Бронхиты у детей раннего возраста

Асс. Новрузов И.
Бронхиты
- воспалительное заболевание бронхов
различной этиологии.
Классификация
По этиологии следует различать острые бронхиты:
•
•
•
•
•
•
инфекционного происхождения;
вирусные,
бактериальные,
вирусно-бактериальные;
обусловленные физическими и химическими вредностями;
смешанные (например, сочетание физических, химических
факторов и инфекций);
• неутонченной природы Асс. Новрузов И.
По патогенезу можно выделить:
• первичные бронхиты, являющиеся самостоятельным заболеванием;
• вторичные бронхиты, осложняющие другие патологические процессы
По уровню поражения острые бронхиты можно разделить на:
• трахеобронхиты,
• бронхиты с преимущественным поражением бронхов среднего калибра,
• Бронхиолиты;
По характеру воспалительного процесса острые бронхиты делятся на:
• катаральный
• гнойный.
По функциональным особенностям острые бронхиты следует подразделять
• необструктивный (с относительно хорошим прогнозом)
• обструктивный, обычно сопровождающийся вовлечением в воспалительный процесс
мелких бронхов и бронхиол, с относительно неблагоприятным клиническим
прогнозом.
По вариантам течения:
• 1) остротекущий (обычно не более 2 нед);
• 2) затяжной (до месяца и более);
• 3) рецидивирующий (до 3 и более раз в течение года).
Асс. Новрузов И.
Острый простой бронхит (ОПБ)
Этиология
У детей раннего возраста возбудителями ОРВИ,
приведшими к острому бронхиту, чаще являются; РС –
вирус, вирус парагриппа 3-го типа, цитомегаловирус,
риновирус, вирусы гриппа
У детей дошкольного и школьного возраста; вирус гриппа,
аденовирусы, вирус кори, микоплазма
Возбудителями бронхита могут быть бактерии:
гемофильная палочка, пневмококки, стафилококки,
стрептококки, грамотрицательные микробы, условн0патогенной аутофлоры (при нарушении мукоцилиарного
клиренса за счет ОРВИ). Бронхит – одно из типичных
Асс. Новрузов И.
проявлений коклюша, кори.
Патогенез
Вирусы размножаясь,
повреждают эпителия
дыхательных путей,
угнетают барьерные
свойства стенки
бронхов и создают
условия для развития
воспалительного
процесса
бактериальной
этиологии.
Асс. Новрузов И.
Клиническая картина
•
•
•
•
Повышение температуры тела
Головная боль
Слабость
Явления ринита, фарингита, иногда ларингита, трахеита,
конъюнктивита.
• Основным симптомом является кашель, вначале сухой,
затем (на 4-8 –й день болезни) более мягкий, влажный
Асс. Новрузов И.
Диагностика
• Аускультация – Сухие, а затем влажные
среднепузырчатые хрипы на вдохе и в
начале выдоха, жесткое дыхание.
Хрипы чаще рассеянные,
симметричные, резко уменьшаются или
исчезают после кашля
• Рентгенологически при ОПБ находят
симметричное усиление легочного
рисунка мягкотеневого характера в
прикорневых и нижнемедиальных
зонах.
• При клиническом анализе крови у
больных обнаруживают лейкопению
или умеренный лейкоцитоз, увеличение
Асс. Новрузов И.
СОЭ.
Лечение
• Режим – постельный в лихорадочный период и в течение 2-3
дней после его окончания
• Рекомендуется обильное питье теплой жидкости
• Медикаментозное лечение острого бронхита в настоящее
время в основном симптоматическое, с применением
жаропонижающих, противовоспалительных
• Противокашлевые средства
• Отхаркивающие средства
• Необходим прием витаминов, в первую очередь С (0,1—0,3 и
0,5 г) и А (по 3 мг) 3 раза в день.
