Ермекбаева Бахытгуль Апкеновна, д.м.н., профессор, ведущий

Новые технологии в медицине –
это модно и дорого
или эффективно и выгодно?
Ермекбаева Б.А.
Центр наук о жизни
Назарбаев Университет
Астана
21 июня 2014г.
Особенности «онкологических»
медицинских технологий
 Затраты на онкологическую помощь растут быстрыми
темпами
 Все большее число технологий становиться таргетными жизнеспасающими
 Все большее число технологий становится сиротскими – не
проходят клинических испытаний
 Одновременно существуют технологии с неочевидными по
конечным точкам эффектами
 Затраты в основном покрываются из консолидированных
(бюджет, страховка) источников
П.А.Воробьев
Проблемы экономической оценки
медицинских технологий в онкологии
Программа развития онкологической
помощи в Республике Казахстан
на 2012-2016 годы
Утверждена постановлением Правительства Республики Казахстан
29 марта 2012 года № 366
Цель программы:
Повышение ожидаемой продолжительности и
качества жизни казахстанцев путем снижения
смертности населения от онкологических
заболеваний
Источники финансирования
 Общие затраты на реализацию Программы
составят 178 592 369,0 тыс. тенге (ок. 1 млрд
долларов).
В том числе:
 из средств республиканского бюджета 178 544
369,0 тыс. тенге (в т.ч. таргетные препараты,
ЛС для химиотерапии, орфанные ЛС);
 из средств местных бюджетов 48 000,0 тыс.
тенге (в т.ч. паллиативная помощь).
Целевые индикаторы программы
 Снижение смертности от онкологической
патологии в 2014 году - до 97,2 на 100 тыс.
населения, в 2016 году - до 95,5 на 100 тыс.
населения;
 увеличение удельного веса злокачественных
новообразований, выявленных на І-II стадии в
2014 году - до 51,5%, в 2016 году - до 53,5%;
 увеличение удельного веса 5-летней
выживаемости больных со злокачественными
новообразованиями в 2014 году - до 52,0%, в
2016 году - до 52,5%
Препарат
Активное вещество
Производитель
Гуманизированные МкАТ (IgG1) к
внеклеточному домену рецептора
«F. Hoffmann-La Roche Ltd»
Герцептин (трастузумаб) эпидермального ростового
(Швейцария)
фактора человека 2 типа (HER-2)
на опухолевых клетках
Показания к применению
Рак молочной железы,
яичника, предстательной
железы, желудка, легких с
гиперэкспрессией HER-2 на
опухолевых клетках
В-клеточные CD20положительные неходжкинские
лимфомы, хронический
лимфолейкоз
Лимфома Ходжкина СД30+
Системная анапластическая
крупноклеточная лимфома
Мабтера (ритуксимаб)
Химерные МкАТ к рецептору
CD20 на пре-В- и В-лимфоцитах
«F. Hoffmann-La Roche Ltd»
(Швейцария), «Genentech
Inc» (США)
Адцетрис
(брентуксимаб ведотин)
Коньюгат моноклонального
антитела и химиотер.ср.
таргетного к антигену CD30
BSP Pharmaceuticals
S.r.l.,Латина, Италия
Кэмпас (алемтузумаб)
Гуманизированные МкАТ (IgG1k)
к рецептору CD52 на нормальных
«Schering АG» (Германия)
и малигнизированных В- и Тлимфоцитах
Хронический лимфолейкоз
Эрбитукс (цетуксимаб)
Химерные МкАТ (IgG1) к
рецептору эпидермального
фактора роста (РЭФР)
«Merck Serono» (Германия)
Метастатический
колоректальный рак, рак
головы и шеи
Вектибикс
(панитумумаб)
МкАТ к рецептору
эпидермального фактора роста
(РЭФР) (последовательность
идентична IgG2 человека)
Владелец РУ «Amgen
Europe., B.V.»
