Дифференциальный диагноз при желтухах. Тактика врача
реклама
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХИ. ТАКТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛТУХ Доцент Нуриллаева Н.М. В норме содержание общего билирубина в сыворотке крови составляет 3,4-20,5 мкмоль/л (до 17,1 мкмоль/л) Желтуха - ЭТО НЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, А СИМПТОМ МНОГОЧИСЛЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ СО СЛОЖНЫМ ПАТОГЕНЕЗОМ. Желтушное окрашивание кожи и склер появляются в результате накопления билирубина в сыворотке крови и последующего его отложения в подкожных тканях. Она распознаётся по желтой окраске плазмы, кожи и слизистых оболочек Обычно желтуху нельзя обнаружить до тех пор, пока содержание общего сывороточного билирубина не будет превышать 51,3 мкмоль\л Желтуха раньше всего появляется: - на склерах глаз, нижней поверхности языка, нёбе. - прежде всего окрашиваются кожные покровы ладоней, стоп и гораздо позднее склеры. - затем окрашиваются складки на лице, кожа вокруг рта и носа, ладони, подошвы - при избыточном поступлении в организм Ікаротина и хинкарина - темнеет вся кожа О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЖЕЛТУХИ СУДЯТ ПО УРОВНЮ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ Легкая содержания билирубина около 85 мкмоль/л Средне тяжелая 86-169 мкмоль/л Тяжелая выше 170 мкмоль/л. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РАЗЛИЧАЮТ Гемолитическую (надпеченочная) Печеночная Подпеченоч ная Конституциональная Чрезмерное разрушение эритроцитов и повышенная выработка билирубина Нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой Наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ Гипербилирубинемия за счет несвязанной фракции билирубина. Темная окраска кала, в котором повышено содержание стеркобилина Ключевые моменты Основные признаки Темная окраска мочи, в которой повышено содержание уробилина Желтушность кожи и склер умеренная, кожа, как правило, бледная ЖЕЛТУХИ Обусловлена повышенным содержанием циркулирующего в крови свободного билирубина, образующегося в результате повышенного распада эритроцитов Печень и селезенка могут быть увеличены, но функция печени не страдает. В периферической крови анемия, ретикулоцитоз. Иногда изменение формы эритроцитов - макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др. Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Наследственный микросфероцитоз Гемолитическая желтуха Наследственный стомацитоз Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Талассемия Аутоиммунная гемолитическая анемия Отравление гемолитическими ядами ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ Наследственное заболевание ЖЕЛТУХИ В периф.крови: микросфероцитоз, сфероцитоз Наследственный микросфероцитоз Гемолиз Анемия умеренная, но во внесосудистый, время кризов содержание гемоглобина составляет в клетках 20-25 г/л. ретикулоэндотелиа льной системы Уровень билирубина повышен: вне криза достигают 50-70 мкмоль/л, во время криза значительно возрастает за счет несвязанного билирубина. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ Характеризуется дефектом мембран эритроцитов Анемия (уровень гемоглобина 70-90 г/л вне криза, 30-50 г/л во время него) Форма эритроцитов своеобразна, несколько напоминает рот Наследственный стомацитоз Желтуха за счет несвязанного билирубина Увеличение селезенки ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ Обусловлена дефицитом глюкозо-6фосфатдегидрогеназы Чаще встречаются у мужчин Наследственная гемолитическая анемия В основе массивного гемолиза зрелых эритроцитов лежит нарушение процесса хода восстановления глютатиона. Темная моча после употребления бобов, некоторых лекарственных препаратов, сульфаниламидов, хлорамфеникола, фуразолидона, фенацетина, аспирина, хинина, пентанина и т.д. Лихорадка Наступление криза через 3-5 дней после приема какого-либо из перечисленных препаратов. ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА Печеночная желтуха развивается при различных нарушениях структуры и функции гепатоцитов и объединяет следующие формы: Печеночноклеточную Патогенетические механизмы связаны с нарушениями захвата и конъюгации непрямого билирубина благодаря повреждению проницаемости и целостности мембран гепатоцитов. В результате неконъюгированный билирубин попадает в синусоиды, а следом и в плазму крови. Холестатическую Энзимопатическую Этиопатогенетически связана с внутрипеченочным холестазом при повреждении гепатоцитов Обусловлена недостаточностью некоторых ферментов, благодаря которым в норме осуществляется захват и конъюгация, а также выделение билирубина гепатоцитами ПЕЧЕНОЧНАЯ Характеризуется яркой шафрановой окраской кожи Обесцвеченный кал Темная окраска мочи Признаки печеночноклеточной недостаточности ЖЕЛТУХА Желтуха обусловлена повреждением печеночных клеток и повышением в сыворотке крови чаще всего прямого билирубина. Гепатомегалия, иногда увеличение селезенки Иногда наличие внепеченочных знаков и портальной гипертензии Повышение активности АлАТ и АсАТ, урокиназы, ЛДГ5 Вирусные гепатиты (А, В, С, Д, Е) Алкогольный, лекарственный, токсический гепатиты Герпетический гепатит, цитомегаловирусный гепатит Печеночная желтуха Цирроз печени Сепсис Хронический активный гепатит Желтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз, возвратный тиф, кишечный иерсиниоз, орнитоз, лептоспироз, сальмонеллез Хронический гепатит умеренно выраженной и выраженной активности Обусловлен вирусами В, С, Д, алкоголем Обострения протекают с желтухой различной интенсивности. увеличение и уплотнение печени, на коже – телеангиоэктазии (сосудистые звездочки»), пальмарная эритема, у части больных имеет место спленомегалии. Часто имеют место тромбоцитопения, гипербилирубинемия с преобладанием связанной (прямой) фракции, повышение в 3-5 и более раз активности АЛАТ, увеличение уровня - и глобулинов. В отличии от хронического гепатита с минимальной и слабо выраженной активностью повышен уровень глютамилтранспептидазы, и иммуноглобулина М. Болеют девушки и женщины молодого возраста или в период менопаузы с желтухи, деспептических симптомов, синдрома правого подреберья в сочетании со значительным повышением АлАТ, что дает основание для ошибочного диагноза острого вирусного гепатита Аутоиммунный хронический гепатит Возможно два варианта начала заболевания с внепеченочных системных проявлений, высокой лихорадки, симптомов острого гломерулонефрита, лимфоаденопатии, полисерозитов, тромбоцитопениче ской пурпуры Значитель но увеличены СОЭ, активность АлАТ, уровень глобулина и ЦИК, резкое повышен уровень IgG. Независимо от начала имеются признаки геморрагического диатеза, частая аменорея, симптомы гиперкортицизма, телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гепатоспленомегалия. Основной причиной развития цирроза печени являются Перенесенные вирусные гепатиты (В и С) Токсическое действие ядов, медикаментов Хроническая алкогольная интоксикация метаболические нарушения (гемахроматоз, болезнь ВильсонаКоновалова,дефицит 1антитрипсина, нарушения питания и др.), В 20-30% случаев этиология циррозов неясна (криптогенные). ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Нарушение венозного оттока (синдром БаддаКиари). хроническая недостаточность кровообращения (застойная печень) хронические заболевания желчных путей с нарушением их проходимости ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Симптомы, наблюдающиеся при хронических гепатитах Признаки, обусловленные портальной гипертензией: Спленомегалия (ранний признак), варикозное расширение вен пищевода, геморроидальных вен, Асцит Признаки, обусловленные паренхиматозной и сосудистой декомпенсацией. Первичный билиарный цирроз печени Связан с образованием специфических иммунных комплексов, повреждающих междольковые желчные протоки. Преобладают явления хронического внутрипечёночного холестаза, к которому присоединяются признаки истинного цирроза печени Прогрессирующая печёночная недостаточность, синдром портальной гипертензии с развитием диффузного остеопороза костей, особенно позвоночника Печень становится плотной консистенции, не чувствительной при пальпации Кожный зуд, тёмная желтуха, ксантелазмы, ксантомы, гепатомегалия, стеаторея, “немотивированное” увеличение СОЭ. Вторичный билиарный цирроз печени При длительном внепочечном холестазе в связи с высоким давлением внутри желчевыводящей системы появляются структурные изменения во внутрипечёночных желчных ходах Преобладающий симптом желтуха, которой нередко предшествует кожный зуд. Желтуха появляется рано и постепенно усиливается, она сопровождается ахолией кала, стеатореей, признаками дефицита витаминов А, Д, К. Холестаз Приводит к разрушению гепатоцитов В крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, ухудшение показателей функциональных проб печени Цирроз печени Печень увеличена, уплотнена, нередко имеет неровную поверхность. Вторичный билиарный цирроз печени При длительном внепочечном холестазе в связи с высоким давлением внутри желчевыводящей системы появляются структурные