ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ЛЕКЦИЙ номер Дата тема лекции 1 Вступительная лекция. Асептика и антисептика. История вопроса. Виды антисептики. 2 Асептика. Источники хирургической инфекции. Методы профилактики. 3 Обезболивание в хирургии. История вопроса. Ингаляционный и неингаляционный наркоз. Клиника наркоза. 4 Местное обезболивание. Виды и методы проведения. Принципы сердечно-легочной реанимации. 5 Кровотечение. Классификация, клиника, диагностика. Временная и окончательная остановка кровотечения. 6 Переливание крови. Донорство. Показания и противопоказания к переливанию крови. Ошибки и осложнения переливания крови. 7 Травма и травматический шок. Классификация, клиника, лечение, профилактика. 8 Переломы костей. Клиника, лечение, профилактика. Вывихи. 9 Основы клинической онкологии. 10 Учение о ранах. Современные принципы лечения ран. 11 Термические поражения. Ожоги и отморожения. 12 Общие вопросы хирургической инфекции. Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика. 13 Инфекция костей и суставов. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Гематогенный остеомиелит. 14 Общая гнойная инфекция. Сепсис. Классификация, клиника, лечение. Анаэробная инфекция. 15 Острая специфическая инфекция. Столбняк. Клиника и лечение. 16 Хроническая специфическая инфекция. Туберкулез костей и суставов. Клиника и лечение. Заключительная лекция. Иркутский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии с курсом урологии Гемотрансфузии профессор Белобородов Владимир Анатольевич ПЛАН ЛЕКЦИИ 1.История переливания крови 2.История организации донорства в России. 3.Показания, противопоказания и правила переливания крови. 4.Ошибки и осложнения переливания крови. 5.Основная литература В ИСТОРИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ВЫДЕЛЯЮТ ТРИ ПЕРИОДА История – сокровищница наших деяний, свидетельница прошлого, пример и поучение для настоящего, предостережение для будущего. Сервантес Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно —упоминали Цельс, Гомер, Плиний и др. В Древнем Египте за 2000—3000 лет до н.э. пытались переливать кровь здоровых людей больным, причем эти попытки носили курьезный, иногда — трагический характер. 1914-1915гг. Юстен ( Бельгия), Юревич (Россия), Левисон (США) впервые применили цитрат натрия для предотвращения свертываемости крови. 1919г.- хирург В.Н. Шамов впервые перелил кровь с учетом групповой принадлежности донора и больного. 1921г.- Еланский, Шамов и Петров впервые получили стандартные сыворотки для определения групп крови. 1926г.- Богданов организовал первый в мире Институт переливания крови в Москве. 1930г.- С.С. Юдин применил переливание трупной крови. 1934г.- М.С. Малиновский перелил плацентарную кровь. 1935г.-С.И. Спасокукоцкий – переливание утильной крови. 1940г.- Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор 1941-1945гг. – массовое применение переливания крови и совершенствование техники позволило спасти жизнь сотням тысяч раненых. В первые годы применения метода переливания крови (20-е годы XX века). 14 августа 1928 г. - первое официальное издание В 1926 г. вопрос о кадрах «Инструкции по применению лечебного метода доноров в нашей стране переливания крови», утверждённой Народным был поставлен на Комиссаром здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко. обсуждение Н.Н.Еланским в «…метод переливания крови может быть широко его книге «Переливание применён в качестве незаменимого средства при ряде крови». заболеваний и допускается в практику лечебной Для решения этой проблемы Н.Н. Еланский и Э.Р. Гессе рекомендовали привлекать в качестве доноров – добровольцев, ближайших родственников больного, а также студентов и медперсонал. помощи». В ней излагались основные требования, предъявляемые к донору, и определялся максимальный объём крови, который не должен превышать 1% от массы тела донора (600 мл) и лишь для исключительно здоровых лиц мог быть повышен до 1,25% от массы тела донора. В 1927 г. для поощрения донорства была введена денежная компенсация за дачу крови, а с 1931 г. – выдача специального пайка. Послевоенные годы именуются периодом расцвета безвозмездного донорства, с вовлечением преимущественно организованных коллективов людей. В то время было сформулировано и опубликовано «Положение по комплектованию донорских кадров», в котором были изложены принципы и методы пропаганды донорства среди населения. В ноябре 1955 года издано распоряжение, определяющее права и льготы доноров. Европейский Союз прокламирует три принципа донорства: безвозмездность, добровольность и постоянство (периодичность). Созданы донорские общества – общественные организации с государственной дотацией. ИСТОЧНИКИ КРОВИ Основной источник крови – доноры. ДОНОРЫ Доноры крови-лица, выразившие желание давать кровь и регулярно предоставляющие ее для переливания (не чаще 1 раза в 8 недель). После 5 кроводач – трехмесячный перерыв. Разовая доза кроводачи от 250 до 450 мл. Доноры плазмы- дают кровь преимущественно для приготовления лечебных