09_Почечная недостаточность

Острая и хроническая
почечная недостаточность.
Этиология. Патогенез.
Клиника. Диагностика.
Осложнения. Принципы
лечения. Роль врачастоматолог в ранней
диагностике и
профилактике.
Кафедра пропедевтики внутренней
медицины и фтизиатрии
доц.Верещагина Н.Я.
Они как два больших боба
На связках закрепились,
У позвоночного столба
Уютно разместились.
Фильтруют почки нашу кровь
С невиданным упрямством
Чтобы во внутренней среде
Держалось постоянство.
Нефрон содержит капсулы,
Канальцы и клубочки.
Нефронов целый миллион
Содержит наша почка.
ПОЧКИ - это главный
орган, определяющий
постоянство
внутренней среды
организма
(поддерживает
гомеостаз)
Функции почек
• Экскреторная (основная!!!)– выделения из организма воды, конечных
продуктов метаболизма, чужеродных и токсичных для организма
веществ, в т.ч. медикаментов
• Гомеостатическая – поддержание главных параметров гомеостаза:
водно-солевого обмена; кислотно-основного равновесия: выведение
нелетучих (серная и фосфорная) и сильных органических кислот
(кетоновые тела), нейтрализация ионов водорода, и регуляция
выделения гидрокарбоната
• Инкреторная – синтез ферментов и биологически активных веществ:
- ренин и депрессорные простагландины (принимают участие в
регуляции артериального давления)
- эритропоэтин и ингибитор эритропоэза
(необходим для полноценного кровотворения)
- гормонально-активная форма витамина Д3
(регуляция фосфорно-кальциевого обмена)
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, КОТОРЫЕ УКАЗЫВАЮТ НА
ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК




• ОСНОВНЫЕ
Боль в пояснице,
Расстройства мочеотделения
и мочеиспускания,
Изменения мочи,
Отеки.
• Второстепенные
•головные боли,
•головокружение,
•нарушение зрения,
• боли в области сердца,
•одышка,
•снижение апетита,
•тошнота,
•рвота,
•повышение температуры
тела
Нарушения мочевыделения
• Полиурия – увеличение диуреза больше 2 л;
• Олигурия – выделение мочи менее 500 мл за сутки;
Анурия – полное прекращение выделения мочи;
• Никтурия – преимущество ночного диуреза над дневным
(в норме 1:2);
• Дизурия – болезненное мочевыделениесечепуск;
• Полакиурия – частое мочевыделение;
Мочевой синдром
• - умеренная протеинурия (до 3,5 г за
сутки),
• - эритроцитурия (свыше 1x106 за сутки);
• - лейкоцитурия (свыше 2x106);
• - цилиндрурия;
• - бактериурия;
• - выделение с мочой элементов осадка
мочи (солей и их кристаллов, почечного и
переходного эпителия но др.);
• Ведущей в мочевом синдроме является
протеинурия (альбуминурия)
• ложная протеинурия – белок попадает в
мочу из мочевыводящих путей;
• истинная – это почечная протеинурия.
Органический осадок мочи
цилиндры
Нефротический синдром симптомокомплекс, который характеризуется:
• — протеинурией (свыше 3,5 г за сутки),
• — гипопротеинемией (гипоальбуминемия),
• — гиперлипидемией (гиперхолестеринемия),
• — отеками.
•
Наблюдается при:
 хроническом гломерулонефрите,
 амилоидозе,
 малярии, сепсисе, туберкулезе,
 сахарном диабете,
 заболеваниях соединительной ткани,
 хроническом гломерулонефрите;
• Нефритический синдром
•
•
•
•
•
•
•
•
•
— отеки с типичной бледной одутловатостью лица;
— олигурия;
— нарастающая протеинурия;
— гематурия;
— артериальная гипертензия (в первую очередь диастолична);
— нарушение функции почек.
Осложнение нефритичного синдрома:
~почечная эклампсия
~ ОПН
~ острая сердечная
недостаточность.
Почечная
артериальная
гипертензия
обусловленапоражение
почек,почечных
сосудов и нарушением
механизма регуляции
артериального
давления.