Метастатический
колоректальный рак
Авастин (бевацизумаб)
Гуманизированные МкАТ к
«F. Hoffmann-La Roche Ltd»
фактору роста эндотелия сосудов (Швейцария), «Genentech
(VEGF)
Inc» (США)
Метастатический
колоректальный рак, рак
молочной железы, рак легкого,
почечно-клеточный рак
Оценка эффективности затрат на
инновационную лекарственную терапию
Универсальные показатели:
 Затраты на 1 дополнительный год жизни с
учетом
качества
жизни
или
без
него
(в соответствии с рекомендациями ВОЗ, затраты
на 1 дополнительный год жизни, с учетом
качества, не должны превышать утроенной
величины ВВП на душу населения);
 Влияние новой технологии на бюджет
(включается стоимость вмешательства, величина
предотвращаемых затрат и количество
пациентов, которым оно потребуется).
Оценка новой орфанной технологии
Технология должна соответствовать следующим критериям:
 в ней нуждается ограниченное количество пациентов (5
случаев на 10 000 человек - европейские рекомендации);
 болезнь, для лечения которой предполагается
использовать препарат, представляет прямую угрозу для
жизни больных, значительно подрывает их здоровье или
носит серьезный и хронический характер;
 не существует официально признанных
удовлетворительных методов диагностики, профилактики
и лечения;
 при наличии официально признанного метода лечения
разработчики должны доказать, что предлагаемый ими
продукт имеет значительные преимущества по сравнению
с лекарством, уже имеющим статус орфанного препарата.
Пример оценки новой орфанной
технологии
Брентуксимаб ведотин
в лечении лимфомы Ходжкина
 Новая технология – таргетный препарат
(конъюгат моноклонального антитела, ориентированный
на CD 30).
 Орфанная технология – рекоменован при
рецидивирующей и рефрактерной CD30+ лимфоме
Ходжкина: после аутологичной трансплантации
стволовых клеток или после, как минимум, двух курсов
химиотерапии; в лечении взрослых пациентов с
рецидивирующей или рефрактерной системной
анапластической крупноклеточной лимфомой
Существует четкая неудовлетворенная
потребность в эффективных методах
лечения ЛХ и АККЛ
 Токсичность, вызванная химиотерапией
ограничивает целевую дозу и количество циклов
лечения
 Снижение целевой дозы и количества циклов
уменьшает вероятность благоприятных
результатов терапии
 У пациентов с рефрактерной рецидивирующей
ЛХ и АККЛ как правило неудовлетворительные
результаты текущей терапии
 Аутологичная трансплантация проводится
ограниченно и часто неэффективна
 1. Safdie FD et al. Aging 2009;1:988–1007; 2. Fanin R et al. Bone Marrow Transplant
1999;23:437–42
Рецидивирующая АККЛ остается клинической
проблемой, с неутешительными прогнозами
1-я линия1,2
2-я линия1,2
Возможности
эффективной
терапии ограничены
± АТСК
CHOP* ±
АТСК
гипер-CVAD†
40–64% рецидив3
(30% рефрактерность)4
3-я линия
Терапевтические
возможности
ограничены; прогноз
не благоприятен
50% рецидив4
ВБП <1 год5,6
ALK(−) пациенты: ВБП 12 нед;
ОВ1.4 года7
*CHOP + etoposide, ICE, IVE; † in ALK(−) disease.
CHOP, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон; Гипер-CVAD, циклофосфамид винкристин, адриамицин, дексаметазон; ICE,
ифосфамид,. карбоплатин, этопозид; IVE, ифосфамид, этопозид, эпирубицин; OВ, общая выживаемость; ВБП, выживаемость без прогрессирования;
р/р, рефрактерная/рецидивирующая
1. Dearden CE et al. Br J Haemotol 2011;153:451–85; 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-Hodgkin’s Lymphomas Version 2.2013. Available from
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp, last accessed 6/9/13; 3. Savage K et al. Blood 2008;111:5496–504; 4. Fanin R et al. Bone Marrow Transplant 1999;23:437–42; 5.
Moskowitz C. J Clin Oncol 1999;17:3776–85; 6. Velasquez W. J Clin Oncol 1994;12:1169–76; 7. Zamkoff K et al. Bone Marrow Transplant 2004;33:635–8; 8. Querfeld C et al. Oncology 2010;24:1–
22; 9. Zhao X et al. Int J Clin Exp Pathol 2010;3:39–46.
