Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты нежелательных реакций лекарственных препаратов – неявная
реклама
Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты нежелательных реакций лекарственных препаратов – неявная проблема и скрытые затраты здравоохранения Овчинникова Елена Артуровна кандидат мед. наук Уполномоченный по качеству ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора Фармакоэкономика/ фармакоэпидемиология • Фармакоэпидемиология – исследует применение ЛС и их эффектов на уровне популяций • Фармакоэкономика – изучает клинические и экономические преимущества использования ЛС и схем лекарственной терапии Этапы получения эпидемиологических данных о НР • • • • • Терминология и протокол исследования Выявление Регистрация Доказательство связи Классификация Источники эпидемилогических данных • Дорегистрационные – дорегистрационные КИ • Пострегстрационные: – Пострегистрационные КИ; – Метод спонтанных сообщений; – Мониторирования лечебно-профилактических учреждений, ретроспективные и проспективные; – Рецептурные мониторинги – Эпидемиологические исследования; – Мета-анализы; – Социологические исследвования Репрезентативность данных о безопасности лекарственных средств, полученных в клинических исследованиях (370 рандомизированных КИ по данным Кохрейновской библиотеки) Некоммерческие организации Нет данных о финансировании Контрактные организации Фармацевтические компании 16% 30% 35% 51% Bodil Als-Nielsen et. al. JAMA. 2003 Изучение НР у детей и беременных женщин в КИ В США с 2002г. срок действия патента на все лекарственные средства, которые прошли испытания с участием детей, независимо от того, было ли в результате одобрено применение препарата у детей или нет, продлевается на 6 месяцев 107th Congress of the United States of America. Best pharmaceuticals for children Act, S.1789 109. Результатом такой поддержки со стороны FDA и правительства стало то, что за последние 5 лет в США проведено больше исследований с участием детей, чем за предыдущие 30 лет US Food and Drug Administration. Drug research and children. FDA Consumer Magazine, January-February, 2003. 66 % ЛС никогда не исследовались в популяции беременных женщин по этическим соображениям СПИСОК РАЗРЕШЕННЫХ ЛС? Необходимое число пациентов для выявления редких нежелательных реакций ЛС Частота Статист. вероятн./кол-во пациентов 95% 90% 80% 63% 1\100 300 231 161 100 1\500 1500 1152 805 500 1\1000 3000 2303 1610 1000 1\5000 15000 11513 8048 5000 1\10000 30000 23026 16095 10000 1\50000 150000 115130 80472 50000 Факторы клинического применения ЛС 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Взаимодействия с др. ЛС и продуктами питания Фармакогенетические особенности пациентов Нерациональное применение ЛС Полипрагмазия Врачебные ошибки назначения и применения ЛС Фальсификация ЛС Терапевтическая неэффективность Ошибки в названиях ЛС Значительная продолжительность применения ЛП Не очевидная связь НР с применяемым ЛП Фармакоэпидемиология НР • Среди пациентов, принимающих ЛП развиваются у 4-40%, а в общей популяции встречаются у 2-3% людей Shear N.H. et al., Drug Actions, Interactions, Reactions. 2000 • Серьезные осложнения составляют 6-7% Дьюкс М. 1998 • По частоте летальности занимают 4 место Shear N.H. et al., Drug Actions, Interactions, Reactions. 2000 Частота нежелательных реакций по оценке специалистов (Овчинникова Е.А.) Пациенты 318 Врачи 116 Аптечные работники 231 Города опроса – всего 68 городов 0% Ежедневно 10% 1,7% 30% 40% 50% 8,6% 20,7% 23,3% 1-2 р/нед 1 раз/мес 23,3% Врачи Аптечные работники 32,8% 43,1% 42,2% Крайне редко Никогда 20% 1,7% 2,6% Разница фармакоэпидемиологических оценок частоты нежелательных реакций лекарств Пациенты 318 Врачи 116 Аптечные работники 231 Города опроса – всего 68 городов 77,4% 80% -Ошибка 60% в оценке? 40% 14,70% 20% 3,0% 0% Данные пилотного опроса пациентов (Овчинникова Е.