ПАНКРЕАТИТЫ.ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА:ЭНТЕРИТ,КОЛИТ. ДИАГНОСТИКА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Доц. Бутвин И.М. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП) это хроническое воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы продолжительностью> 6 месяцев с деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и на поздних стадиях - деструкцией эндокринной паренхимы. ЭТИОЛОГИЯ ХП Первичные панкреатиты: Злоупотребление случаев) алкоголем (70-80% всех диагностических Систематическое употребление жирной пищи Влияние медикаментов (азатиоприн, изониазид, тетрациклин, сульфаниламиды) Билководефицитний (при квашиоркори) Наследственные Ишемические (при ПО)идиопатические поражении сосудов, питающих ЭТИОЛОГИЯ ХП Вторичные панкреатиты: заболевания желчных путей (в 30-40%) заболевания ДПК первичная (опухоли, папиллит) и вторичная (дискинезия сфинктера Одди, рубцовый стеноз) патология Фатерова сосочка заболевания печени заболевание кишечника вирусные инфекции (эпидемический паротит) аллергические состояния гиперлипидемия гиперпаратиреоз травмы ПО КЛАССИФИКАЦИЯ ХП (МКХ - 10) Хронический панкреатит алкогольной этиологии Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) Киста поджелудочной железы Псевдокиста поджелудочной железы Клиническая классификация ХП Марсельско-римская классификация ХП(1988 p.) 1. Хронический кальцифицирующий панкреатит. 2. Хронический обструктивный панкреатит. 3. Хроничний фиброзноиндуративный (воспалительный) панкреатит. 4. Хронични кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Классификация ХП за Логиновым А.С. 1. Хронический рецидивирующий панкреатит (частые рецидивы, напоминающие клинику острого панкреатита) 2. Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом.Латентный, безболевой хронический панкреатит (преимущественное нарушение экзокринной функции ПО) 3. Псевдотуморозный хронический панкреатит Клиническая классификация ХП По функциональному характериситикою. 1. С нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. 2. 2. С нарушением эндокринной функции поджелудочной железы. КЛИНИКА В клинической картине ХП панкреатита ведущими являются: Болевой Диспепсический синдром внешне секреторной недостаточности ПО и связанные с ним синдромы мальдигестии и мальабсорбции с прогрессирующей потерей массы тела Синдром эндокринной недостаточности (панкреатический сахарный диабет)астеноневротический синдром КЛИНИКА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ТОЧКА ДЕЖАРДЕНА ЗОНА ШОФФАРА ТОЧКА МЕЙО-РОБСОНА КЛИНИКА ДИСЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ снижение или отсутствие аппетита Слюнотечение тошнота,рвота не приносящая облегчения Метеоризм нарушение стула (преобладают поносы или чередование диареи и запоров). КЛИНИКА Синдром экзогенной недостаточности "панкреатические" поносы - большого объема (полифекалия), сероватого цвета, с неприятным запахом, с каплями жира после смыва унитаза (стеаторея). Потеря массы тела с частым развитием остеопороза (боль в костях), вследствие избыточного выведения кальция и дефицит жирорастворимых витаминов D. КЛИНИКА Симптом «красных капель» (симптом Тужилина) - на коже грудной клетки, спины, живота появляются красные пятна, кругообразной формы, которые не исчезают при надавливании (микроаневризм) По клиническому течению: Хронический рецидивирующий панкреатит - наиболее частая форма, для которой характерны приступы болевых кризов, которые сочетаются с повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, иногда с желтухой. В фазе ремиссии может сохраняться диспепсический с-м Болевая форма-характеризуется постоянным тупой болью в левом подреберье и лабораторными данными, которые подтверждают диагноз панкреатита, в анамнезе имеются данные о перенесенном панкреонекроз. Латентная форма - характеризуется безболевой ходом, на первый план выступает диспепсический с-м и явления внешнесекреторной недостаточности ПО. Псевдотуморозного форма - характеризуется сочетанием желтухи с нарушениями внутри-и внешнесекреторной функций ПО. Часто клинически протекает как рак головки ПО и правильный диагноз устанавливают только во время операции. инструментальная диагностика Эхограммах ХП с преимущественным поражением ГОЛОВКИ ПО: А) кальцинаты в головке ПО Б) расширены вирсунгова протока, В) псевдокисты ПЖ; Г) УВЕЛИЧЕНА ГОЛОВКА ПО; Д) селезеночная вена; Инструментальная диагностика УЗД. Хронический кальцифицирующий панкреатит а) вирсунголитиаз б) расширенная вирсунгова пролив инструментальная диагностика Рентгенограмма правого подреберья при ПАНКРЕОЛИТИАЗИ: 1 - многочисленные ТЕНИ камней разной величины, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В головке поджелудочной железы; 2 - желчного пузыря, заполненного рентгеноконтрастного вещества. Инструментальная диагностика Компьютерная томограмма эпигастральной области больного с кистой ПО: стрелками указан киста, размещенная в области хвоста органа. