Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего несчастного

Оплата расходов на лечение
застрахованного лица
непосредственно после
произошедшего несчастного
случая на производстве
Начальник отдела учета страховых
взносов ТФОМС КК
Поддубная
Антонида Леонтьевна
(861) 215-24-69
НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
1.Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»
2.«Правила обязательного медицинского страхования», утвержденные
приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011г. № 158н
3.Федеральный закон от 24.07.1998г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний»
4.«Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую,
социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц,
получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний», утвержденное Постановлением
Правительства РФ от 15.05.2006г. № 286
5.«Порядок направления сведений о принятом решении об оплате расходов на
лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого
несчастного случая на производстве», утвержденный приказом Фонда
социального страхования РФ от 08.12.2010г. № 261
6.Порядок организации комплексного лечения застрахованных лиц
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой
утраты профессиональной трудоспособности, утвержденный Краснодарским
отделением Фонда социального страхования РФ, согласованный ТФОМС КК и
Министерством здравоохранения КК от 31.07.2012г.
Виды медицинской помощи
оплачиваемые ФСС за лечение застрахованного лица,
непосредственно
после
произошедшего
тяжелого
несчастного случая на производстве
 Оказание стационарной медицинской
помощи в т.ч. высокотехнологичной и специализированной;
 Оказание амбулаторно-поликлинической
помощи;
 При осуществлении лечения и медицинской
реабилитации
3
Схема взаимодействия организаций и документооборота при оплате за лечение
застрахованного непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве за счет
средств обязательного социального страхования
МЭК (отклонение счета), МЭК-2 (Акт медикоэкономического контроля - повторный), МЭЭ
(Акт медико-экономической экспертизы)
МО
Договор об оплате
лечения застрахованного
лица. Счет, счет-фактура с
пометкой "из других
источников не оплачен",
акт выполненных работ
Медицинское
заключение о
характере и степени
тяжести повреждения
здоровью
застрахованного лица
(в течение трех дней
с даты поступления
пострадавшего в МО
ФСС
Извещение о
тяжелом
несчастном
случае, Акт
расследования,
медицинское
заключение
Предприятие
Решение об оплате
расходов на
лечение
застрахованного
лица из средств ФСС
или отказ в оплате
СМО
Информация о принятых
мерах по исключению
оплаты счетов из
средств ОМС ,
оплачиваемых из средств
ФСС
Сведения о
принятом
Решении,
реквизитах МО,
информация о
застрахованном
лице
Информация о
застрахованных
лицах в
отношении
которых принято
Решение об
оплате за
лечение из
средств ФСС
ТФОМС КК
Застрахованное лицо
4
Сроки предоставления документов
1. Медицинская организация в течение 3-х дней направляет
предприятию и ФСС Заключение о тяжести несчастного случая.
2. Предприятие готовит документы (извещение, Акт о расследовании,
Заключение медицинской организации) и предоставляет их ФСС.
3. ФСС в течение 3-х дней с даты поступления документов принимает
Решение об оплате расходов на лечение.
4. ФСС в течение 3-х дней сообщает медицинской организации,
застрахованному лицу и предприятию о принятом Решении.
5. ФСС в течение 10-ти дней со дня принятия Решения направляет в
фонд ОМС сведения об исполнительном органе ФСС,
медицинской организации, страхователе, застрахованном лице,
дате несчастного случая, диагнозе, дате начала лечения.
6. Фонд ОМС течение 5-ти рабочих дней направляет сведения о
застрахованном в страховую медицинскую организацию.
5
Коды нарушений
1.
Медико-экономический контроль МЭК :
код нарушений 848
(персональный счет оплачен из средств ФСС).
2. Медико-экономический контроль повторный МЭК-2 и Медикоэкономическая экспертиза МЭЭ:
по коду нарушения 5.3.3.
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих оплате из других источников финансирования
(тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые фондом
социального страхования в соответствии с Перечнем оснований для
отказа в оплате медицинской помощи, утвержденного приказом
ФФОМС от 01.12.2010г. № 230).
6
Суммы оплаченных счетов из средств ОМС
в тыс.руб.
Вид
контроля
МЭК
2011
2012
2013
2014
ВСЕГО
577
1 001
732
202
2 512
МЭК – 2
1 986
2 527
2 305
1 588
8 406
305
407
3 427
4 225
8 364
ИТОГО
2 868
3 935
6 464
6 015
19 282
Кол-во
случаев
151
204
223
70
523
МЭЭ
7
Медицинская организация в случае
получения оплаты счета из средств
обязательного медицинского
страхования, оплачиваемого из
средств обязательного социального
страхования, несет ответственность
за нецелевое использование средств
обязательного медицинского
страхования в соответствии с
законодательством Российской
Федерации
8
9