Контроль верхнего уровня блока с оценкой малообъемной спинальной анестезии

Кафедра анестезиологии и реанимации ВМедА
Контроль верхнего уровня блока с оценкой
индивидуальной чувствительности при проведении
малообъемной спинальной анестезии
Докладчик клинический ординатор Мирзоян Э.К.
Моменты истории
Контроль верхнего уровня блока:

1. Дробное введение малых доз анестетиков в
субарахноидальное пространство;
[Brown, S.: Fractional segmental spinal anesthesia in poor risk surgical patients; report of 600 cases,
Anesthesiology 13: -J16, 1952.
Hubbard, S. Т., Jr., Schneider, G. F., and Kenney, L. J.: High segmental spinal anesthesia, J. Thor. Surg.
20: 43, 1950.
Saklad, M., Dwyer, C. S., Kronenberg, S., Neves, E., and Sorkin, M.: Intraspinal segmental anesthesia;
preliminary report, Anesthesiology 8: 270, 1947
Tuohy, E. В.: Continuous spinal anesthesia, Anesthesiology 5: 142, 1944.]

2. Обеспечение селективной спинальной аналгезии
[Lund, P. C, and Rumball, A. C: Hypobaric pontocaine, new technic in spinal anesthesia,
Anesthesiology 8: 181, 1947.
Ruben JE, Kamsler PM: Unilateral spinal anesthesia for surgical reduction of hip fractures. Am J Surg
1950;79:312–317
Tanasichuk M.A., Schultz E.A., Matthews J.H., Van Bergen F.H. – Spinal hemianalgesia: an evaluation
of a method, its applicability, and influence on the incidence of hypotension. Anesthesiology, 1961 ;
22 : 74-84.
МЕТОДИКА РАЗВИТИЯ УНИЛАТЕРАЛЬНОЙ
СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ДРОБНЫМ
ВВЕДЕНИЕМ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА
1) Перед началом анестезии проводится
предварительная инфузионная подготовка (NaCl
0,9% - 500-1000 мл)
2) больной укладывается на больной бок
3) производится пункция
субарахноидального
пространства на уровне L3-L4
Мы представим три
спинальные анестезии,
которые выполнялись при
проведении артроскопии
коленного сустава, в
иннервации которого
участвуют ветви как
поясничного, так и
крестцового сплетений.
Учитывая имеющиеся данные об объемозависимости
охвата спинальной анестезии мы предполагали введение 7,5
мг (1,5 мл) гипербарического раствора бупивакаина, хотя
для введения подготавливался объем 15 мг (3 мл).
После
пункции
субарахноидального
пространства
мы
начинали
медленное
введение анестетика, однако после введения
0,5 ml раствора мы останавливались для того
чтобы верифицировать регион и характер
развития спинальной анестезии.
Эта остановка обусловлена тем, что
действие Маркаина развивается отсрочено и
если вводить анестетик одномоментно, то
проявления блоков увидим уже после введения
всей дозы и повлиять на это уже не сможем.
Первые признаки проявления спинальной
анестезии оценивали по блокаде температурной
чувствительности. Оценку температурной
чувствительности проводили холодовым тестом.
Первые признаки температурной блокады
начинались, как правило, в течение первой
минуты после первой остановки введения
бупивакаина. Это свидетельствовало о величине
латентного периода действия местного
анестетика. При этом величина этого латентного
периода у больных была различна.
Подобная приостановка в ходе введения анестетика
в субарахноидальное пространство позволяет,
ориентируясь на регион начала развития
температурного
и
сенсорного
блока,
прогнозировать область охвата и верхний уровень
спинальной анестезии.
В первую очередь, учитывая малый объем
вводимого анестетика, уточняется направление
распространения анестетика в субарахноидальном
пространстве
по
региону
появляющейся
температурной блокады в зоне ответственности
поясничного или крестцового сплетения.
Если зона температурной парестезии проявляется в
области поясничного сплетения, то контролируя
верхний уровень блока, производится введение еще
0, 5 мл бупивакаина. Затем следует еще одна
остановка, в ходе которой контролируется верхний
уровень блока. Если верхний уровень начинает
нарастать выше желаемого (Th 10 - Th12), то
производится позиционирование больного
подниманием головного конца, вследствие чего
анестетик опускается в сторону крестцового сплетения.
Вводится последняя доза 0,5 мл бупивакаина для
достижения качественной блокады всей ноги
Если зона охвата при первом введении 0,5 мл
проявляется в области крестцового сплетения, то
производится позиционирование больного
подниманием ножного конца, вследствие чего
анестетик опускается в сторону поясничного
сплетения. Вводится вторая доза 0,5 мл бупивакаина
под контролем верхнего уровня блокады. Если
верхний уровень начинает нарастать выше желаемого
(Th 10 - Th12), то производится позиционирование
больного подниманием головного конца, ограничивая
распространение местного анестетика в краниальную
сторону.
Если неожиданно зона охвата оказывается шире,
или блок
развивается очень быстро, можно
предположить высокую чувствительность пациента к
местному анестетику – в этом случае общую дозу
анестетика необходимо снизить.
Если зона охвата оказывается маленькой, или блок
развивается очень медленно, можно предположить
низкую чувствительность пациента к местному
анестетику – в этом случае общую дозу анестетика
необходимо увеличить.
Это позволяет осуществить индивидуальный
подход
к
развитию
спинальной
анестезии
позиционируя больного в ходе развития и подбирая
дозировку в зависимости от конкретной ситуации.
После введения анестетика больной остается
на боку для развития унилатерального блока
еще 15 минут. Задержка введения в среднем
на 2-4 минуты несущественна, поскольку
это время включается в период нахождения
больного на боку.
Характеристика спинальной анестезии при
проведении артроскопии коленного сустава:
Пункция субарахноидального пространства на
уровне L3-L4 иглами калибром 25G типа Квинке.
Введение анестетика со скоростью 1 мл/мин.
возраст вес рост анестетик
Больной 1
19
72
176
Больной 2
20
70
175
Больной 3
19
70
173
Маркаин 0.5%
Время
Зона
Количество
латентного появления анестетика
периода
парестезии
(сплетение)
20 сек
поясничное
7.5 мг
18 сек
Крестцовое
7.5мг
40 сек
кресцовое
10мг
Спасибо за внимание