(10-15% всех
гипертензий, в 1/5
случаях склонны к
злокачественному
течению).
Синдром почечной эклампсии
возникновение судорог
приступообразного характера,
которые напоминают эпилепсию.
В патогенезе почечной эклампсии
ведущая роль принадлежит:
— повышению внутричерепного давления;
— отеку мозгового вещества;
— церебральному ангиоспазму;
— увеличению ОЦК.
Приступ почечной эклампсии длится
от 1 до 30 минут.
В части случаев наблюдают 1-3
приступа, которые следуют друг за
другом, после чего больной некоторое
время находится в состоянии глубокого
сопора или комы.
После пробуждения хранятся
дезориентация, амавроз, афазия. В
редких случаях в результате асфиксии,
кровоизлиянию в мозг, отеку легких
Периоды
1) предсудорожный
период длится около
30 сек;
2) период тонических
судорог длится 10-30
сек;
3) период
клонических судорог,
которые охватывают
все тело длится 30-120
сек;
4) коматозный
Почечная
недостаточность
• Функциональная
недостаточность почек со
снижением или
исключением их
деятельности из
поддержания оптимальных
условий среды организма.
• Развивается интоксикация,
самоотравления организма
• Различают острую и
хроническую НН.
• Тяжелая форма НН
определяется как уремия.
КЛАСИФІКАЦІЯ
КЛАСИФІКАЦІЯ
НИРКОВОЇ
НЕДОСТАТНОСТІ
НИРКОВОЇ
НЕДОСТАТНОСТІ
НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ – патологічний стан,
який виникає внаслідок неспроможності нирок
підтримувати сталість
внутрішнього середовища організму
За клінічним перебігом
Гостра
Хронічна
За етіологією
Преренальна
Ренальна
Постренальна
За патогенезом
Клубочкова Канальцева
(Гломерулярна) (Тубулярна)
В залежності
від порушених функцій
Парціальна
Порушення
клубочкової
фільтрації
Канальцевої
реабсорбції
Канальцевої
секреції
Тотальна
Порушення
всіх
ниркових
функцій
В зависимости от причин ОПН.
Преренальная форма :
ПостренальнаяГНН
Ренальная ГНН
резком снижении АД при
шоке и кровопотерях;
сечокам’яна хвороба
гломерулонефрит;
гемолизе;
об’ємний процес;
мікротромбемболії;
миолизе (при роздавлюванні рубці;
тканин);
пієлонефрит;
великих площах опіків;
оклюзія сечоводів
кров’яними згустками;
аеробний сепсис;
великих втратах води і
електролітів при хворобах
травного каналу;
нейрогенний сечовий
міхур.
вплив ендогенних
нефротоксинів (отруєння
солями важких металів,
отруйними грибами
ендогенних інтоксикаціях,
вроджені аномалії
токсикоз-алергічні ураження
нирок;
застійній серцевій
недостатності.
системний червоний вовчук;
поліурії;
лептоспіроз;
Острая почечная недостаточность
Стадии ОПН:
– Начальная (6-7 днів) – симптомы основного заболевания.
– Олиго - анурическая стадия проявляется уремической
интоксикацией, водно-электролитными нарушениями,
мочевым синдромом. Стадия заканчивается выздоровлением
или смертью больного. Продолжительность 7-11 суток, в
отдельных случаях длится 4 недели и дольше.
- Стадия полиурии - внезапно или постепенно увеличивается
диурез. За сутки выделяется до 3-5 л мочи с низкой плотностью.
- Стадия выздоровления начинается с момента нормализации
диуреза и длится от 3 до 12 месяцев до нормализации
канальцевой реабсорбции и концентрационной функции почек.
Комплекс неотложных
мероприятий при ОПН
Введение лазикса (фуросимиду)
по 400-500 мг в / в капельно на
100-150 мл 20% раствора
глюкозы.
Введение дезагрегантов для
улучшения микроциркуляции
(гепарин в дозе 10000 ЕД в / м
три раза в день, контрикал или
трасилол 20000-40000 ЕД в 100150 мл физиологического р-на в /
в капельно ежедневно).
