от “COURAGE” до

ПЕРШУКОВ
Игорь Викторович
д.м.н., FSCAI, MESC, MEAPCI
ГУЗ Воронежская ОКБ №1
«Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии»
Москва, 11-13 ноября 2009 года
«Новое платье короля»
…В столице этого короля жилось
очень весело; почти каждый день
приезжали иностранные гости, и
вот раз явилось двое обманщиков.
Они выдали себя за ткачей и
сказали, что могут изготовлять
такую чудесную ткань, лучше
которой ничего и представить себе
нельзя: кроме необыкновенно
красивого рисунка и расцветки, она
отличается ещё удивительным
свойством — становиться
невидимой для всякого человека, «Да, вот это будет платье! — подумал
король. — Тогда ведь я могу узнать, кто
который не на своём месте или
из моих сановников не на своём месте и
непроходимо глуп…
кто умён, а кто глуп. Пусть поскорее
изготовят для меня такую ткань».
Hans Christian Andersen. Kejserens nye Klæder (Голый король), 1837

Учитывая сомнительные представления/знания
о течении процесса/заболевания и, обычно,
сильные различия в биологических
измерениях, часто трудно сказать на
основании неконтролируемого клинического
наблюдения, повлияло ли новое
вмешательство на результат и, если да, то
насколько?
Метаанализ 11 рандомизированных испытаний; N = 2,950
В пользу
консервативного
«ведения»
В пользу
ЧКВ
P
Смерть
0.68
Сердечная смерть/ИМ
0.28
Нефатальный ИМ
0.12
КШ
0.82
ЧКВ
0.34
0
1
Отношение рисков (95% ДИ)
Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906.
2
«Оценка клинических исходов при использовании реваскуляризации и
агрессивного лечения лекарствами в соответствии с рекомендациями»
Финансирование
Отдел исследований
2,287 больных
между 6/99-1/04
и развития
департамента
по делам
ветеранов США
Канадские Институты
по изучению
здоровья
Merck, Pfizer,
Bristol-Myers Squibb,
Fujisawa; и др.
34 госпиталя США
16 - Канады
по clinicaltrials.org (с изменениями)
COURAGE. Критерии включения
• Мужчины и женщины.
• Стенозы 1, 2, или 3 трех сосудов.
(> 70% видимый стеноз проксимального коронарного сегмента).
• Анатомия, подходящая для ЧКВ.
• Стенокардия I-III класса по Канадской классификации.
• Объективные признаки ишемии в исходном состоянии.
• Показания к ЧКВ класса I или II Американских коллегии кардиологов
и Ассоциации Сердца.
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org
Оптимальная медикаментозная терапия
Согласно протокола использовалась в обеих группах
Фармакологическая

Антитромбоцитарная: аспирин; клопидогрель в соответствии
с установившимися стандартами практики.
(in accordance with established practice standards).

Статин: симвастатин ± эзетимайб или ниацин
медленного высвобождения.

Ингибитор АПФ или АРА: лизиноприл или лозартан.

Бета-блокатор: метопролол длительного действия.

Блокатор кальциевых каналов: амлодипин.

Нитрат: изосорбида 5-мононитрат.
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org
Характеристики
Возраст – годы.
ЧКВ + OMЛ (N=1149)
ОМЛ (N=1138)
P
62 ± 10.1
62 ± 9.7
0.54
Пол %
0.95
Мужчины
85 %
85 %
Женщины
15 %
15 %
Клинические
Стенокардия (CCS – класс) %
0.24
0иI
42 %
43 %
II и III
59 %
56 %
5 (1-15) мес
5 (1-15) мес
3 (1-6)
3 (1-6)
Длительность стенокардии
(медиана)
Число приступов стенокардии в
неделю
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org
ЧКВ + ОМЛ
(N=1149)
ОМЛ (N=1138)
P
Диабет
32 %
35 %
0.12
Гипертония
66 %
67 %
0.53
ЗСН
5%
4%
0.59
Церебрососудистое
заболевание
9%
9%
0.83
Инфаркт миокарда
38 %
39 %
0.80
Предшествовавшее ЧКВ
15 %
16 %
0.49
Коронарное шунтирование
11 %
11 %
0.94
Характеристика
Клинические
В прошлом (анамнез) – %
по clinicaltrials.org (с изменениями); данные - Boden WE et al. N EJM 2007;356,www.nejm.org
Characteristic
PCI + OMT (N=1149)
OMT (N=1138)
P Value
CLINICAL
Stress test
0.84
Total patients - %
85 %
86 %
Treadmill test
57 %
57 %
Pharmacologic stress
43 %
43 %
70 %
72 %
0.59
Single reversible defect
22 %
23 %
0.09
Multiple reversible defects
65 %
68 %
0.09
Nuclear imaging - %
0.84
ANGIOGRAPHIC
Vessels with disease – %
1, 2, 3
0.72
31, 39, 30 %
30, 39, 31 %
Disease in graft
62 %
69 %
0.36
Proximal LAD disease
31 %
37 %
0.01
60.8 ± 11.2
60.9 ± 10.3
0.86
Ejection fraction