препаратов. В течение года можно получить от таких доноров до 5-7 л плазмы. Разовая доза плазмы, получаемой от донора - до250 мл. Доноры стандартных эритроцитов - лица, имеющие определенную антигенную характеристику красных кровяных клеток. Доноры иммунной плазмы. Доноры, предварительно подвергаемые специальной иммунизации чужеродными антигенами, в крови которых вырабатываются специальные антитела против определенной инфекции. Взятие крови у них производится дробными дозами от 25 до 100 мл. Доноры костного мозга. Родственники или друзья больного, а также лица, добровольно согласившиеся предоставить свой костный мозг для лечения больных. Противопоказания к донорству - сифилис, туберкулез, бруцеллез, туляремия, малярия, гепатит, все острые инфекционные заболевания, истощение, гиповитаминозы, гипертоническая болезнь III степени, нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, распространенный атеросклероз, эндокардит, миокардит, пороки сердца в стадии субкомпенсации, злокачественные опухоли, язвенная болезнь, воспалительные процессы, заболевания печени и почек, аллергические заболевания, период беременности, лактации, менструации. Transfusio - переливаю logos - учение Раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания цельной крови, ее компонентов, а также кровезаменителей и других средств. Гемотрансфузия – переливание крови и ее компонентов Переливание кровезаменителей – лечебных растворов, предназначенных для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови Миелотрансплантация – пересадка костного мозга Консервированная кровь Эритроцитарная масса Тромбоцитный концентрат Лейкоцитный концентрат Плазма Препараты комплексного действия Корректоры свертывающей системы Препараты иммунного действия ГРУППА КРОВИ — это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума. КЛАССИЧЕСКИЕ ГРУППЫ КРОВИ АВО В зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке агглютининов а и , все люди разделены на четыре группы: • Группа О (I) — в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке агглютинины и . • Группа А (II) — в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агглютинин . • Группа В (III) — в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин . • Группа АВ (IV) — в эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет. В последнее время в системе АВО обнаружены разновидности классических антигенов А и В, а также другие антигены. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам, по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ), с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В). СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ RH-ФАКТОРА В КЛИНИКЕ Экспресс-метод со стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева. Экспресс-метод на плоскости без подогрева. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕРЕЛИТОЙ КРОВИ • заместительный, • гемодинамический, • иммунологический, • гемостатический, • стимулирующий. СПОСОБЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ ПРЯМОЕ – переливание непосредственно от донора к больному без стабилизации и консервации крови (ЗАПРЕЩЕНО) НЕПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ – связано с заготовкой крови в спец. флаконы с консервантом в плановом порядке на станциях и созданием БАНКА КРОВИ ОБМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим количеством донорской крови АБСОЛЮТНЫЕ: Острая кровопотеря более 25% ОЦК ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: Острая кровопотеря до 25% ОЦК; Продолжающееся кровотечение; Анемии; Нарушения системы гемостаза; Тяжелые отравления; Тяжелая интоксикация. Острая сердечно-легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких; Тяжелые расстройства мозгового кровообращения; Тяжелые функциональные нарушения печени и почек; ИБС, пороки сердца, миокардиты, септический эндокардит с недостаточностью кровообращения IIб - III степени N.B! При кровопотери более 25 % ОЦК ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ НЕТ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ кровезаменители гемодинамического действия, дезинтоксикационные растворы, кровезаменители для парентерального питания, регуляторы водного-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, переносчики кислорода, препараты комплексного действия. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий спец. подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, не соответствии со статьей участвующий в операции 32 "Основ или наркозе, а также врач законодательства отделения или кабинета Российской Федерации переливания крови, об охране граждан" от специалист22.07.93 N 5487-1 трансфузиолог. (Ведомости СНД и ВС РФ В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебнопрофилактического учреждения. