ДВС

№1
В основе патологии лежит
распространенное свертывание
крови, которое ведет к блокаде
микроциркуляции рыхлыми массами
фибрина и агрегатами клеток крови,
что приводит к развитию дисфункции
органов жизнеобеспечения (легких,
почек, печени, надпочечников и др.).
Диссеминированное внутрисосудистое
свертывание крови
представляет собой особый тип
нарушений свертывающей системы,
когда при избытке тромбина в кровотоке
трансформация фибриногена в фибрин
прерывается на стадии растворимого
фибринмономера и образование
сгустков происходит на уровне
терминальных сосудов. Этот вид
свертывания крови отличается от
тромбоза, для которого характерно
наличие сгустков фибрина,
заполняющих просвет сосудов крупного
и среднего калибров, устойчивых к
действию плазмина
№2
Прогрессирующее потребление
плазменных факторов коагуляции,
тромбоцитов и других клеток крови
в многочисленные свертки
и микротромбы приводит к
активации фибринолиза и
накоплению в
кровотоке продуктов протеолиза.
Количественный метод
определения дефицита АТIII
выявляет его вторичный дефицит в
следствие его расходования для
нейтрализации тромбина. При этом
снижается чувствительность к
гепарину.
В поцессе прогрессирования ДВСсиндрома истощаются и основные
компоненты фибринолитической
системы (плазминоген),
фибронектин и др. «защитные»
компоненты
Причины снижения
чувствительности к гепарину:
Конкурентное связывание гепарина
пластиночным фактором ПФ-4, а
также белками острой фазы
воспаления, формированием при
высокой тромбоопасности
изоферментов тромбина,
резистентных к гепарину.
Интенсивная гепаринотерапия
может способствовать истощению
АТ III, в связи с чем не только
ослабляется антикоагулянтное
действие гепарина, но может
увеличиться тромбоопасность
№3
Циркулирующая кровь может
частично или полностью утратить
способность к свертыванию. В
конечной стадии острого ДВСсиндрома может развиться
"неудержимая" кровоточивость.
№4
В пределах одной патологии
сосуществуют два внешне
противоположных,
но патогенетически тесно связанных
между собой явления - множественный
микротромбоз и прогрессирующая
кровоточивость
ДВС – синдром это два этапа
тромбогеморрагического процесса:
первый – это чрезвычайное
свертывание, второй – потеря
жидкой крови.
№5
Синдром рассеянного
внутрисосудистого свертывания
(синдром ДВС) наряду с
тромбоэмболиями является одним из
наиболее частых компонентов
патогенеза, который оказывается
составной частью многих
заболеваний и патологических
процессов, особенно острых.
№6
Этот же синдром в затяжной или
хронической форме может лежать в
основе ряда длительно текущих заболеваний и его обоснованная
коррекция имеет существенное
значение для успеха проводимого
лечения.
Могут встретиться различные
названия ДВС-синдрома:
тромбогеморрагический синдром,
рассеянное внутрисосудистое
свертывание, коагулопатия
потребления, синдром
дефибринации – в зависимости от
того какие механизмы патологии
представляются ведущими. При
этом, главным будет
диагностировать эти синдромы и
найти пути их купирования.
№7
Первое представление о характере этой
патологии, близкое современным взглядам,
удалось обнаружить в своеобразной медицинской энциклопедии "Захиран Хоразмшохи",
написанной в 1110 г известным медиком
средневековья Зайнуддином Абу-Ибрагимом
Джурджани (Гургони). Автор объяснял механизм
поражения змеинымм ядами тем, что при быстром
развитии поражения при укусе змеи «...люди
умирают от свертывания крови в сердце и сосудах,
после чего из всех отверстий начинает течь жидкая
кровь...»
№8
В 1912 году T.R.Fraser и J.A.Gunn
детально изучили этот процесс при
отравлении змеиным ядом и связали
фазу несвертываемости крови с ее
дефибринированием.
№9
Клиническое представление и
терминологическое определение
синдрома началось с работы
С.L.Schneider (1951), который описал
дефибринацию крови или disseminated
intravascular coagulation как один из
финалов отслойки плаценты.
№ 10
Пусковые механизмы формирования
данного синдрома (бактериальные
эндотоксины
тромбопластиноподобные
субстанции, комплексы антигенантитело и др.),
№ 11
В 1948 году индийские исследователи
M.L.Ahuja и A.G.Brooks впервые
показали, что некоторые разновидности
острого синдрома РВС, а именно
возникающие при укусе змей,
предотвращаются очень ранним
использованием (в первые минуты
поражения) введением гепарина.
№ 12
Своеобразие конкретной
патологии, позволяет выделять
такие формы РВС как
септическая, акушерская,
посттравматическая,
иммунокомплексная и т.д.