Одобрение Управление контроля качества
продуктов и лекарственных средств США
 Food and Drug Administration (FDA) сообщило о своем
официальном одобрении нового биотехнологического
препарата для лечения двух типов лимфомы
 Препарат предназначен для лечения рецидивирующей
или рефрактерной лимфомы Ходжкина и редкого вида
лимфомы – так называемой системной анапластической
большой клеточной лимфомы (systemic anaplastic largecell lymphoma, ALCL).
 FDA сообщило, что Адцертис является первым новым
методом лечения ХЛ, и первым – одобренным
специально для лечения ALCL.
Брентуксимаб ведотин (адцетрис)
Internalization
MMAE
released inside
target cell
Коньюгат моноклонального
антитела (КМА) состоящий из 3
компонентов:
1) антитело cAC10 специфичное к
CD30,
2) агент встаивающийся в
систему микротрубочек
монометил ауристатин E
(MMAE),
3) протеаза-расщепляемый
линкер ковалентно-связывающий
MMAE с cAC10
1. Younes A et al. J Clin Oncol 2012;30:2183 – 89. 2. Pro B, et al. J Clin Oncol 2012; 30:2190 -96.
3. ADCETRISTM U.S. Package Insert, January 2012.. 4. ADCETRIS SmPC, October 2012.
Механизм действия
Адцетрис: Конъюгат
моноклонального антитела
Монометил ауристатин E (MMAE), потенциальный антитубулиновый агент
протеаза-расщепляемый линкер
анти-CD30 моноклональное антитело
КМА связывается с CD30
КМА-CD30 комлекс
попадает внутрь
лизосомы
MMAE освобождается
MMAE встраивается в сеть
микротрубочек
останавливается
цикл G2/M
Апоптоз
14
Адцетрис: утвержденные показания
 В 2011г. Получил одобрение одобрение FDA в США 3
 В 2012 г. Европейское медицинское агентство EMA утвердило
показания:
 Лечение взрослых пациентов с рецидивирующей и рефрактерной
CD30+ лимфомой Ходжкина (ЛХ):
 После аутологичной трансплантации стволовых клеток (АТСК)
или
 после, как минимум, двух курсов терапии с помощью АТСК
или химиотерапии с использованием нескольких
лекарственных средств.
 Лечение взрослых пациентов с рецидивирующей или
рефрактерной системной анапластической крупноклеточной
лимфомой (сАККЛ).
Younes A et al. J Clin Oncol. 2012;30:2183–
89;
Pro B et al. J Clin Oncol . 2012;30:2190-96;
ADCETRISTM U.S. Package Insert, January
2012;
ADCETRIS SmPC, October 2012
Базисное исследование фазы II.
Применение брентуксимаба ведотина
при р/р ЛХ
Критерии включения
•
Рефрактерная или
рецидивирующая
CD30+ ЛХ
•
Возраст ≥12 лет
•
Размер опухоли
≥1.5 см
•
•
статус по ECOG
01
Предшествовала
АТСК
Терапия (n=102)
Наблюдение
•
Брентуксимаб ведотин
1.8 мг/кг в/в каждые 3
недели
•
Вводился
амбулаторно в
течение 30 мин
Каждые 12
недель
•
От 8 до 16 циклов до
СЗ или улучшения
•
Обзор эффективности
по циклам
2, 4, 7, 10, 13 16
Study SG035-0003 основное исследование фазы II брентуксимаба ведотина у пациентов с Р/Р ЛХ после АТСКР/Р,
рефрактерная/рецидивирующая; АТСК аутологичная трансплантация стволовых клеток,
ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; СЗ, стабилизация заболевания
Younes A et al. J Clin Oncol 2012;30:2183-89.
Chen R et al. ASH 2012, Atlanta, GA, USA (Abstract 3689).
Пациенты (%)
Результаты базисного исследования SG035-0003
фазы II. Ответ на терапию
ЧОО
75%
Study SG035-0003
ЧОО, частота объективного ответа; ПО, полный ответ; ЧО, частичный ответ;
Younes A et al. J Clin Oncol 2012;30:2183-89.
Размер опухоли (% изменения от первоначальной величины)
94% пациентов достигли уменьшения
размера опухоли
Полный ответ
Частичный ответ
Стабилизация
Прогрессирование
Study SG035-0003 Основное исследование фазы II брентуксимаба ведотина у пациентов с Р/Р ЛХ после АТСК
Р/Р, рефрактерная/рецидивирующая; АТСК, аутологичная трансплантация стволовых клеток; ПО, полный
ответ; ЧР, частичный ответ; СЗ, стабилизация заболевания; ПЗ, прогрессирование заболевания; IRF,
Younes A et al. J Clin Oncol 2012;30:2183-89.
independent review facility
Reused with permission. ©2012 Journal of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.
