
Санкт-Петербург 2007 г.
Повреждения ПКС занимают 2
место по частоте (около 35%)
среди всех травм коленного
сустава и чаще происходят у
молодых людей активно
занимающихся спортом
Успех хирургического лечения
таких повреждений определяют:
•Выбор трансплантата адекватной
прочности и жесткости
•Правильное расположение
трансплантата, препятствующее
перерастяжению и трению его о
костную ткань туннеля
•Способ фиксации трансплантата,
обеспечивающий достаточную
прочность, необходимую для ранней
Особенности анатомии
передней крестообразной
связки коленного сустава
Двухпучковое строение ПКС
Проприоцептивные связи ПКС с
динамическими стабилизаторами
колена
Изометрия ПКС
1. Место прикрепления на плато
большеберцовой кости (7 мм кпереди и
центр ЗКС)
2. Место прикрепления на латеральном
мыщелке бедра (задняя стенка на 10–11
часах)
Двухпучковое строение ПКС
Переднемедиальный
пучок
Заднелатеральный
пучок
Место прикрепления ПКС на
плато большеберцовой кости
ЗЛ
ПМ
Классификация положения ПКС на
мыщелке бедра в соответствии
с циферблатом часов
12
3
9
6
Место прикрепления ПКС
на латеральном мыщелке бедра
30°
12
3
9
6
Вид ПКС в саггитальном распиле
мыщелка бедра
Правильное положение
трансплантата ПКС
– 7 мм кпереди от центра ЗКС
на латеральном скате
медиального бугорка
большеберцовой кости - 10 ч
30 мин максимально близко к
задней стенке латерального
мыщелка бедра
Клиническая диагностика
нестабильности коленного
сустава
Анамнез (скоростные, спортивные
травмы, гемартроз)
Lachman тест
Тест «переднего выдвижного ящика»
Jerk тест (pivot shift тест) – тест
ротационной стабильности коленного
сустава
МРТ коленного сустава
Jerk тест (pivot shift тест) – тест оценки
ротационной стабильности
коленного сустава
Трансплантаты передней
крестообразной связки и способы их
фиксации
• Трансплантат
Ауто (BTB; ST)
Алло (BTB; ST)
• Способы
фиксации
Интерферрентный
винт
Система эндобаттон
Система поперечной
фиксации винтом
или пинами
42 mm
42 mm
Биомеханические характеристики
трансплантатов (Harner, Noyes, Haut et al,
45th ORS)
Трансплантат
Прочность на
разрыв (N)
Максимально
Площадь
возможная
поперечного
нагрузка (N/mm) сечения (mm2)
Semi-T
2326 + 1085
339 + 105
26 + 8
Gracilis
1379 + 571
218 + 84
15 + 4
Quad Ham
4090 + 295
776 + 204
53 + 5
Ant. Tib.
4122 + 893
625 + 15
48 + 12
Post. Tib.
3594 + 1330
511 + 184
43 + 17
BTB
2900 + 260
685 + 86
Native ACL
1725 + 269
282 ± 28
Распределение частоты применения
различных фиксаторов
трансплантата ПКС по данным John
Campbell, March 3-9, 2002
42% металлические
интерферрентные винты
14% рассасывающиеся
интерферрентные винты
15% система эндобаттон
29% другие способы фиксации
ФИКСАЦИЯ К МЫЩЕЛКУ
БЕДРА
ФИКСАЦИЯ ВНЕ
КОСТНОГО
КАНАЛА
(шовная фиксация
- система
эндобаттон)
ФИКСАЦИЯ В
КОСТНОМ КАНАЛЕ
(интерферрентны
м или
кортикальным
винтом)
Задачи фиксации
Обеспечить эффект пресс-фит (плотный
контакт трансплантата со стенками костного
канала на максимально большей площади и
прочную фиксацию трансплантата в канале)
Исключить вероятность развития эффекта
«дворника» (Bungee эффекта)
Недостатки феморальной
фиксации вне костного канала
Расширение костного
туннеля (эффект
«работащего дворника»)
Затеки синовиальной
жидкости между тканью
трансплантата и стенками
костного канала с
последующим
разрастанием синовии в
этом пространстве и как
следствие отсутствие
сращения с костью в этой
зоне
Фиксация трансплантата
внутри костного канала
Интерферентные
винты
(металические,
рассасывающиеся
)
Системы
поперечной
фиксации
(винтом, пинами
Rigid-Fix)
Недостатки и положительные свойства
