Опыт Реформ Здравоохранения- дальнейшие проблемы в

Опыт Реформ
Здравоохранениядальнейшие проблемы
в Европейском Регионе
Армин Фидлер
Всемирный Банк
Открытый институт здоровья
Презентация и Дискуссия для Летней Школы,
Москва, Июль 2004
Задачи презентации и дискуссии:
Охарактеризовать события, произошедшие в
системах охраны здоровья Организации
экономического сотрудничества и развития
(ОЭСР) на протяжении последнего десятилетия
 Проиллюстрировать альтернативы и
противоречия (внутренние конфликты),
возникающие в процессе организации систем
охраны здоровья
 Осветить вопросы финансовых возможностей
и долговременной устойчивости
(стабильности)
 Представить перспективу решения таких
проблем будущего, как старение (на примере
Австрии)
 Обсудить применимость опыта (ОЭСР) для
2 России в долгосрочной перспективе.

Валовой национальный доход на
душу населения (PPP)
12,000
Центральная Европа
10,000
Государства Балтии
8,000
Западные СНГ
Болгария и Румыния
6,000
Прочие страны
Юго-Восточной Европы
4,000
Центральная Азия
Кавказ
2,000
0
3
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Общие расходы на здравоохранение
(% от Валового Национального Продукта)
<= 12
<= 10
<= 8
EU-15: 8.9 (2001)
Центральная, Юго-Восточная Европа и
4 страны Балтии: 5.8 (2001)
<= 6
<= 4
<= 2
Нет данных
Влияние реформ раннего периода на
события последнего десятилетия





5
Медленное улучшение состояния здоровья
населения на фоне низкой удовлетворенности
предоставляемыми услугами
Разделение финансирования и материального
обеспечения, Социальное страхование
Быстрое увеличение числа поставщиков услуг
(преимущественно, частных) и рост доходов
поставщиков услуг
Деволюция структуры собственности
медицинских учреждений
От бюджетного финансирования через оплату
по оказанным услугам к бюджетным
ограничениям

Каковы ценности?
Очевидность против идеологии
Социальная солидарность  Индивидуальная
ответственность
 Фокус на честность и
справедливость
 Фокус на эффективность
 Адресная помощь
 Малые перекрестные дотации
 Социальная защита
 Ограниченная доступность
 Всеобщая доступность,
 Разграничение в зависимости
вне зависимости от
от дохода
уровня доходов
 Оценка индивидуального
 Существенная роль
риска
государства
 Ограниченное объединение
 Во владении государства?
рисков
 Наиболее распространена  Защита потребителей?
Организация
 Американская модель и
экономического
попытки, предпринимаемые
сотрудничества и развития на территории бывшего СССР
6
Источники доходов системы охраны
здоровья
и организация распределения доходов
Общественны
е
Источники доходов
Налоги
Общественные
расходы
Оборот
природных
ресурсов
Частные
Гранты
Социальное страхование
Частные организации /
Страховщики
Работодатели
Благотвори
тельность
Убытки
Поставщики услуг
Государственная структура
Кредиты
Частное
страхование
7
Распределение
Индивидуумы
Общественные
Частные
Снижение расходов или финансовая стабильность
 Расходы = краткосрочные, экстренные нужды




Единое мнение о ценностях для политической
выживаемости

8
Сокращение объема услуг
Повышенная результативность, эффективность
Финансовая устойчивость = долговременные
воздействия, согласующиеся с политическими +
экономическими стимулами
 Организационные мероприятия (н-р,
реструктуризация), не зависящие от политических
решений (например, от объема государственных
субсидий убыточным предприятиям)
 Встроенные стимулы – влияющие, например, на
чрезмерное увеличение спроса или предложения
(н-р,со-платежи)
Среднесрочное согласование взглядов для
выработки среднесрочной фискальной структуры
Темпы роста общественных расходов на
охрану здоровья и суммарные
общественные расходы
25
20
15
10
5
0
BE
DK
DE
EL
ES
FR
IE
IT
LU
NL
AT
PT
FI
SE
-5
Средний годовой рост общественных затрат на охрану здоровья, 1999-2002*
9
Средний годовой совокупных государственных расходов, 1999-2002*
UK
EU-15
Dynamic Issues
Насколько возможно снизить расходы на
общественное здоровье?
 Здесь также важны вопросы ценностей –
насколько должны усредняться риски
индивидуумов и суммироваться их ресурсы,
а может необходима индивидуальная
ответственность?
 Каковы можно сдерживать накопление
косвенных долгов?
 Например, если правительство дает
гарантии для заимствования в
коммерческом секторе, не обеспечивая их,
это может привести к обвальному росту
расходов в будущем.
10