Основное исследование фазы II брентуксимаба
ведотина у пациентов с Р/Р сАККЛ
Критерии
включения
†
Терапия (n=58)
•
Рецидивирующая
или системная
АККЛ
•
Брентуксимаб ведотин
1.8 мг/кг в/в каждые 3
недели
•
Возраст ≥12 лет
•
•
Размер опухоли≥1.5
см оценка ФГД
Вводился амбулаторно
в течение 30 мин
•
•
статус по ECOG
01
Максимально 16
циклов до СЗ или
улучшения
•
Обзор эффективности
по циклам
2, 4, 7, 10, 13 16
Наблюдение
Каждые 12
недель
Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma (Cheson 2007)
SG035-0004: Phase 2 study of brentuximab vedotin in patients with R/R sALCL: overview
Р/Р, рефрактерная / рецидивирующая; сАККЛ, системная анапластическая крупноклеточная лимфома;
ECOG, European Cooperative Oncology Group;
СЗ, стабильное заболевание;
Pro B et al. J Clin Oncol. 2012;30:2190-6
Пациенты (%)
Результаты базисного исследования SG035-0004
фазы II. Ответ на терапию
ЧОО
86%
Study SG035-0004 Phase II pivotal study of brentuximab vedotin in patients with R/R sALCL
ЧОО, частота объективного ответа; ПО, полный ответ; ЧО, частичный ответ
Pro B et al. J Clin Oncol 2012;30:2190–6;
Pro B et al. ASH 2013, New Orleans, LA, USA (Abstract 1809)
97% пациентов достигли сокращения
размеров опухоли
Pro B et al. J Clin Oncol 2012;30:2190 -96 Reused with permission. ©2012
Journal of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology.
Study SG035-0004 Phase II pivotal study of brentuximab vedotin in patients with R/R sALCL
Адцетрис: режим дозирования
Способ применения и дозы

Рекомендуемая доза составляет 1,8 мг / кг, вводится в виде внутривенной инфузии в течение 30 минут каждые 3
недели

Задержка дозы или уменьшение до 1,2 мг / кг может рассматриваться у пациентов с вновь возникшей или
обострившейся периферической нейропатией
схема лечения
Минимум 8
циклов
Максимум 16
циклов
недели
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
Среднее количество циклов по результатам клинических исследований
Лимфома Ходжкина
сАККЛ
9 (диапазон, 1 to 16)
7 (диапазон, 1 to 16)
сАККЛ – системная анапластическая крупноклеточная лимфома
Younes A et al. J Clin Oncol. 2012;30:2183–89;
Pro B et al. J Clin Oncol . 2012;30:2190-96;
22
ADCETRISTM U.S. Package Insert, January 2012;
ADCETRIS SmPC, 2013
Исходы лечения
ЛХ
 Медиана выживаемости без прогрессирования у всех
пациентов составила 5,6 мес., а медиана длительности
ответа у лиц с полной ремиссией — 20,5 мес. За период
наблюдения более чем 1,5 года (медиана) 31 (из 98)
пациент был жив без признаков прогрессировании
заболевания.
АККЛ
 Медиана длительности общего ответа и полной ремиссии
составила 12,6 и 13,2 мес. соответственно.
Затраты на технологию
для 1 пациента





Средняя стоимость цикла лечения – 8000 Евро
Количество циклов 8 – 16
Полный курс лечения 64 000 – 128 000 Евро
ВВП Казахстана на душу населения – 14 038 $
Допустимые расходы на +1 год жизни 1
пациента 3 ВВП/Д – ок.42 000 $
ФЭ критерии для оценки
орфанных технологии
???
 Оценка медицинских технологий и
фармакоэкономическая экспертиза это не поиск
наиболее дешевых медицинских технологий и
оправдание их использования, а расчет затрат,
необходимых для достижения желаемой
эффективности.
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств
(формулярная система). Выпуск XIII.- 2012.
Благодарю за внимание!