Для уменьшения гиперкалиемии
- в / в 20 мл 10% раствора
хлорида натрия и 20 мл 20%
раствора глюкозы.
Дезинтоксикационная терапия:
сифонные клизмы, промывание
желудка 2% раствором соды,
внутрибрюшное диализ.
Коррекция кислотно-щелочного
баланса, ощелачивание организму в /
в введением 200-250 мл 5% раствора
гидрокарбоната натрия и прием соды
внутрь по 1/2 ч. л. 3 р / день. При
выраженной азотемии и
метаболических нарушениях
эффективна гемосорбция.
ПИТАНИЕ
• Диета должна быть бессолевая с
ограничением белков и солей калия.
• В стадии олигурии вводится 500 мл и
и к-во жидкости, выделившееся с
мочой за предыдущие сутки.
• В стадии анурии к-во вводимой
жидкости не должна превышать 500
мл (с поправкой на потерю жидкости
при рвоте и поносе).
• Проводится лечение основного
заболевания.
Критерии определения
хронического заболевания почек
Крите
рии
1.
2
Характеристики
Поражение почек длительностью ≥3мес., проявлениями
которого являются структурные или функциональнальные
нарушения органа с/без знижения СКФ*.
Поражение манифестирует:
-патоморфологическими изменениями почечной ткани;
-изменениями в крови или мочи
СКФ*<60мл/мин/1,73м2 на протяжении больше 3-х
Основным показателем
стадии ХЗП является
показатель СКФ
СКФ отображает функциональное состояние почек.
Для определения СКФ можна пользоваться формулой Cockroft D.W.
та Gautl :
40-возраст(годы) х масса тела(кг)
СКФ= ----------------------------------------------------креатинин крови (мкмоль /л) х 0,8
Хроническая почечная недостаточность
• 1.Ранние признаки ХПН:
• -клинические: полиурия с никтурией в сочетании с
артериальной гипертензией и нормохромной анемией;
• -лабораторные: снижение концентрационной способности
почек, снижение фильтрационной функции почек,
гиперфосфатемия и гипокальциемия.
• 2. Поздние признаки ХПН:
• -лабораторные: азотемия (повышение креатинина,
мочевины, мочевой кислоты сыворотки).
• - Инструментальные: уменьшение коры обеих почек,
уменьшение размера почек по данным УЗИ или обзорной
урорентгенограмы
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
(Клинические критерии)
Основные проявления
Возможные проявления
• симптомы эндогенной
интоксикации
• олигурия
• отеки
• тошнота
• рвота
• кровоизлияния
• артериальная
гипертензия
• макрогематурия или
микрогематурия
• нарушения
мочеиспускания
• зуд
Анализ мочи:
Лабораторные критерии:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
протеинурия
гипоизостенурия
цилиндрурия
возможна абактериальный лейкоцитурия
возможна гематурия
Анализ крови клинический:
анемия
увеличение скорости оседания эритроцитов
(СОЭ)
возможен умеренный лейкоцитоз
возможен сдвиг лейкоцитарной формуле
влево
возможна тромбоцитопения
биохимический
повышение уровня мочевины, креатинина,
остаточного азота в крови
увеличение общих липидов, В-липопротеидо
гиперкалиемия
гипокоагуляция
гипокальциемия
гиперфосфатемия
возможна гиподиспротеинемия
гиперхолестеринемия
•Инструментальные исследования
(Обязательные обследования )
1. Контроль артеріального тиску
При наявності артеріальної гіпертензії
щоденно
2. Дослідження очного дна
При вперше виявленій ХНН
При дисп. спостереженні чи лікування
одноразово
1 раз на 6 міс.
3. Контроль ваги тіла
При набряках
В інших випадках
На етапі діагностики
5. Ультразвукове дослідження (УЗД)
сечової системи з імпульсною
доплерометрією
На етапі діагностики,
при дисп.спостереженні чи лікуванн
Щоденно
1 раз на міс.