• При отсутствии эффекта от симптоматической терапии,
появлении гнойной мокроты следует включить
антибактериальные препараты (тетрациклины,
полусинтетические пенициллины, бисептол и др.) для
воздействия на бактериальную микрофлору. Это
одновременно является мерой профилактики пневмонии.
Асс. Новрузов И.
• Физиотерапевтическое лечение
Острый обструктивный бронхит
Этиология
• У детей раннего возраста возбудителями
ОРВИ, приведшими к острому бронхиту, чаще
являются; РС –вирус, вирус парагриппа 3-го
типа, цитомегаловирус, риновирус,
аденовирус
• Предрасполагающие факторы; курение матери
во время беременности, пассивное курение,
фетальный алкогольный синдром, задержка
внутриутробного развития, аномалии
конституции, наследственный
гиперреактивность бронхов
Асс. Новрузов И.
Основные механизмы
обструктивного синдрома
1 – материал – слизь в просвете
бронха
2 – утолщение (отек) слизистой
оболочки стенки бронха
3 – сокращение бронхиальных
мышц
4 – компрессия (сдавление
извне) бронха
Асс. Новрузов И.
Клиника
•
•
•
•
•
Симптомы РВИ
Удлиненный выдох
Жесткое дыхание
Сухие свистящие и жужжащие хрипы
Дыхательная недостаточность (тем более
выражена, чем младше ребенок, но обычно не
превышает II степени.
• Признаки вздутия легких: сужение границ
относительной сердечной тупости,
коробочный оттенок перкуторного тона
Асс. Новрузов И.
Рентгенологически,
помимо двухстороннего
усиления легочного рисунка
и расширения корней легких,
выявляют; низкое стояние
уплощенных куполов
диафрагмы, повышение
прозрачности легочных
полей. Горизонтальное
расположение ребер.
Асс. Новрузов И.
Дифференциально-диагностический
алгоритм синдрома шумного дыхания у
детей раннего возраста
Асс. Новрузов И.
Лечение
• Общие принципы лечения детей с ООБ соответствуют
таковым при ОБ
• Госпитализация подлежат дети со среднетяжелым и
тяжелым течением. Показана кислородотерапия,
отвлекающие процедуры.
• Эуфиллин – 12-16 мг/кг массы тела в сутки, разделенных
на 4 приема через 6 ч
• Симпатомиметики (селективные β-адреномиметики) и
холинолитики
• При отсутствии эффекта от спазмолитической терапии и
нарастании ДН прибегают к применению стероидов
• Лечебная физкультура
• Фитотерапия
• Противокашлевые, отхаркивающие, муколитические и
антибактериальные средств не показана
Асс. Новрузов И.
Острый бронхиолит
- заболевание преимущественно детей
первых двух лет жизни с генерализованным
обструктивным поражением бронхиол и
мелких бронхов
Этиология
РС –вирус, вирус парагриппа 3-го типа,
цитомегаловирус, риновирус, вирусы
гриппа, микоплазма, хламидии.
Асс. Новрузов И.
Патогенез
Для бронхиолита характерно
двухстороннее диффузное поражение
бронхиол. Слущенный эпителий,
волокна фибрина, слизь образуют
плотные пробки внутри бронхов и
бронхиол, приводя к частичной или
полной обструкции.
Асс. Новрузов И.
Клиническая картина
• В начале навязчивый, сухой, быстра переходящий во влажный
кашель
• Удлиненный выдох с затрудненным дыханием
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки
• Раздувание крыльев носа
• Напряжение грудино-ключично-сосцевидных мышц
• Одышка (до 60-80 в минуту)
• Жесткое дыхание
• Диафрагма опущена.
• Тоны сердца несколько приглушены
• Аускультативно над легкими в большинстве случаев обнаруживают
обилие незвучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на
вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе
• Дыхательная недостаточность.
• Признаки вздутия легких: сужение границ относительной сердечной
тупости, коробочный оттенок перкуторного тона
Асс. Новрузов И.
