Интенсивная терапия внебольничной (вирусной) пневмонии. Опыт эпидемии 2009-2010гг. А.Л.Левит, д.м.н., профессор, зав.РАО ГБУЗ СО «СОКБ№1», главный внештатный специалист анестезиологреаниматолог МЗ СО, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог УРФО За период с 01.11.2009 по 15.01.2010 г. всего было перегоспитализировано 308 больных, в т.ч. 59 (19%) на ИВЛ. В СОКБ № 1 г.Екатеринбурга было доставлено 143 пациента: из них 83 в ОРИТ, остальные - в пульмонологическое отделение. Из числа поступивших: 36 % - мужчины, 64 % - женщины, из которых 61 % - беременные. Вирус A H1N1 верифицирован в 48,2%. Показатель Умершие пациенты (n= 18) Возраст, лет 46,6±10,5 5,1±4 Средний к/д в РАО, сутки Поступление в ЛПУ, сутки от начала заболевания Поступление в СОКБ № 1, сутки от начала заболевания Начало ИВЛ, сутки начала заболевания Выжившие пациенты (n=65) р 35±8,3 0,002 7,5±3,5 0,005 0,309 4,1±3,1 5,1±2,3 0,044 10,5±5,3 7,3±2,8 от Положительные результаты посевов, % 0,623 5,7±3,9 5,2±2,9 27,8 80,8 Нозология ГБ, ХИБС Ожирение ХОБЛ ХПН Сахарный диабет Беременность Послеродовый период Гематологические заболевания Умершие пациенты (n=18) 44 27 11 0 11 5 0 Выжившие пациенты (n=65) 23 19 7,6 0 11 19 19 11 0 11* 12 10 8,8* 8,2* 7,6* 7,2* 8 6 4 3,8 3,2 3,8 2,9 2,4 2 0 1 сутки 3 сутки выжившие 5 сутки 7 сутки умершие Динамика тяжести состояния пациентов по шкале SOFA (р=0,001). >7 суток 250 200 195 207 236 200 225,5 150 100 116,6* 129,6* 134,7* 87,9* 97,8* 50 0 1 сутки 3 сутки выжившие 5 сутки 7 сутки >7 суток умершие Динамика тяжести СОЛП (сравнение показателя КО у выживших и умерших больных; * - р=0,001). Компьютерная томограмма легких пациента с летальным исходом (при поступлении) Собственные данные 2009г. РДС. Гиалиновая пневмопатия. Компьютерная томограмма легких выжившего пациента (при поступлении). Собственные данные 2009г Исход ОРДС (по данным компьютерной томографии легких) у выжившего пациента на 14-е (А) и 75–е (Б) сутки исходом легочной паренхимы в пневмофиброз. Показания для неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии • • • • • Пневмония, осложненная септическим шоком Пневмония с проявлениями ОДН Пневмония с признаками органных повреждений Пневмония с синдромом системного воспаления Пневмония у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (ЗСН, ХПН, ХОБЛ, иммуносупрессия) • Пневмония у беременных и родильниц. Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии Клинические и лабораторные • Нарушение сознания • Острая дыхательная недостаточность: ЧД 30/мин • Гипоксемия:SatO2 <90% или PаO2 < 60 мм рт. • Гипотензия:- сАД < 90 мм рт. ст. - дАД < 60 мм рт. ст. • Долевое, многодолевое или 2-х стороннее поражение легких • Лейкопения (< 4х109/л). Нв < 100 г/л.Ht <30% • ОПН (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7,0 ммоль/л). При наличии хотя бы одного критерия ВБП расценивается как тяжелая и пациенты госпитализируются сразу в ОРИТ Респираторная поддержка • Лицевая маска (цель SpO2>90%, у беременных >95%) если нет • НИВЛ, но это надо уметь и самое главное не терять время на эту процедуру. Если нет эффекта от НИВЛ в течение 30 мин, перевод на ИВЛ • ИВЛ. Тотальная миоплегия, начало (первый час) FiO2 1.0, режим PCV (если нет возможности VCV), ДО 5-7 мл/кг, давление плато или PIP <30 см.Н2О. Контроль доставленного и конечно выдыхаемого объема. • Открытие легких. Где, кому, когда Чему учат знания и опыт? • Необходим единый подход к диагностике, тактике и терапии, в т.ч. ИТ (п/вирусные, АМП, профилактика ТЭЛА, профилактика стрессовых язв, поддержка гемодинамики, ПЗТ, ИТТ). • Алгоритм динамического интенсивного наблюдения: клиника, ЧД, температура тела, лейкоцитоз (?), SpO2, ЭКГ, НИАД, КОС (?), лучевое исследование, биохимические показатели (АСТ,АЛТ, ЛДГ, КФК, креатинин, билирубин), коагулограмма (тромбоцитопения). • Своевременный перевод в ОРИТ и на ИВЛ