А., 2006) Фармакоэпидемиологические данные Опрос во Франции на 2067 пациентах (1998 г) -Предвзятость пациентов? Нежелательные реакции являются причиной госпитализации или требуют ее удлинения Германия 7,8 % Schoenemann J. et al.1998, Швейцария 6,4 % Fattinger K.et al.2000, Lepori V. et al., 1999 Великобритания 5,0 % Green C.F., 2000, Naisbitt D.J., 2000 США 10,0% Bates D.W.et al., 1997, Lindquist R.,, 1998 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Смертность от НР • занимает от четвертого до шестого места в структуре смертности госпитализированных пациентов Lazarou J. et al. JAMA, 1998 • в США до 140 тыс. человек погибают ежегодно в результате осложнений лекарственной терапии Porter J. et al. JAMA, 1997 Затраты, связанные с развитием НР Затраты на лечение одной побочной Реакции аритмия 4410 $ диарея 4631 $ Кровотечения 6702 $ Лихорадка 9022 $ 0 Удлинение времени пребывания больного с побочной реакцией в стационаре 2000 4000 6000 Аритмия 8000 10000 3,93 Диарея 4,4 Кровотечения В среднем развитие нежелательной реакции приводило: • к увеличению стоимости лечения на 2262$ • к удлинению госпитализации на 1,91 суток 4,89 Лихорадка 5,49 0 1 2 3 4 5 6 Classen D.C. et al. JAMA, 1997 Финансовые затраты, связанные с НР • в США – от 30 до 130 миллиардов $ ежегодно Johnson JA, Bootman JL. Arch Intern Med 1995;155:1949-56 • в Швейцарии - 70-100 млн. швейцарских франков ежегодно Fattinger K. et al., Br. J. Clin. Pharmacol., 2000 • составляют 5,5-17% от общих затрат на здравоохранение Moore N.D. et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 1995 • в России эти затраты могут составлять от 0,58 до 1,8 млрд. $ Сравнительная готовность сообщать о НР ЛП пациентов, аптечных работников и врачей по данным опроса (Овчинникова Е.А.) Пациенты 318 Врачи 116 Аптечные работники 231 Города опроса – всего 68 городов Аптечные 31,5% работники 68,5% Не будут сообщать о НР 32,7% Врачи 67,3% Готовы сообщать о НР 51,6% 48,4% Пациенты 0% 20% 40% 60% 80% Готовность пациентов сообщать о НР ЛП Опрос пациентов в рамках активного проспективного мониторинга амбулаторной практики в г. Москве: 683 пациента Пилотный опрос пациентов (318), врачей (116) и аптечных работников (231) в 68 городах России 70% 60% 50% 59,2% 48,4% 51,6% 40,8% 40% Опрос пациентов в рамках провеедния активного проспективного мониторинга безопасности ЛП на базе поликлиники в г. Москве (Назимкин К.Е.) 30% 20% Опрос пациентов в 68 городах России (Овчинникова Е.А., 2006) 10% 0% Готовы Не будут сообщать о НР сообщать о НР Структура фармако-терапевтических групп ЛП, вызвавших НР по данным СС (1000 СС, Овчинникова Е.А., 2003) 0 10 20 Антимикробные средства 25,1% Средства, влияющие на функцию ССС 23% Анальгетические и противовоспалительные средства 17% Гормональные и антигормональные средства Средства, влияющие на функцию ЦНС Средства, влияющие на функцию ЖКТ 6,8% 2,3% 1,8% Средства, влияющие на органы дыхания 2,8% Местноанестезирующие средства Противоаллергические средства Средства, влияющие на свертывание крови 5,6% 2,3% 0,8% 3,4% Витамины Дезинтоксикационные и плазмозамещающие средства 1,3% 3,9% Диагностические средства Противоопухолевые средства Вакцины Прочие 30 0,7% 1% 2,2% Структура НР в соответствии с поражением органов по данным СС (1000 СС, Овчинникова Е.А., 2003) Поражения кожи и ее производных 3 4 ,5 % Поражения скелетной мускулатуры 0 ,4 % Нарушения функции нервной системы и органов чувств 8 ,2 % Поражения желудочно-кишечного тракта 9 ,1 % Нарушения со стороны печени и желчевыводящ их путей 2 ,8 % Метаболические расстройства и нарушения питания Эндокринные расстройства 0 ,2 % 0 ,6 % Поражения сердечно-сосудистой системы 5 ,7 % Расстройства дыхательной системы 8 ,1 % Поражения крови Поражения мочевыводящ ей системы Нарушения репродуктивной системы 2% 0 ,9 % 0 ,5 % 0 ,1 % Поражения плода и новорожденных 6 ,9 % Поражения организма в целом, имунной системы и нарушения, возникающ ие в месте введения Вторичные события 0 ,2 % 1 9 ,8 % Сочетанное поражение органов Структура затрат, связанных с НР ЛС (1000 СС, Овчинникова Е.