интерферрентной фиксации
металлическим винтом
Возможность миграции импланта в сустав при
установке
Хроническая травматизация трансплантата в
зоне контакта с винтом
Сокращение площади контакта трансплантата с
костным туннелем
Искажения МРТ сигнала (винт в костном
туннеле)
Явления «металлоза»
Дополнительные трудности при ревизионных
операциях связанные с необходимостью
удаления металлоконструции
Адекватная прочность фиксации
Обеспечение эффекта пресс-фит практически
во всех случаях не зависимо от размеров
Mitek RIGIDfix
система поперечной фиксации ПКС пинами
внутри костного канала – новая ступень
развития фиксаторов после
интерферрентных винтов
Мягкотканный
трансплантат (ST)
42 mm
3.3 mm
Трансплантат связки
надколенника (BTB)
2.7 mm
“Cross Pin”
42 mm
Состав: L-PLA, полимолочная кислота
Период полураспада: 2-4 года
Преимущества системы
фиксации
Mitek RIGIDfix
Состав биорассасывающихся пинов –
L-полимолочная кислота
Отсутствие реакции тканей вокруг
фиксатора
Зона контакта костного туннеля с
трансплантатом - 360°
Достаточная прочная фиксация
трансплантата внутри костного туннеля
Отсутствие трудностей при ревизионных
Результаты исследования
системы фиксаторов Mitek
RigidFix в эксперименте In vitro
Нет статистических различий в
прочности фиксации и стабильности
сустава с неповрежденной ПКС и
сустава после реконструкции ПКС с
применением системы Rigid-Fix
Нет уменьшения прочности фиксации
трансплантата по Rigid-Fix в течение
8 недель после имплантации
Steven Arnoczky et al
Сравнительные результаты исследования изменений
костной структуры латерального мыщелка бедра у
животных после использования биорассасывающихся
интерферентных винтов и системы Rigid-Fix
360 ° зоны контакта
со трансплантата со
стенками костного
туннеля и
практически полное
его заполнение
костной тканью
через 12 недель
Преимущества техники транстибиальной
артроскопической реконструкции ПКС с
использованием систем фиксации RigidFix и
Biointrafix
Простая (воспроизводимая)
техника установки
фиксаторов (использование
универсальной рамки
направителя – всегда
правильная фиксация)
Возможность применения
системы для тибиальной и
для феморальной фиксации;
для фиксации ВТВ и ST
трансплантатов
Обеспечение эффекта Press-fit большая вероятность сращения
в зоне контакта мягко-тканного
трансплантата с костным
туннелем
1
2
Техника забора
мягко-тканного
трансплантата
3
Невропатия
поднадколенниковой ветви
n. saphenus одно из
возможных осложнений при
выполнении забора
аутотрансплантата
1
3
2
4
5
6
Обработка и прошивание SТ (1) и BTB (2)
аутотрансплантатов на препаровочном столе
1
2
Формирование канала в латеральном мыщелке
бедренной кости
(1 – канюлированное сверло; 2 – направляющая спица;
3 - рамка–направитель Rigid-Fix)
1
2
3
Стенки костного канала в латеральном мыщелке
бедренной кости (1);
задняя стенка феморального канала (2)
1
2
Установка рамки-направителя Rigid-Fix и засверливание
направляющего троакара в канал латерального мыщелка
бедренной кости
Перед засверливанием рекомендуется выполнить
инцизию кожи для лучшего заживления раны в
послеоперационном периоде
Засверливание второго
направляющего троакара в канал
латерального мыщелка бедренной
кости
Удалена рамка-направитель Rigid-Fix
Контроль правильности засверливания направляющих
троакаров по потоку внутрисуставной жидкости из них
Контроль поперечного прохождения спиц в костном
канале латерального мыщелка бедра артроскопом
Проведение ST аутотрансплантата с помощью
направляющей спицы с «ушком» (1)
Концы аутотрансплантата прошиты нитями разного цвета
