Гемостаз при нарушении функции печени».
реклама
Первый Московский Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Нарушения гемостаза у больных с заболеваниями печени Е.Л. Буланова г. Москва Система гемостаза Стенка сосуда Противосвертывающие механизмы Фибринолиз Кровоточивость Коагуляционный каскад Тромбоциты Тромбообразование Воспаление Некроз Дистрофия свертывание фибринолиз Клинико-лабораторные проявления заболевания противосвертывание тромбоциты Стенка сосуда свертывание 15% фибринолиз Геморрагический синдром противосвертывание тромбоциты Стенка сосуда Нарушение, несостоятельность компенсаторно-приспособительных реакций Кровоизлияния в кожу Петехии Носовые кровотечения Кровоточивость десен Кровотечение Патогенетические механизмы нарушения гемостаза при патологии печени Тромбоцитопения/тромбоцитопатия Повреждение эндотелия Печеночная недостаточность Нарушение белково-синтетической функции печени Нарушение детоксикационной функции печени Нарушения клеточного гемостаза Тромбоциты Секвестрация 1/3 в селезенке Аутоиммунная патология печени 1% Аутоиммунная тромбоцитопения 2/3 циркулируют в кровотоке 7-10 сут Тромбоцитопения Гиперспленизм Тромбоцитопатия Фолиевая кислота Vit B9 Vit B12 Мегалобластный тип кроветворения Дисфункция эндотелия Механические, иммуннокомплексные Vir, инфекционные Нарушение функции калликреин-кининовой системы Продукты нарушенного метаболизма: билирубин факторы протромбогенные спастические Вазоконстрикторы, прокоагулянты, Спазм сосуда Препятствие кровотечению антитромботические дилатационные воспаление тромбоз Гепариноподобный эффект SIRS Дисфункция эндотелия Снижение клиренса, повышение Т 1/2 гепаринов Гепарины эндогенные Цирроз Печеночная недостаточность Бактериальная инфекция Повышается уровень гепаринов Портальная гипертензия Monkez et al.2008 Montalto et al.2002 Антитромбин III антикоагулянтная функция тромбин Тромбомодулин Активация протеина C и S Антитромбин III (плазменный кофактор гепаринов) антиагрегантный и антитромботический комплекс Печеночная недостаточность Нарушение белково-синтетической функции: дефицит факторов II, VII, IX, X Гипофибриногенемия Дисфибриногенемия: фибриноген низкой молекулярной массы Нарушение детоксикационной функции печени: клиренс гепаринов Печеночная недостаточность: метаболизм гепарина , Т 1/2 , риск кровотечения Портальная гипертензия Портальная гипертензия 400-600 мм.вод.ст. (N 110-150 мм.вод.ст) Кровотечение ВРВ пищевода и желудка Спленомегалия Гиперспленизм Тромбоцитопения Коагулопатия потребления Ухудшение функции печени, тромбоцитопения Патогенез нарушений гемостаза при печеночной патологии Повреждение эндотелия Гиперспленизм Эндогенные гепарины Тромбоцитопения КРОВОТОЧИВОСТЬ Фактор VIII, vWF Нарушение синтетической функции печени К-зависимые ф-ры свертывания: II, VII, IX, X ПОВЫШЕННОЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ Антитромбин III Протеин С Лабораторный контроль Динамика АЧТВ Количество, функция тромбоцитов Уровень фибриногена Активность антитромбина III Протеин C Тромбоэластография Протромбиновое время удлинение – декомпенсация функции печени Нарушения системы гемостаза ??? Тромбоцитопения Фульминантный гепатит 52% Цирроз печени 64-76% Острый гепатит 16% Хронические заболевания печени с развитием фиброза 6% Эндотелий Напряжение сдвига P V Противосвертывающие вещества Вазодилататоры P тромб V Ламинарный кровоток Синтетическая функция эндотелия противотромботическое действие Простациклин NO Антиагрегантный эффект Гладкая мышца Ca 2+ Тромбоцит препятствие спазму сосуда, агрегации тромбоцитов Синтетическая функция эндотелия противотромботическое действие Эндогенные гепарины Ингибитор тканевого тромбопластина Тромбомодулин Антитромбин III Антикоагулянтный эффект Тканевой активатор плазминогена Урокиназа Активация фибринолиза Дисфункции эндотелия: вазоконстрикция и гиперкоагуляция N Препятствие агрегации, коагуляции, спазму сосудов NO, простациклин, антитромбин III Повреждение Инициация свертывания крови, спазма сосудов тромбоксан, тканевой тромбопластин, ингибитор активации плазминогена, VIII, XI, vWF, эндотелин предохранение от кровопотери