А., 2003) Лекарственная терапия 97,7% Госпитализация 52,9% Удлинение госпитализации 16,4% Интенсивная терапия 35,1% Вызов СМП 49,3% Инвалидизация 9,7% Операция 6,7% Смерть Не потребовалось 9,7% 2,2% Причины серьезных НР ЛС (1000 СС, Овчинникова Е.А., 2003) 70,0% 8,9% 20,1% Нарушения при назначении врачом Нарушения при самолечении Без нарушений Несоблюдение инструкции по медицинскому применению Основные несоблюдения инструкции по медицинскому применению (1000 СС, Овчинникова Е.А., 2003) • • • • • • • Использование не по показаниям, указанным в ИМП Повторное назначение (ранее уже развивалась НПР) Недоучет анамнестических данных Недоучет противопоказаний Передозировка (абсолютная) Нарушение режима дозирования Нерациональная комбинация ЛС Опыт амбулаторной практики • НР являются единственной причиной 0,31% всех посещений поликлиник = 2,73 млн. посещений ежегодно = 1,03 посещений на 100 пациентов • 88% этого количества обращений заканчиваются оформлением временной нетрудоспособности, остальные требуют обращения в стационар • выписывается 76,3 млн. дополнительных рецептов ежегодно Aparasu R.R. et al., Manag Care Interface, 2000 Сравнительные данные о НР эпидемиологических исследований и полученных в проспективном активном мониторинге на базе поликлиники в г. Москве (Назимкин К.Е., 2006) Всего: 683 пациента Данные, полученые при проспективном активном монитолринге безопасности ЛП на базе поликлиники Результаты активных проспективных мониторингов по данным Fattinger K., et al. Br J Clin Pharmacol. 2000 0% 7,6% 6,0% 5% 11,0% 10% 15% 20% Активное проспективное мониторирование безопасности ЛП на базе поликлиники в г. Москве (Назимкин К.Е., 2006) Всего: 683 пациента 0% 5% 10% 13,5% 17,3% 17,3% 3,8% 8,0% 5,7% средства Транквилизаторы 3,8% Диуретики 3,8% Прочие 20% 13,5% БМКК Антимикробные препараты Бетаадреноблокаторы Ингибиторы АПФ Структура НР в соответствии Нитраты с причинным НПВП Бронходилатирующ ие ЛП 15% 13,3% Активное проспективное мониторирование безопасности ЛП на базе поликлиники (Назимкин К.Е., 2006) Всего: 683 пациента 0% Структура НР в соответствии с их характером 5% 10% 15% 20% 25% 30% Расстройства дыхательной системы 25,0% Основные сердечно-сосудистые расстройства 25,0% 11,5% Поражения кожи и ее производных Основные поражения организма в целом Поражения мочевыводящ ей системы Нарушения функции центральной и периферической нервной системы Поражения желудочно-кишечного тракта 5,7% 1,9% 13,4% 17,5% Опрос пациентов, врачей и аптечных работников (Овчинникова Е.А., 2006 г) Пациенты 318 Врачи 116 Аптечные работники 231 Города опроса – всего 68 городов Встречались ли с путаницей 58,6% Аптечные работники 41,4% названий ЛС? Не встречались с путаницей названий ЛС Встречались с путаницей названий ЛС 63,8% Врачи 36,2% 71,0% Пациенты 29,0% 0% 20% 40% 60% 80% Опрос пациентов, врачей и аптечных работников (Овчинникова Е.А., 2006 г) Пациенты 318 Врачи 116 Аптечные работники 231 Города опроса – всего 68 городов Нужен ли 68,50% рецепт на рецептурный препарат? 31,50% Покупают рецептурные ЛП без рецепта Не покупают рецептурные ЛП без рецепта Актуальность оценки НР для России • • • • • Многонациональная страна Большое количество зарегистрированных ЛП Отсутствие надлежащей системы Фармаконадзора Отсутствие адекватной методологии оценки НР ЛП Широкое потребление ЛП, не используемых за рубежом, т.е. отсутствие возможности экстраполяции зарубежных данных на отечественную практику • Отсутствие широкомасштабных наблюдательных исследований «То, что не ясно, следует выяснить. То, что трудно творить, следует делать с величайшей настойчивостью» Конфуций