Двс развивается при инфекциях6
менингококковый сепсис, стафилококковый
сепсис, РДСВ. Все виды шока. Гемолиз.
Опухоли. Увеличение объема и травматичности
операции. Акушерская патология:
преждевременная отслойка плаценты, эмболия
околоплодными водами, атонические маточные
кровотечения. Жировая эмболия, крашсиндром.Воспалительно-некротические и
деструктивные процессы. Лейкозы.
№ 13
В каждом конкретном случае синдрома РВС это
реализуется либо через активацию внутреннего механизма свертывания крови (контактная,
фосфолипидная активация), либо сразу через
попадание в кровоток субстанций, вызывающих гемокоагуляцию, либо через так
называемую лабилизацию и деструкцию
клеток крови и эндотелиальной выстилки
сосудов с избыточной активацией клеточного
гемостаза.
№ 14
Длительное активирование
коагуляционного потенциала приводит
к срыву гомеостаза. Срыв
противосвертывающих механизмов
обуславливает переход данного
патологического явления во II стадию
- стадию нарастающей коагулопатии
потребления
№ 15
Стадия II при обычном течении
острого синдрома РВС быстро
переходит в стадию III - выраженной
гипокоагуляции и
коагулопатии потребления, с
истощением противосвертывающих
механизмов со значительным
снижением концентрации AT III и
протеина С и включением избыточной
спонтанной фибринолитической
активности крови.
№ 16
Генез нарушений гомеостаза :
- интенсивное потребление и убыль
фибриногена в микротромбы, свертки и
клеточные агрегаты вследствие
свертывания крови;
- блокирование полимеризации
фибрин-мономеров с образованием
растворимых фибрин-мономерных
комплексов (РФМК) и продуктов
деградации фибриногена (ПДФ),
- неограниченный фибринолиз.
№ 17
Большое количество тромбоцитов уходит
в агрегаты и потребляется в микротромбы.
При этом в кровотоке остаются наименее
активные в функциональном отношении
кровяные пластинки
№ 18
АTIII напрямую
инактивирует тромбин, фактор Xa, а также
факторы XIIa, XIa и IXa. В присутствии
гепарина АТIII ингибирует и фактор VII.
АТIII способен кроме того ингибировать
сериновые протеиназы других
ферментных систем плазмы: калликреинкининовой системы, системы фибринолиза
(плазмин), системы комплемента.
№ 19
Для клинической диагностики имеют
значение необоснованные геморрагии
различной локализации от небольших
кровоизлияний в слизистые оболочки и
кожных петехий до профузных
кровотечений из желудочно-кишечного
тракта, мочеполовых путей, мест
оперативных вмешательств и
травматического воздействия.
№ 20
В зависимости от течения ДВС
оправдано выделение молниеносного,
острого, подострого, хронического и
рецидивирующего вариантов развития
этого синдрома.
№ 213этапа диагностики ДВС
На I этапе анализируется исходная
клиническая ситуация с точки зрения
возможности развития синдрома РВС.
На II этапе выявляют и анализируют
клинические признаки РВС.
III этап включает анализ лабораторных
признаков РВС.
№ 22 класс А
Виды патологий, ведущие к РВС:
- острый внутрисосудистый гемолиз;
- гемолитико-уремический синдром;
- острый гепаторенальный синдром;
- обширное разрушение паренхиматозных органов или раздавливание мягких тканей;
- ожоги кожи и слизистых II-III ст. площадью более 35%;
- быстро прогрессирующий бактериальный сепсис;
- эмболия околоплодными водами, особенно инфицированными;
- злокачественная пурпура;
- острый промиелоцитарный лейкоз;
- укус змей, яд которых имеет гемокоагулирующее действие
(гадюка, гюрза, эфа, щитомордник);
№ 23 класс В
Клинические признаки:
Локальная кровоточивость;
Множественные геморрагии различной
локализации;
Локальный тромбоз или инфаркт;
Сочетание тромбоза (инфаркта) с кровоточивостью;
Коллаптоидное состояние кровообращения;
Затяжной (рецидивирующий) шок с
кровоточивостью;
Острая недостаточность или несостоятельность
одного из основных органов жизнеобеспечения
(легких, почек или надпочечников и др.).
№ 24 I уровень (класс С)
Лабораторные признаки:
ВСК по Ли-Уайту;
- уровень протромбина по Квику;
- определение концентрации
фибриногена по Р.А.Рутберг;
- количество тромбоцитов в
периферической крови;
- паракоагуляционные тесты (Внафтоловый, этаноловый);
- спонтанный фибринолиз по
Котовщиковой.
