Ревматоидный артрит-

Диагностика и современные
подходы к лечению заболеваний
суставов.
Доцент кафедры госпитальной терапии №2
ДГМА Т.А.Симонова.
Ревматоидный артритхроническое системное заболевание
соединительной ткани с
прогрессирующим симметричным
эрозивно-деструктивным
поражением преимущественно
периферических суставов и
характерными внесуставными
проявлениями.
Ревматоидный артрит: (arthritis mutilans)
Ревматоидный артрит
является наиболее
распространённой формой
воспалительного заболевания
суставов и поражает около 1%
населения.
Ежегодная заболеваемость
составляет около 0,02%.
Больные РА составляют 15-20% от
общей популяции инвалидов.
Диагностические критерии, предлагаемые
EULAR /ACR
Параметр
Балл
1.Вовлечение суставов.
1 средний или крупный сустав
2-10 средних или крупных суставов
1-3 малых сустава
4-10 малых суставов
>10 (хотя бы один малый)
0
1
2
3
5
2. Серология
Негативны РФ и АЦЦП
РФ и/или АЦЦП в низких титрах
РФ и/или АЦЦП в высоких титрах
0
2
3
3. Длительность симптомов
Меньше 6 недель
Больше 6 недель
0
1
4. Острофазовые показатели
Нормальные СОЭ и СРБ
Повышены СОЭ и СРБ
0
1
При сумме баллов 6 и более диагноз РА определенный.
Клиническое подозрение на РА
Наличие не менее 3-х припухших
суставов
Вовлечение пястно- или
плюснефаланговых суставов
Положительный тест «сжатия»
Утренняя скованность не менее 30 мин.
СОЭ более 25 мм/ч
Неблагоприятные
прогностические признаки РА
Начало болезни в молодом возрасте
Высокие титры РФ
Повышение СОЭ
Припухлость более 20 суставов
Внесуставные проявления РА
Наличие анти-ЦЦП-АТ
Цели лечения РА
Уменьшение боли и скованности
Достижение контроля над
воспалением
Сохранение способности пациента
выполнять повседневные функции
Предупреждение разрушения
суставов
Достижение ремиссии заболевания
Лечение РА.
Системная медикаментозная терапия
Эфферентные методы (плазмаферез,
энтеросорбция)
Локальная терапия (в/с инъекции ГК, мази и
кремы НПВП, компрессы ДМСО)
Физиотерапия
Ортопедическое лечение
Физическая и медико-социальная
реабилитация
Санаторно-курортное лечение
Системная медикаментозная
терапия.
НПВП
Модифицирующие течение болезни
препараты (базисные)
ГКС
Биологические агенты
Классификация ненаркотических анальгетиков и
НПВП, как ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)
(Peter Lipsky, 1998)
1. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-1
(↓ЦОГ-1 > чем ЦОГ-2 в 175 раз):
ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозах <
300 мг
2. Неизбирательные ингибиторы ЦОГ
(↓ЦОГ-2 > чем ЦОГ-1 in vitro в 2 - 10 раз; in vivo ~ 1:1 раз)
ибупрофен (бруфен, солпафлекс, нурофен);
индометацин (метиндол);
диклофенак –натрий (вольтарен, ортофен);
Классификация ненаркотических анальгетиков и
НПВП, как ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)
(Peter Lipsky, 1998)
3. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2
(↓ЦОГ-2 > чем ЦОГ-1 in vitro в 2 - 10 раз; in vivo ~ 1:1):
мелоксикам (мовалис);
нимесулид (месулид, нимегезик)
намубетон (релафен);
этодолак
4. Селективные, высокоизбирательные
ингибиторы ЦОГ (коксибы)
(↓ЦОГ-2 > чем ЦОГ-1 in vitro в 100 – 10 000 раз; in vivo 10 – 100 раз):
целекоксиб;
рофекоксиб;
валдекоксиб
паракоксиб
лумирококсиб
этерикоксиб
Две формы циклооксигеназы (ЦОГ)
ЦОГ-1
ЦОГ-2
1. Конституциональная
2. Синтезирует простаноиды, регулирующие гомеостатические функции
3. Особенно важна в :
- слизистой желудка
- почках
- тромбоцитах
- эндотелии
1. Индуцируемая в большинстве
тканей
2. Синтезирует простаноиды,
опосредующие воспаление,
боль, лихорадку
3. Индуцируется цитокинами
преимущественно в зонах
воспаления
4. Конституциональная экспрессия
преимущественно в:
- головном мозге
- почках
Выбор НПВП
Эффективность/ переносимость
Диспепсия
Боли в животе
Диарея
Тошнота
Безопасность
ЖКТ (язвы, язвенные осложнения)
Кардиоренальные
Тромбоцитарные
Печеночные
Другие осложнения
Особенности пациентов
Возраст
Сопутствующие осложнения
Сопутствующая терапия
Другие факторы
Доза НПВП
Желание пациента
Стоимость НПВП
Мнение пациента
Лабораторный контроль при
длительном назначении НПВП.