изменения во внутрипечёночных желчных ходах Преобладающий симптом желтуха, которой нередко предшествует кожный зуд. Желтуха появляется рано и постепенно усиливается, она сопровождается ахолией кала, стеатореей, признаками дефицита витаминов А, Д, К. В крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, ухудшение показателей функциональных проб печени Холестаз Приводит к разрушению гепатоцитов Цирроз печени Печень увеличена, уплотнена, нередко имеет неровную поверхность. Новообразования печени Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными, происходящими из клеток печени или метастатические Печень является одним из органов, куда чаще всего распространяется заболевание из других участков организма, поэтому большинство опухолей, обнаруживаемых в ней, не первичны, а вторичны (90%). Метастазы встречаются при аденокарциномах яичников, опухолях поджелудочной железы, опухолях желудочнокишечного тракта, мелкоклеточном раке лёгкого Существуют два основных вида рака печени. Опухоли, исходящие из клеток самой печени, называются гепатомами Опухоли, образующиеся в желчных протоках Холангиокарцинома Локализуются внутри печени Карцинома желчных протоков Локализуются в части протока за пределами печени Проявления рака печени При первичном и вторичном раке печени наблюдаются одинаковые симптомы Диагностика в начальных стадиях очень трудна Важный симптом Длительные боли (неприятные ощущения) в правом подреберье Быстрое похудание Часто первым признаком бывают ощущение дискомфорта и, возможно, вздутие в верхней части живота, вызванные увеличением печени. Часто характеризуется лихорадкой неясной этиологии Признаки общего недомогания - чувство усталости, утрата аппетита, тошнота, снижение массы тела Увеличение печени; она становится довольно плотной и при надавливании болезненной В диагностике рака печени помогают УЗИ Радиоизотопное сканирование Компьютерная томография органов верхнего отдела брюшной полости Окончательно диагноз ставят после биопсии печени Диагностика рака печени Наличие в сыворотке крови -фетопротеинов Наличие в сыворотке крови карциноэмбрионального антигена свидетельствует о первичном раке печени свидетельствует о метастатическом поражении печени ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ Характеризуется желтосерой или желто-зеленой окраской кожи Обесцвеченный кал Темная окраска мочи Ахолический синдром Холемический синдром Основные признаки ЖЕЛТУХА Обусловлена нарушением оттока желчи из желчных протоков и развитием холестаза Желчь перестает поступать в кишечник, переполняет желчные ходы выше препятствия, и конъюгированный билирубин в повышенном количестве поступает в кровь. В крови накапливаются все составные части желчи — билирубин, холестерин, желчные кислоты, увеличивается количество щелочной фосфатазы. Возникает при попадании желчных кислот в кровь брадикардия и снижение артериального давления Общая астения, раздражительности, сменяющейся депрессия, сонливости днем и бессонницы ночью, головные боли и повышенной утомляемости. Кожный зуд Холемический синдром Возможно гемолиз эритроцитов, лейкоцитолиз, снижение свертывания крови, повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса на месте контакта с тканями Обусловлен непоступлением желчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей или нарушении экскреторной функции гепатоцита Нарушение моторики кишечника Расстройство кишечного пищеварения Ахолический синдром Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов снижается свертывание крови (↓ витаимна К), что обусловливает повышенную кровоточивость Запор ► Понос Не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами Стеаторея Сдавления извне Опухоль головки поджелудочной железы Опухоль желчных протоков или пузыря Туберкулёзный лимфогранулематоз Увеличение правой почки Аневризма брюшной аорты или печеночной артерии Подпеченочная (холестатическая) желтуха Сдавление изнутри (обтурация) ЖКБ, Холедохолитиаз воспаление, отек, круглые глисты в желчном пузыре Эхинококк, инородные тела Набухание воспалительной и аллергической природы при циррозе печени Рак головки поджелудочной железы Симптоматика может быть разделена на два периода. В начальном периоде: боль в эпигастральной области и подреберьях иногда с иррадиацией в спину прогрессирующее снижение массы тела без ясной причины, тяжесть в подложечной области после еды, общая слабость и потея трудоспособности. Во втором периоде ведущий признак – желтуха Начинается исподволь, затем быстро нарастает до значительной интенсивности