(2) для правильного ориентирования их в
большеберцовом костном канале
1
2
Введение пинов с помощью
толкателя по направляющим
троакарам
Нет необходимости захватывать имплантируемые
штифты петлей трансплантата. Исследования
показали, что при любом положении имплантов
относительно волокон связки, достигается
достаточная прочность фиксации
Удаление троакаров и дистальное натяжение
трансплантата под контролем артроскопа
Система тибиальной
фиксации Biointrafix
Система BioINTRAFIX
В составе комплексное соединение
PLA и трикальций фосфата
Система выдерживает 1067N
нагрузки (наиболее прочная из
ныне существующих тибиальная
фиксация)
Обеспечивает 360° плотного
контакта трансплантата со
стенками костного туннеля
1
3
2
4
5
6
Выбор размера винта в системе
Biointrafix
Винты
6-8мм x 30мм
мм
7-9мм x 30мм
мм
8-10мм x 30мм
Трансплантат
туннеля
7 - 7,5 - 8 мм
Размер
8
8,5 - 9 мм
9,5 - 10 мм
9
10 мм
Гильзы
9 мм Универсальная гибкая гильза
(используется с винтами всех размеров)
Инструменты
9 мм Универсальная пробная тибиальная гильза
При избыточной плотности костной ткани пациента
рекомендовано увеличить размер костного туннеля
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ
ОСЛОЖНЕНИЕ
Случай повреждения
направляющих
троакаров для
установки пинов
внутри латерального
мыщелка бедра – при
преждевременном
разгибании в
коленном суставе до
их удаления
экстрактором
20 недель после ВТВ
аутопластики ПКС
Полная
остеоинтеграция
костного блока
аутотранстплантата в
костном туннеле на
бедре
“Активная”
послеоперационная
реабилитация?
1-2 сутки после операции
Криотерапия
Смещения надколенника и
лимфодренаж
Полная осевая нагрузка на
конечность с подстраховкой
костылями (если не чувствуется
боли)
Изометрические сокращения
четырехглавой мышцы бедра
Иммобилизация сустава тутором
2-14 сутки после
операции
Иммобилизация сустава брейсом
(диапазон движений - сгибание открыто
до угла 90°)
Ходьба с полной осевой нагрузкой на
конечность при отсутствии боли на 3-7
сутки после операции
Упражнения на координацию
Электромиостимуляция мышц бедра и
голени
Активное сгибание в коленном суставе в
«замкнутом контуре» до угла 45
градусов
3-я неделя после
операции
Должен быть достигнут угол сгибания в
коленном суставе 90 градусов
Занятия на велотренажере (с высокой
посадкой, минимальным
сопротивлением и максимальной
скоростью)
Упражнения направленные на
разработку движений в суставе
Усиление упражнений на координацию
(для возобновения проприоцептивных
связей трансплантата ПКС с мышцами
4-я неделя после
операции
Занятия на степпере
Неглубокие приседания на
оперированной конечности 0-45
градусов без груза (вес тела)
Подъем-спуск по ступеням
лестницы
5-я неделя после
операции
Активное разгибание и сгибание в
коленном суставе с
сопротивлением (занятия на
блоковых тренажерах
направленных на укрепления
мышц бедра)
Отказ от постоянного ношения
брейса
Продолжать выполнение
6-я неделя после
операции
Плавание – кролем, плавание на
спине
Активное сгибание-разгибание в
суставе с сопротивлением (жгут,
блоковый тренажер)
Быстрая ходьба, бег по беговой
дорожке
2 месяца после операции
Быстрая ходьба, бег по однородной
(земляной) поверхности, бег
зигзагом (упражнение «8»)
Неглубокие приседания с грузом
на оперированной конечности
4-6 месяцев после
операции
Возврат к активным занятиям спортом
(в т.ч. контактными видами спорта)
Критерии успешной реабилитации:
Полная амлитуда движений в суставе
Стабильность сустава
Отсутствие отека (суставного выпота)
Отсутствие чувствительности и боли в
суставе при беге
Благодарю
за внимание!
sdokolin@rambler.ru