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Компьютерная томограмма: центральная псевдокиста ПО Уменьшение болевого синдрома Холод на живот Миотропные спазмолитики (папаверин 2% 2 мл, но-шпа 2% 2 мл в / м - 2 раза в сутки, мебеверин (дуспаталин) 200мг 2 раза в сутки); Раствор новокаина 0,25% 200 мл в / в кап. Антигистаминные препараты Наркотические анальгетики, кроме морфина ((промедол 1-2% 1 мл п / к или в / м 1-3 раза в сутки, трамадол 1-2 амп. По 50 мг в / м или в / в или по 1-2 капсулы по 50 мг внутрь 1-3 раза в сутки - не более 3-х дней (предостережение привыкания) ненаркотические анальгетики (анальгин 50% 2-5 мл в / м 2-3 раза в сутки, баралгин 5 мл в / м); Блокада солнечного сплетения Хронический энтерит - полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит дистрофический процесс в тонкой кишке, что приводит к снижению барьерной функции, переваривания и всасывания, заселение ее верхних отделов большим количеством микроорганизмов, вторичных метаболических и иммунных нарушений, расстройств функции нервной системы инфекции: Этиология перенесена дизентерия, микроспоридиоз, циклоспоры, сальмонеллез,стафилококковая инфекция, иерсинии, кампилобактерии, протей, синегнойная палочка, вирусы (ротавирусы, энтеральный аденовирус),протозойные и глистные инвазии (лямблии, описторхии криптоспоридии, аскариды, стронгилоиды, широкий лентец алиментарные факторы ионизирующее излучение токсическое действие медикаментов оперативные вмешательства хронические болезни нарушение кровоснабжения клиническая картина 1). местный энтеральный синдром; 2). Общий энтеральный синдром Среди симптомов местного энтерального синдрома: - поносы - метеоризм - Боли в животе, преимущественно вокруг пупка - Вздутие живота - Урчание, переливание - Стеаторея с большим количеством каловых масс (полифекалия) - Пальпаторно болезненность в средней части живота и слева, выше пупка на уровне ХИИ гр. - И поясничного позвонка (симптом Поргеса) Общий энтеральный синдром характеризуется, в первую очередь, расстройствами белкового метаболизма. В результате этого развиваются изменения ряда органов и систем, в частности эндокринной, кроветворной, гепатобилиарной Синдром раздраженной кишки СПК - это комплекс функциональных расстройств кишечника, которая длится более 3-х месяцев в течение 6 месяцев. Во время которых абдоминальная боль сочетается с нарушением акта дефекации и кишечного транзита. Эпидемиология Болеет до 20% населения У женщин СПК встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Возраст больных - 30-50 лет СПК Патогенез Нарушение моторной функции кишечника висцеральная гипералгезия Формы СПК 1.С преобладанием абдоминальной боли и метеоризма 2.С преобладанием диареи 3.С преобладанием запоров Основные клинические проявления СПК Боль / дискомфорт в животе Метеоризм Нарушение стула (запоры / поносы) диарейный синдром Возникает, как правило, утром, императивный характер, после завтрака - "синдром утренней бури". Частота стула не более 24 раз в день, но с небольшим интервалом. Закрепить Стул менее 3 раз в неделю Характерно натуживание при дефекации Чувство неполного опорожнения кишечника Выделение слизи при дефекации Кал в виде ленты, карандаша или "овечьего кала" обследование Клинические и биохимические исследования крови; анализ кала на скрытую кровь; колоноскопия с прицельной биопсией для исключения полипов и опухолей; обследование УЗИ органов брюшной полости; иригоскопия или пассаж бария по тонкой кишке;по показаниям - КТ органов брюшной полости;видеокапсульна эндоскопия тонкой кишки. Лечение СПК Диета Нормализация режима труда и отдыха Психотерапия Медикаментозная терапия Диета При диарее:ограничить содержание грубых пищевых волокон в пищеисключить употребление фруктозы, сорбита, кофе, алкоголя, газированных напитковизбегать употребления продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике (молоко, капуста, бобовые) Диета При диарее:ограничить содержание грубых пищевых волокон в пищеисключить употребление фруктозы, сорбита, кофе, алкоголя, газированных напитковизбегать употребления продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике (молоко, капуста, бобовые) Медикаментозная терапия Для снятия болевого синдрома спазмолитические средства с антихолинергическим действием:Дуспаталин - 1 капс. 2 р / д до достижения клинического эффекта с постепенным уменьшением дозы на протяжении нескольких недель. Медикаментозная терапия Для снятия болевого синдрома дицетел 2 др. 3 р / д во время еды 14 дней, 1 др. 3 р / ддо снятия симптоматики При диарее: Лоперамид (имодиум) -по 1 капс. после каждого жидкого стула / 1 капс 2-3 р / д;Смекта по 1 пор. 3-4 р / д между приемами пищи При запорах: Лактулоза - по 20-60 мг / сут (дозу подбирают индивидуально) Мукофальк - 1 пор. 2-3 р / д тегасерод - по 2-6 мг 2 раза в сутки, селективный агонист 5-НТ4рецепторов Спасибо за внимание!