Оценка тяжести обструктивного
синдрома у детей
Баллы
Частота
Свистящие хрипы
дыхания
Цианоз
Нет
Нет
Участие
вспомогательной
мускулатуры в
акте дыхания
0
30
1
31 – 40
Слышны в конце
выдоха
Периоральный
при крике
+
2
41 – 60
Весь выдох
(аускультативно)
Периоральный в
покое
++
3
Более 60
На расстоянии
Генерализованный
в покое
Обструкция легкая – 2-4 балла
Средней тяжести – 5-8 балла
Тяжелая – 9-12 баллов
Асс. Новрузов И.
Нет
++++
Клинические признаки бронхита
Диагноз
Острый
бронхит
Характерные
жалобы
Кашель
(сухой, через
3-4 дня
становится
влажным)
Данные объективного осмотра
Осло
жнен
ия
Одышка
Данные аускультации
Данные
перкуци
и
Может быть
небольшое
тахипное
Жесткое дыхание,
жужжащие сухие хрипи
через 2-3 дня сменяются
разнокалиберными
влажными
Изменен Нет
ий нет
Обструкт Сухой,
ивный
болезненный
бронхит кашель
Экспираторная Удлиненный выдох,
жесткое дыхание, сухие
свистящие хрипы
Коробоч ДН
ный звук
Бронхио
лит
Экспираторная Удлиненный выдох,
жесткое дыхание,
значительное количества
мелкопузырчатых
влажных хрипов с обеих
Асс. Новрузов
И.
сторон
Обычно
коробоч
ный
оттенок
Кашель
(сухой, затем
влажный)
ДН
Острый облитерирующий
бронхиолит
тяжелое заболевание вирусной или
иммунопатологической природы, приводящее к
облитерации бронхиол и артериол
Этиология
• У детей раннего возраста – РС –вирус, вирус
парагриппа 3-го типа, цитомегаловирус,
риновирус, аденовирус
• У взрослых и детей старшего и среднего
возраста обычно имеется связь с отравлением
Асс. Новрузов И.
Клиническая картина
I. период – отмечаются кашель, респираторный
дистресс, дыхательный недостаточность, (симптомы
острого бронхиолита или пневмонии)
II. период – идет период улучшения состояния
ребенка на 2-3 нед без полного исчезновения
признаков диспноэ и объективных изменений в
легких
III. период – наблюдают нарастающую одышку,
кашель с мокротой, свистящие хрипы,
лихорадочные эпизоды
Поражение легких на рентгенограмме напоминает
«ватное легкое», которое бывает при туберкулезе.
Асс. Новрузов И.
«ватное легкое»
Асс. Новрузов И.
Хронический
облитерирующий бронхиолит
заболевание являющееся последствием острого
облитерирующего бронхиолита, морфологическим
субстратом которого является облитерация бронхиол и
артериол одного или нескольких участков легких,
приводящая к нарушению легочного кровотока и
развитию вздутия легких
Асс. Новрузов И.
Клиническая симптоматика
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Бронхообструктивный синдром
Кашель
Мокрота
Одышка
Ослабление дыхания
Постоянные влажные мелкопузырчатые хрипы
Акцент II тона (на легочной артерии)
Деформация грудной клетки
Рентгенологическая картина – обеднение легочного
рисунка, смещение сердца (в сторону поражения),
симптом «воздушной ловушки», гиперинфилтрация
легких
Асс. Новрузов И.
Рецидивирующий
бронхит (РБ)
бронхит без явлений обструкции, эпизоды
которого повторяются 2-3 раза в год в
течение 1-2 лет чаще на фоне острых РВИ.
Эпизоды бронхита характеризуются
длительностью клинических проявлений (2-3
нед и дольше)
Асс. Новрузов И.
Этиология
• Между частотой ОРВИ и рецидивирующего
бронхита выявлена прямая зависимость.