Выявление фискального эффекта
реформ: простая схемаНизкая
предсказуемость
Высокий
показатель
затратыэффективность
Низкий
показатель
затратыэффективность
11
Высокая
предсказуемость
Неравномерность распределения доходов,
1994 - 2001, (коэффициенты Gini )
0.55
0.50
0.45
Грузия
Молдова
Россия
0.40
Эстония
Сербия и Черногория
Кыргызстан
0.35
Азербайджан
Румыния
Польша
0.30
Венгрия
0.25
12
0.20
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Как производится здоровье?
• Окружающая
среда
Использование
услуг
Вклад в
здравоохранения
• Другие социальномедицинское
экономические факторы (индивидуальное &
обеспечение
коллективное)
Изменение
Нужды
Стоимость =
состояния
здравоохЦена x Объем
здоровья
ранения
•Заработки
Состояние здоровья
•Капитал
населения
•Платежи
смертность
• Образ жизни
• заболеваемость и КЖ
•Состояние здоровья
•по субъективной оценке
•Ухудшение состояния
здоровья, нетрудоспособность, инвалидность
•Многокомпонентная
•оценка состояния
•здоровья
•Заболеваемость
• конкретными видами
• патологии
Ресурсы
•Человеческие ресурсы
• Учреждения здравоохранения
• Промежуточные продукты
•Медицинская информация &
технологии
Инвестирование
•Обучение/образование
•Инвестирование
•в медицинские учреждения
• Медицинские исследования
• и разработки
Расходы на охрану здоровья
по поставщикам услуг
Расходы на охрану здравоохранения
по
функциям
Источники
•Услуги по охране общественного
финансиро
здоровья
вания
• Индивидуальные услуги и товары по (промежуточ
• возрастным группам
ное и
• заболеваниям (МКБ)
полное)
(медикаменты)
13 Source: OECD Health Accounts Manual •• ATC
КСГ (стационарная помощь),и т.д.
Структурные проблемы







14
Долгосрочная финансовая устойчивость не
является надежной при имеющихся высоких
уровнях расходов и задолженностей.
Запросы потребителей продолжают расти
Новые технологии обусловливают рост цен
Избыточный объем/распределние ресурсов
Сверхпотребление
 Лекарства (наивысшее в ОЭСР, 25%),
больничные листы
Старение (нетрудоспособность и социальные
помощь в экстренных случаях)
Недостаточная согласованность и
преемственность работы медицинских служб
Соотношение цена- качество на
микроэкономическом уровне

С точки зрения спроса



15
Распределение затрат
 Австрия: 70/30%
Общественный/частный сектор
(20%=OOPP)
Врач ОВП – роль привратника
 Статья расхода = Системы оплаты
Ограничение госгарантий
 Создать рынок конкурентного
дополнительного страхования
Проблемы: Финансовая устойчивость
систем охраны общественного здоровья

Наиболее существенное финансовое
бремя
 Новые
16
медицинские технологии, в т.ч.
лекарства
 Старение общества
 Необходимость повышать оплату
медицинского персонала (в частности в
новых странах европейского Содружества)
 Рост запросов (ЕС)
 Необходимость поддерживать и обновлять
инфраструктуру
Накопление удачного опыта (1)
Баланс между финансированием общественного и
частного секторов
 Со-финансирование медицинских услуг,
финансируемых государством
 Частное медицинское обслуживание – взаимное
(перекрестное) финансирование
 Некоторые риски могут быть перемещены в область
частного страхования
 Равноправие должно стать всеобщей целью
 Создание финансовых стимулов для повышения
эффективности и качества
 Слияние фондов
 Активная политика в области закупок
 Финансирование поставщиков медицинских услуг в
соответствие с объемом оказываемых услуг
 Усиление первичного звена здравоохранения
17 Роль «привратника»

Накопление удачного опыта (2)

Ограничение цен на лекарства
Не единственное решение, использование
доступных инструментов
 Референтное ценообразование, регулирование
прибыли от оптовых и розничных продаж, замена
на дженерики, формуляры и мониторирование,
информация врачам, фондодержание, включающее
бюджеты на лекарственное обеспечение для
групповых практик врачей ОВП



Активная стратегия оптимизации стационарного
звена
Управление и регулирование отношений с
поставщиками услуг здравоохранения