№ 25 II уровень
Активированное парциальное
тромбопластиновое время;
Тромбиновое время
Активность антитромбина III;
Содержание плазминогена;
Продукты деградации
фибриногена/фибрина (ПДФ);
Толерантность плазмы к гепарину.
№ 26 III уровень
Определение спонтанной агрегации
тромбоцитов;
Оценка лабилизации тромбоцитов или
определение активности пластиночного
фактора 4 (ПФ-4) в плазме;
Интенсивность XIIa - зависимого
фибринолиза по Еремину-Архипову;
Эхитоксиновый тест (с ядом эфы) по
З.С.Баркагану;
Тест склеивания стафилококков для
выявления растворимых фибрин-мономерных
комплексов (РФМК) в плазме больного;
Ортофенантролиновый тест;
Тест на повреждение эритроцитов
№ 27 Высокая вероятность ДВС
Тромбоцитопения + паракоагуляционные тесты
+ снижение уровня АТ III;
Гипофибриногенемия + положительные
паракоагуляционные тесты + снижение уровня
АТ III;
Тромбоцитопения + положительные
паракоагуляционные тесты + повышение
уровня ПДФ;
Положительные паракоагуляционные тесты +
повышение уровня ПДФ + ПФ-4;
Положительные паракоагуляционные тесты +
повышение уровня ПДФ + разнонаправленные
сдвиги коагуляционных тестов
№ 28
При хроническом течении синдрома ДВС
потребление факторов свертывания
может компенсироваться их ускоренным
синтезом и уровень этих компонентов
может быть не только нормальным, но
даже и повышенным,
"сверхкомпенсированным".
№ 29 клинические варианты ДВС
Острые значительные дисфункции внутренних
органов на фоне умеренных проявлений
геморрагического синдрома при истощении противосвертывающих механизмов на фоне
активации свертывания крови;
Выраженная активация фибринолиза, клиническая
манифестация геморрагического синдрома, с
преобладанием его над свертыванием крови;
Депрессия фибринолиза на фоне выраженной
активации свертывания крови с развитием
клинической симптоматики тромбозов и
тромбоэмболий;
№ 30 основные принципы коррекции ДВС
1)Устранение или купирование
первичного процесса, вызвавшего
развитие данного синдрома.
2)Патогенетически адекватные лечебные
мероприятия оказывают решающий
эффект, если они используются
своевременно и в полном объеме,
исходя из пускового фактора РВС.
Устранение первичной клинической
патологии (примеры)
Рациональная антибактериальная
терапия при сепсисе.
Ушивание кровоточащего сосуда.
Восстановление целостности тканей.
Отмена препаратов, поддерживающих
ДВС-синдром.
Патогенетические механизмы
профилактики и лечения
Коррекция истощения
противосвертывающих механизмов
Заместительная терапия под
прикрытием гепарина
Перманентная активация
тромбоцитарного звена
Деблокирование системы
мононуклеарных фагоцитов
№ 31 Триггерные механизмы
Минимальная травматизация тканей при
операциях на паренхиматозных органах
(легкие, печень, предстательная железа),
минимальная тромбогенность материалов,
используемых для протезирования функций
в экстракорпоральных перфузионных
контурах и соблюдение других условий,
обеспечивающих уменьшение контакта,
травматизацию клеток крови
в массообменных устройствах.
№ 32 терапевтический подход
1) Оптимальным препаратом может быть свежезамороженная плазма
(СЗП) 10-15 мл/кг
2) Гепарин в виде внутривенных введений с переливаемой СЗП и
подкожных инъекций через равные промежутки для поддержания
антикоагулянтного и антитромботического эффекта, который
следует контролировать с помощью динамического иссследования
времени свертывания крови по Ли-Уайту, АПТВ и уровню AТ III.
3) Антиагреганты (курантил, компламин)и гемореокорректоры
4) Лечебный плазмаферез при гепаринрезистентности и избыточном
протеолизе
5) Профилактическая доза АтIII 1000-1500 Ед в день
6) Купирование массивной протеинурии
(альбумин)
7) Апротинин при фибринолизе (200 000 КИЕ каждые 2-3 ч).
8) Очень осторожное применение свежезаготовленной крови особенно
в тех случаях, когда природа локальной кровоточивости не выяснена
до конца.
Рекомендуемая литература
Лычев В.Г. Диагностика и лечение
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови.-М.:Медицина, 1993.-160
с.
Мари Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В.
Биохимия человека: В 2-х томах. Т. 2. Пер. с
англ.: - М.: Мир, 1993. – 415 с.
Андреенко Г.В. Вибринолиз. – М.: Медицина,
1967. – 247 с.
Биохимия : Учебник / Под ред Е.С.Северина.
– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 784 с.
Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая
химия: Учебник. – М.: Медицина, 2008. – 704
с.