одноразово та за
необхідністю
одноразово
щорічно
6. УЗД органів черевної порожнини
На етапі діагностики,
при дисп. Спостер. чи лікування
одноразово
щорічно
7. Рентгенологічне дослідження нирок,
кісток, легень
На етапі діагностики,
при дисп. спостереженні чи лікування
одноразово
щорічно
8. Радіонуклідні дослідження (непряма
ренангіографія, динамічна та статична
реносцинтіграфія)
На етапі діагностики та при контролі одноразово та за
лікування тільки хворим
необхідністю
4. Електрокардіограма
Вспомогательные
исследования
1. Функциональные
исследования
мочевого пузыря
(при необходимости)
2. эхоэнцефалограмме
3. Эхокардиография с
оценкой
функционального
состояния сердца
4. допплерография
сосудов
Классификация ХПН по степени тяжести
• Степень I (начальный)
Работоспособность сохранена,
повышенная утомляемость.
Диурез в пределах нормы или
наблюдается незначительная
полиурия
•
Креатинин 0,176-0,352 ммоль \ л,
мочевина до 10 ммоль \ л.
• Гемоглобин 135-119г \ л.
• Электролиты крови в пределах нормы
• Снижение клубочковой фильтрации
(КФ) в 65-40 мл \ мин
• Гипоизостенурия. Полиурия.
• Степень ІІ(обнаружен)
Мочевина 10-17 ммоль \ л.
•
Работоспособность значительно
Креатинин 0,35-0,70 ммоль \ л.
снижена. Жалобы на бессонницу,
• КФ 25-40 мл \ мин.
слабость. Диспептические
• Гемоглобин 118-89г \ л.
явления, сухость во рту,
• К и Na в норме или умеренно
полидипсия.
снижен, Ca, Mg, Cl и P может быть в
норме.
Классификация ХПН по степени тяжести
• Изогипостенурия. Полиурия или
Степень ІІІ (тяжелая)
псевдонормального диурез.
Работоспособность утрачена,
Мочевина 17-25 ммоль \ л.
аппетит значительно снижен.
Креатинин 0,70-1,05 ммоль \ л, КФ
Выраженный диспепсический
15-30 мл \ хв.Гемоглобин 88-86г \ л.
синдром. Признаки
К и Na в норме или снижен. Ca
полинейропатии, зуд, мышечные
снижен, Mg - повышенный, Cl - в
подергивания, сердцебиение,
норме или снижен. Возникает
одышка
субкомпенсированный ацидоз.
•
•
Степень ІV (терминальная)
Диспептические явления.
Геморрагии.
• Перикардит, кардиомиопатия с
недостаточностью кровообращения ІІ-ІІІ
•
степени.
• Полиневрит, судороги,
• мозговые расстройства
Олигурия или анурия.
Мочевина> 25 ммоль \ л. Креатинин> 1,05
ммоль \ л, КФ <15 мл \ мин. Гемоглобин
<88г \ л.
Содержание Na в N или ↓, К в N или ↑.
Ca ↓, Mg ↑, Cl - в N или ↓.
Возникает декомпенсированный ацидоз.
В Украине мы продолжаем пользоваться классификацией, где в первую
очередь выделяем нозологическую форму заболевания, синдром, фазу и
стадию. Последним приказом МЗ и АМН Украины от 30 сентября 2003
принята классификация ХПН, в которой учтена соответствие показателей
СКФ и креатинина крови.
Классификация степеней ХПН согласно приказа МЗ и АМН Украины № 65/462 от
30.09.2003
Степени
Уровень клубочковой
фильтрации
Уровень креатинина
сыворотки
1 степень
<90 мл/мин. ≥ 60 мл/хв.
> 0,123 ≤ 0,176 ммоль/л
ІІ степень
<60 мл/мин. ≥ 30 мл/хв.
> 0,176 ≤ 0,352 ммоль/л
ІІІ степень
<30 мл/мин. ≥ 15 мл/хв.
> 0,352 ≤ 0,528 ммоль/л
ІУ степень
терминальная
<15 мл/мин. или лечение > 0,528 ммоль
методами диализа
Спасибо за внимание