18
Децентрализация; автономия; приватизация
Другие стратегии улучшения качеств и
доступности медицинской помощи

Медицина, основанная на доказательствах
Потребность в субсидиях
Средняя стоимость
медицинского
обслуживания, на
душу населенияn
$
Потребность в
субсидиях
A
Возможность
оплаты
медицинского
обслуживания, в
среднем, на душу
населения
19
Возраст
Объединение доходов…
Устранение неравенства
Перекрестное
финансирование
от категорий
низкого рискакатегориям
высокого риска
Низ
кий
риск
Выс
окий
риск
Уровень
риска
20
Перекрестное
Перекрестное
финансирование
«богатые бедным»
Бедн
ые
Бога
тые
Доход
финансирование:
средства –от
работоспособных пенсионерам
Работа
ющие
Неработа
ющие
Возраст
Факторы, определяющие расходы на
здравоохранение в Австрии
(Исследование IHS)

Факторы определяющие спрос



21
Возрастание доли населения в возрасте 65
и старше лет значительно увеличивает
расходы на здравоохранение.
Возрастание числа смертей увеличивает
расходы на здравоохранение
незначительно.
Возрастание ожидаемой
продолжительности жизни пожилых
связано со снижением расходов на
здравоохранение (сжатие болезненности).
В современной Австрии на одного
молодого человека приходится один
житель в возрасте старше 65...
100%
14%
16%
25%
80%
60%
65+
62%
68%
40%
61%
20%
24%
17%
14%
1970
2000
2030
0%
22
...но в 2030, будут уже 2 пожилых
на одного молодого жителя.
15-65
<15
Расходы на лечение в
последний год жизни

США: 20-30% (Scitovsky, Capron 1986)
Великобритания: 29% от всех расходов на
стационарную помощь
(Seshamani, Gray 2003)

Aвстрия: 10-18% всех расходов
общественных больниц
(Riedel, Hofmarcher 2002)

23
Австрийская модель: „Жесткая политика“
ведет к возрастанию доли ВНП,
затрачиваемой на здравоохранение
Прогноз роста расходов на здравоохранение в
процентах от ВНП, с 2000 до 2020 гг
14,0
Нейтральная политика
12,0
Прогрессивная политика
10,0
Жесткая политика
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
1960
24
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
Австрийская модель: факторы потребностей и
их обеспечения и рост расходов на
здравоохранения
«Нейтральный сценарий», темпы роста в процентах
7,0%
5,0%
3,0%
1,0%
-1,0%
-3,0%
Коэффициент расходов
Ожидаемая продолжительность
жизни в возрасте 65
-5,0%
25
-7,0%
IHS HealthEcon 2002
Количество коек экстренной помощи
Количество радиологов
Доля населения старше 65
«чистый прирост»
Долгосрочное финансировние/покрытие здравоохранения
Страна
Услуги
Финансирование
Покрытие
Дом престарелых
Персональная помощь на дому
Общее налогообложени
Универсальное
D
Дом престарелых
Персональная помощь на дому
Взносы
Универсальное
IRL
Дом престарелых
Персональная помощь на дому
Общее налогообложение
Зависит от
имеющихся
средств
L
Дом престарелых
Персональная помощь на дому
Общее налогообложение
Взносы
Универсальное
NL
Дом престарелых
Персональная помощь на дому
Взносы
Универсальное
E
Дом престарелых
Персональная помощь на дому
Общее налогообложение
Зависит от
имеющихся
средств
S
Дом престарелых
Персональная помощь на дому
Общее налогообложение
Универсальное
UK
Дом престарелых
Персональная помощь на дому
Общее налогообложение
Зависит от
имеющихся
средств
A
26
Заключение и темы для дискуссии:
В условиях вновь возникающих систем рыночной
экономики и ОЭСР расходы на здравоохранения растут
быстрее, чем ВНП , следствием чего является рост
финансового давления
 Финансовое давление вызывает дебаты о том, как
обеспечить устойчивое финансирование сектора
здравоохранения, включая вопрос о
взаимоотношениях государства и гражданина.
 Ценности, история и ожидания общества имеют
значение в этих дебатах
 Двойственная задача функционирующей системы
охраны здоровья:
 Фокус на внешних эффектах (externality):
общественное здоровье;
 Социальная защита индивидуумов от
катастрофических событий
 Реформы не могут завершиться -так как внешние
факторы возникают , а потребности и ценности
общества меняются.
27