Вид исследования
Каждые
2-3 нед.
Клинический анализ
крови
+
Клинический анализ мочи
+
Каждые
1-3 мес.
Анализ кала на скрытую
кровь
+
Клиренс креатинина
+
Функциональные пробы
печени
+
Базисная терапия.
Метотрексат
Лефлюномид
Соли золота
Сульфасалазин
Гидроксихлорохин
Циклоспорин
Азатиоприн
Биологические агенты.
•Нейтрализация ТНФ – α:
1. инфликсимаб (химерные антитела);
2. адалимумаб (человеческие антитела) - Хумира
3. голимумаб (человеческие антитела);
4. этанерцепт (растворимые рецепторы р75).
5. цертолизумаб пегол (Цимзиа).
•Нейтрализация активности ИЛ-1:
1.анакинра (антагонисты рецепторов ИЛ-1);
2. рилонацепт (растворимые рецепторы к ИЛ-1).
Нейтрализация активности ИЛ-6:
1. Тоцилизумаб – Актемра
•Анти-β-клеточная терапия:
1.ритуксимаб (МабТера).
•Торможение взаимодействия ИКК:
1.абатацепт;
2.алефасепт.
NB!
Критерий выбора стартового базисного
препарата - наименьший латентный
период до развития клинического
эффекта.
Это: лефлуномид, метотрексат,
сульфосалазин, антицитокиновые
препараты.
Рекомендации EULAR
Рекомендации EULAR
Рекомендации EULAR
Остеоартроз
Рентгенологические признаки остеоартроза
присутствуют у 33% людей от 25 до 74 лет ¹
Клинические проявления остеоартроза
присутствуют у 11% людей старше 60 лет ²
Остеоартроз – наиболее частая причина
эндопротезирований коленных и
тазобедренных суставов ²
1.
2.
Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. – К.: Морион, 2005.-592 с.
Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система. – К.: ТМК, 2004. – 443с.
ОСТЕОАРТРОЗ (ОА) – хроническое прогрессирующее
невоспалительное заболевание синовиальных суставов различной
этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща,
структурными изменениями субхондральной кости и явным или
скрыто протекающим синовитом.
(Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997)
ОА
- группа перекрещивающихся заболеваний, которые имеют
различную этиологию,
но
одинаковые
биологические ,
морфологические и клинические исходы. Патологический процесс
поражает не только суставной хрящ, но и распространяется на весь
сустав, включая
субхондральную кость,
связки, капсулу,
синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы. В конечном
счете
происходит
дегенерация
суставного хряща с его
разволокнением, образованием трещин, ульцерацией и полной его
потерей.
Морфологические проявления
остеоартроза
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ОА
СИМПТОМЫ
«Механический» характер боли:
возникает, усиливается при нагрузке на сустав к вечеру, утихает в покое ночью.
Утренняя скованность ( менее 30 мин.).
Ограничение объема движений.
Снижение функциональной способности (затруднение при надевании носков и
др.).
ПРИЗНАКИ
Болезненные точки по краю суставной щели (болезненность при пальпации
околосуставных тканей).
Появление плотных утолщений по краю суставной щели.
Грубые крепитации (щелканье или заклинивание).
Умеренные признаки воспаления («холодный выпот»).
Ограниченные, болезненные движения.
Ощущение напряженности в суставе.
Нестабильность (признаки тяжелой деструкции кости/сустава).
Причины боли при остеоартрозе
Кость
периостит, связанный с остефитами
субхондральные микропереломы
ишемия кости, связанная с ослаблением кровотока и повышением внутрикост
ного давления
Синовиальная оболочка
раздражение чувствительных нервных окончаний остефитами
воспаление, связанное с высвобождением
простагландинов,
лейкотриенов и цитокинов
Периартикулярная ткань
мышечный спазм и слабость
нестабильность сустава/подвывихи
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
(В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989 г.).
I. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ.
1. Первичный (идиопатический).
2. Вторичный (обусловлен дисплазией,
травмами, нарушениями статики, артритами
и др.).
II. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ.
1. Полиостеоартроз: узелковый;
безузелковый.
2. Олигоостеоартроз.
3. Моноартроз.
4. В сочетании с остеоартрозом позвоночника,
спондилоартрозом.
I. ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ.
1. Межфаланговые суставы (узелки
Гебердена, Бушара).
1. Тазобедренные суставы (коксартроз).
2. Коленные суставы (гонартроз).
3. Другие суставы.
I.


СИНОВИТ.
Имеется
Отсутствует
IV. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ
по Kellgren, Lawrence
I, II, III, IV.
I.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ
БОЛЬНОГО.
1. Трудоспособность сохранена (ФН0)
2. Трудоспособность утрачена временно
(ФН1)
3. Трудоспособность утрачена (ФН2)
4. Нуждается в постороннем уходе (ФН3)
Стадии остеоартроза по KellgrenLawrence
0- отсутствие рентгенологических признаков.
I-
кистовидная перестройка костной структуры, линейный
остеосклероз в субхондральных отделах, появление
маленьких краевых остеофитов.
II- симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз
+ сужение суставной щели.
III- выраженный субхондральный остеосклероз, большие
краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели.\
IV- грубые,
массивные остеофиты, суставная щель
прослеживается с трудом, эпифизы костей,
образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.
Диагностические критерии ОА
Клинические
1. Боль в суставах, возникающая в
конце дня и/или в первую
половину ночи.
2. Боль в суставах, возникающая
после механической нагрузки и
уменьшающаяся в покое.
3. Деформация суставов за счет
разрастаний (включая узелки
Гебердена и Бушара).
* - Л.И. Беневоленская и
соавт., 1993
Рентгенологические
1. Сужение суставной щели.
2. Остеосклероз.
3. Остеофитоз.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА.
1. Противовоспалительная и обезболивающая терапия.
а) Анальгетики:
- ненаркотические: ацетаминофен до 2 г/сутки по потребности;
- наркотические (только в случае неэффективности или непереносимости других
препаратов, не часто): трамадола гидрохлорид 50 мг трижды в день;
б) НПВП:
ЦОГ-2-селективные:
- мелоксикам (мовалис) 7,5-15 мг/сутки;
- нимесулид (месулид) 100 мг дважды в день;
- целекоксиб (целебрекс) 200 мг 1-2 раза в день;
- рофекоксиб 12,5 -25 мг/сутки
Неселективные:
- диклофенак натрия (вольтарен) 100-150 мг/сутки;
- диклофенак калия (вольтарен-рапид) 100-150 мг/сутки;
в) Пролонгированные формы ГКС внутрисуставно ( при неэффективности других противовоспалительных препаратов, не более 4
инъекций в год)
- Метилпреднизолон (доза 20-40 мг в зависимости от
размера суставов)
- Бетаметазон до 2 мг в зависимости от размера суставов
2. Хондропротекторы (препараты замедленного действия)
а) Пероральные:
- Хондроитинсульфат (структум) по 500 мг 2 раза в день
на протяжении не менее 6 месяцев
- Глюкозаминосульфат (дона) 500-1500 мг 1 раз в сутки
на протяжении 2-3 месяцев;
б) Парентеральные:
- Гиалуроновая кислота ( гиалган ) 20 мг внутрисус
тавно 1 раз в неделю на протяжении 2
недель.
3.Местное применение мазевых и гелевых форм на основе НПВП.
4.Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
- пентоксифилин ( трентал, агапурин ) 100 мг 3 раза в день
- дипиридамол ( курантил ) 75 мг в сутки
5.Ортопедическое лечение.
6.Лечебная физкультура
.
7.Физиотерапевтические процедуры.
8.Санаторно-курортное лечение.
Действие некоторых НПВП на метаболизм
суставного хряща (Зупанец И.А., 1997)
Ингибирует синтез гликозаминогликанов
Ацетилсалициловая кислота
Индометацин
Ибупрофен
Фенопрофен
Фенилбутазон
Не оказывает влияния на синтез гликозаминогликанов
Мелоксикам
Пироксикам
Диклофенак
Сулиндак
Целекоксиб
Стимулирует биосинтез гликозаминогликанов
Нимесулид
Парацетамол
Тиапрофеновая кислота