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез У ПАЦИЕНТА ВЫЯСНЯЮТ: Были ли в прошлом переливания крови и ее компонентов, осложнения переливания; У женщин – количество беременностей и их осложнений (особенно у резусотрицательных); Наличие апластических синдромов. ПЕРЕПРОВЕРИТЬ ГРУППУ КРОВИ РЕЦИПИЕНТА ПО СИСТЕМЕ АВ0 И РЕЗУСФАКТОРУ, СВЕРИТЬ ПОЛУЧЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ С ДАННЫМИ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ВЫБРАТЬ СООТВЕТСТВУЮЩУЮ (ОДНОГРУППНУЮ И ОДНОРЕЗУСНУЮ) КРОВЬ, МАКРОСКОПИЧЕСКИ ОЦЕНИТЬ ЕЕ ГОДНОСТЬ И ПЕРЕПРОВЕРИТЬ ЕЕ ПО СИСТЕМЕ АВ0 И РЕЗУС-ФАКТОРУ Правильность паспортизации: Наличие этикетки с Номером; датой заготовки; Обозначением группы и резус-принадлежности; Наименованием консерванта; Фамилией и инициалами донора; Наименованием учрежденияизготовителя; Подписью врача. Срок годности (максимальный срок хранения до 35 суток) Герметичность упаковки; Трехслойность цельной крови Внизу – красные эритроциты Выше – узкая серая полоска лейкоцитов и тромбоцитов Над ними – желтая прозрачная плазма Прозрачность плазмы, Отсутствие пленок и хлопьев – инфицированная кровь Отсутствие сгустков – гемолиз ПРОВЕСТИ ПРОБУ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТЕМЕ АВ0 На белую поверхность(пластинку) наносят 0,1 мл крови реципиента и 0,01 крови донора Смешивают их между собой, периодически покачивая пластинку Реакция проводится при температуре 15-20 0С Результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента ПРОВЕСТИ ПРОБУ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ Проба с использованием 33 % раствора полиглюкина Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течении 5 минут На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина Содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси в течении 5 минут, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем Добавляют 3 – 4 мл физ.раствора и аккуратно перемешивают, 2 – 3 раза наклоняя пробирку в горизонтальной плоскости (НЕ ВЗБАЛТЫВАЯ) Оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору ПРОВЕСТИ ПРОБУ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ Проба с использованием 10 % раствора желатина На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора Добавляют 2 капли подогретого до разжижжения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента Содержимое пробирки перемешивают и помещают на водяную баню при t-46-480 С на 10 минут Добавляют в пробирку 6 – 8 мл физ. раствора Содержимое перемешиваю, переворачивая пробирку 1 – 2 раза Оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента Отсутствие реакции после трехкратной проверки Струйно переливают 15 мл крови, затем является капельницу перекрывают признаком В течении 3 минут наблюдают за совместимости состоянием больного : крови При отсутствии: болей в пояснице, за грудиной учащения пульса, дыхания одышки гиперемии лица Процедуру проводят еще два раза Перед трансфузией флакон с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре 30-40 минут В экстренных ситуациях его подогревают до 370 С на водяной бане (ПОД КОНТРОЛЕМ ТЕРМОМЕТРА!) Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания крови с фильтром со скоростью 40-60 капель в минуту Наблюдают со состоянием пациента: Выясняют жалобы Измеряют пульс, АД и температуру тела Следят за цветом кожных покровов После переливания флакон с остатками среды (15 мл) хранят в течении 2 суток в холодильнике для проведения анализа. Трансфузионный и акушерский анамнез Показания к переливанию Наименование и доза трансфузионной среды Показания к гемотрансфузии Паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус-принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови Группа крови и Rh-фактор донора и реципиента Результаты проб на индивидуальную совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВ0 и Rh-фактору Результат биологической пробы Наличие реакции и осложнений Дата, фамилия, подпись врача, перелившего кровь Постельный режим в течении 2 ч. Оценка жалоб, изменения общего состояния Измерение температуры, ЧСС и АД каждый час Макроскопическая оценка первой порции мочи после переливания крови Оценка объема диуреза и мочи Выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи на следующий день ОСЛОЖНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАКТИВНОГО ХАРАКТЕРА ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ХАРАКТЕРА АЛЬТЕРНАТИВЫ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ Предоперационное планирование (расчет кровопотери, нарушение свертывания крови, анемия, планирование хирургических вмешательств, предоперационная эмболизация). Подготовка больного (положение больного, температура тела). Безкровное ведение операции Другие методы (жгут, послеоперационное аспирационное дренирование). Благодарю за внимание! Обязательная литература Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: Медицина. – 2006. – 832 с. Дополнительная литература Зубарев П.И. Общая хирургия. – СПб.: Спецлит, 2004. Зубарев П.И. Практикум по курсу общей хирургии. – С-Пб: «Фолиант», 2004. Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. Чернов В.Н.Учебное пособие по курсу общей хирургии: тест-вопросы, методика выполнения практических навыков, ситуационные задачи. – Ростов-н-Дону: ЗАО «Книга», 2003.