Респираторные вирусы обнаруживают у больных
рецидивирующим бронхитом в 2 раза чаще. Частые
ОРВИ вызывают гиперчувствительность слизистой
оболочки бронхиального дерева, и при повторных
ОРВИ развивается бронхит.
• Большое значение в патогенезе бронхитов придают
факторам агрессии окружающей среды: пассивному
курению, выбросам промышленных предприятий,
неблагоприятным метеорологическим условиям.
Определённую роль играет и врождённая
дисплазия соединительной ткани, признаки
которой часто выявляют у этого контингента детей.
Асс. Новрузов И.
Клиническая картина
• Обострение рецидивирующего бронхита протекает как острый бронхит.
Лихорадочный период продолжается несколько дней, лихорадка чаще
умеренная, однако субфебрильная температура тела может держаться
длительно. Кашель в начале заболевания сухой, затем становится
влажным с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В
лёгких выслушивают рассеянные влажные средне- и крупнопузырчатые и
грубые сухие хрипы. Количество хрипов может изменяться после
откашливания. Проявления ОРВИ (ринит, гиперемия зева и т.д.) исчезают
раньше кашля.
• Повторные эпизоды рецидивирующего обструктивного бронхита также
возникают на фоне ОРВИ. Клиническая картина такая же, что и при остром
обструктивном бронхите. Рецидивы бронхиальной обструкции обычно
наблюдают в течение 6-12 мес после первого эпизода; у большинства
детей они не повторяются. Дети с отягощенной по аллергическим
заболеваниям наследственностью, повышенной концентрацией IgE и
продолжающимися эпизодами обструкции составляют группу риска по
формированию бронхиальной астмы.
• В период ремиссии клинические и физикальные признаки бронхита
отсутствуют, сохраняется повышенная готовность к кашлю, например при
физической нагрузке, вдыхании раздражающих веществ или холодного
воздуха.
Асс. Новрузов И.
• При рентгенографии органов грудной
клетки отмечают усиление лёгочного
рисунка, более выраженное в период
обострения, но сохраняющееся и в
периоде ремиссии; возможно
расширение корней лёгкого. При
бронхоскопии в период обострения
выявляют катаральный или
катарально-гнойный
распространённый эндобронхит.
При бронхографии у части больных
определяют замедленное
заполнение отдельных бронхов
контрастным веществом при
сохранности нормального калибра.
Возможны бронхографические
признаки бронхоспазма в виде
равномерного сужения бронхов.
Асс. Новрузов И.
Лечение
• Лечение при обострениях рецидивирующих бронхитов аналогично
таковому при острых бронхитах. Создают оптимальный воздушный
режим (температура воздуха 18-20 °С, влажность не менее 60%).
Основные усилия направляют на устранение нарушений бронхиальной
проходимости и снижение реактивности бронхов. По показаниям
назначают муко- и секретолитики, бронхолитики, преимущественно в
виде ингаляций. Антибактериальную терапию назначают по
показаниям курсом на 7-10 дней. Ребёнку необходимо давать
достаточное количество жидкости. Показаны физиотерапевтические
процедуры, улучшающие крово- и лимфообращение в лёгких, массаж,
ЛФК., при необходимости санация носоглотки. Детям с аллергическими
проявлениями необходимо создать щадящий антигенный режим:
назначение элиминационных диет, ограничение контакта с
аллергенами.
• При повторных эпизодах обструкции назначают длительное (не менее
3 мес) базисное лечение недокромилом или кромоглициевой кислотой
по схеме и в дозах, принятых для лечения лёгкой формы бронхиальной
астмы. Лечение кетотифеном оправдано при наличии у ребёнка
кожных проявлений аллергической реакции.
Асс. Новрузов И.
Хронический бронхит
Критерии диагностики
• Продуктивный кашель
• Постоянные разнокалиберные влажные
хрипы (в течение 3 и более мес в год) при
наличии 2-3 обострений заболевания в год
на протяжении 2 лет.
Асс. Новрузов И.
Асс. Новрузов И.