PCI was attempted on 1,688 lesions (in 1,077 patients), of
whom 1,006 received at least 1 stent

590 patients (59%) received 1 stent and 416 (41%) received 2
or more stents

Stenosis diameter was reduced from a mean of 83 ± 14% to
31 ± 34% in the 244 non-stented lesions, and from 82 ± 12%
to 1.9 ± 8% in the 1,444 stented lesions

Angiographic success (<20% residual stenosis by visual
assessment) post-PCI was 93% and clinical success was 89%
post-PCI.
Исход
ЧКВ
(%)
Только
терапия
(%)
Отн.
риск
95%
доверит.
интервал
p
Смерть, ИМ
19
18.5
1.05
0.87–1.27
0.62
Смерть, ИМ, инсульт
20
19.5
1.05
0.87–1.27
0.62
Смерть
7.6
8.3
0.87
0.65–1.16
0.38
Несмертельный ИМ
13.2
12.3
1.13
0.89–1.43
0.33
Инсульт
2.1
1.8
1.56
0.80–3.04
0.19
Госпитализация по
поводу ОКС
12.4
11.8
1.07
0.84–1.37
0.56
Реваскуляризация
(ЧКВ или КШ)
21.1
32.6
0.60
0.51–0.71
<0.001
*Медиана времени 4.6 лет
Boden WE et al. N Engl J Med 2007; доступно на: http://www.nejm.org.
Время (лет)
ЧКВ (%)
Только терапия (%) p
исходно
12
13
НД
1
66 (++)
58
<0.001
3
72 (+)
67
0.02
5
74
72
НД
Boden WE et al. N Engl J Med 2007; доступно на: http://www.nejm.org.

Твердые конечные
точки






Смерть
Частота ИМ
Частота инсульта
Частота кровотечений
Частота тромбоза
Частота последующих
реваскуляризаций
 Совокупная точка –
частота смерти, ИМ,
реваскуляризаций

«Мягкие» конечные
точки
 Частота рестеноза (без
связи с последующей
реваскуляризацией)
 Отдаленные потери
просвета сосуда (LLL –
late lumen loss)
 Малапозиция
 …
Оцениваемый параметр
Возможные оценки
Конечная клиническая точка (TLR, TVR, TVF, MACE)
Да =3, нет =0
Двойное ослепление (включая врача)
Да=1, нет=0
Интервал оценки до наступления конечной точки не
менее 6 мес
Да=1, нет=0
Многоцентровое (не менее 3 центров)
Да=1, нет=0
Комитет по оценке событий / мониторингу
безопасности независим от оргкомитета
исследования
Да=1, нет=0
«Богатая» конечная точка
Да=1, нет=0
Мощность – более 80% достигли конечной точки
(или окончания срока)
Да=1, нет=0
Более 80% ангиографического отдаленного
контроля или более 95% отдаленного клинического
контроля
Да=1, нет=0
Максимальный индекс Silber =10
Число
больных
Примерная дата
завершения
Идентификатор
Clinicaltrials.gov
Comparison of the efficacy of everolimus-eluting versus sirolimuseluting stent for coronary lesions
1466
June 2014
NCT00698607
Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6
vs. 12 months clopidogrel therapy after implantation of a drugeluting stent (ISAR-SAFE)
6000
December 2011
NCT00661206
Prolonging dual antiplatelet treatment in patients with coronary
artery disease after graded stent-induced hyperplasia study
(PRODIGY)
1000
December 2013
NCT00611286
Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting
stent (DES) implantation (OPTIDUAL)
1966
January 2013
NCT00822536
The ITALIC study: Is there a life for drug-eluting stents (DES) after
discontinuation of clopidogrel?
3200
August 2012
NCT00780156
Evaluation of the long-term safety after zotarolimus-eluting stent,
sirolimus-eluting stent, or paclitaxel-eluting stent implantation for
coronary lesions - late coronary arterial thrombotic events (ZESTLATE)
2000
February 2009
NCT00590174
Intracoronary stenting and antithrombotic regimen: testing of a sixweek versus 6-month clopidogrel treatment regimen in patients
with concomitant aspirin and oral anticoagulant therapy following
drug-eluting stenting (ISAR-TRIPLE)
600
July 2012
NCT00776633
The optimal duration of dual antiplatelet therapy after implantation
of endeavor stent in the patients with coronary artery disease (DATE
Registry)
1200
April 2009
NCT00418860
Исследование
ВСЕГО 17432 пациента
Moussa ID, Colombo A. Antiplatelet therapy discontinuation following drug-eluting stent placement. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2009, in print