окраски кожи Полная потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, понос, нарастают обезвоживание организма, кахексия Присоединяются сильный зуд кожи и обесцвечивание кала Синдром Жильбера – аутосомнодоминантное наследственное заболевание, доброкачественное, Встречается в 3-5% случаев у лиц мужского пола в 20-30 летнем возрасте. Связана со снижением активности Глюкуронилтрансфераза Синдром ДабинаДжонсона КОНСТИТУЦИОНАЛЬ НЫЕ ЖЕЛТУХИ Синдром Криглера-Найяра Синдром Ротора Объективный осмотр Общие симптомы желтуха выпадение волос на туловище лихорадка Ангина инфекционный мононуклеоз Увеличение лимфоузлов инфекционный мононуклеоз Печень увеличение или уменьшение Увеличенный желчный пузырь рак головки поджелудочной железы Тремор болезнь Вильсона алкогольный цирроз печени Покраснение, одутловатость лица алкоголизм Увеличение околоушных желез Сосудистые звездочки Расчесы холеостаз Гинекомастия Спленомегалия Расширение вен передней брюшной стенки цирроз печени Покраснение ладоней ТАКТИКА ВОП ПРИ ЖЕЛТУХЕ Ранняя диагностика основной причины Консультация узкого специалиста согласно квалификационной характеристики ВОП (I или II категория) Осуществление профилактических мер, а также при необходимости медикаментозное лечение совместно с узкими специалистами Диспансерное наблюдение и реабилитация (IV категория) При обнаружении желтухи врач должен решить три основные взаимосвязанные задачи. Определить «истинность» желтухи Определить тип гипербилирубинемии – коньюгированная или неконьюгированная Верифицировать этиологию желтухи (гемолиз, печеночноклеточная недостаточность или обтурация билиарных путей) ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При подозрении: 3.2. категория Вирусные гепатиты Для исключения вирусной этиологии хронического гепатита или цирроза печени Хронические гепатиты Цирроз печени -маркеры вирусов гепатита, -АСТ --фракции билирубина - необходимо обследование на маркеры вирусов гепатита В (НВs Ag, HВe Ag, анти HBS Ag, анти Hbe Ag) и С (анти - НСА). - АСТ, ЛДГ и фракции билирубина - кровь на белковый спектр - коагулаграмма - УЗИ печени, желчного пузыря и селезенки -Сулемовая и тимоловая пробы -Щелочная фосфатаза 3.1. категория - общий анализ крови, мочи и кала - АЛТ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При подозрении: 3.2. категория Холедохолитиаз Рак поджелудочной железы Гемолитические анемии Рак печени -УЗИ -холангиография или радиоизотопное исследование - УЗИ поджелудочной железы - КТ или МРТ - АСТ, ЛДГ и фракции билирубина - УЗИ печени и селезенки - УЗИ печени -КТ или МРТ -Пункционная биопсия 3.1. категория - общий анализ крови, мочи и кала - АЛТ Консультация гематолога Спленоэктомия (при наследственном микросфероцитозе ) Гемолитические анемии дезинтоксикационная терапия Глюкокортикостероиды (аутоиммунная гемолитическая анемия) витамин Е (наследственный стомацитоз ) Консультация инфекциониста изоляция Острые гепатиты дезинтоксикационная терапия Глюкокортикостероиды (при тяжелых течениях – гепатиты В, Д) Диета Консультация гепатолога гепатопротекторы Хроинические гепатиты дезинтоксикационная терапия Противовирусные препараты Глюкокортикостероиды Диета ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ диета № 5 Витамины курсами (кокарбоксилаза, В 6 витамини, рибофлавин, рутин, аскорбин, липоевий, фолий кислоталари, В12 витамини), гепатопротекторы (эссенциале, гепамерц), Симпатическая и дезинтоксикационная терапия противовирусные препараты: гептрал, пегасис, интерферон, реоферон, интерлейкины Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) Консультация гепатолога гепатопротекторы Цирроз печени дезинтоксикационная терапия Глюкокортикостероиды Диета Консультация онколога химиотерапия Рак головки поджелудочной железы Оперативное лечение Лучевая терапия Принципы ведения и диспансерного наблюдения больных с ЖЕЛТУХОЙ в условиях СВП или семейной поликлиники Консультация по ведению здорового образа жизни Обучение больного принципам самоконтроля Мониторинг уровня БИЛУРУБИНА, ТРАНСАМИНАЗ (гепатиты) УЗИ мониторинг Мониторинг уровня гемоглобина (гемолитические анемии) Мониторинг индекса массы/тела Психологическая поддержка (опухоли) Своевременная диагностика и профилактика осложнений Контроль над последствиями фармакотерапии Периодические клинические осмотры ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика Мероприятия, направленные на повышение образовательного уровня населения, формирование у людей установки на здоровый образ жизни и создание условий для его реализации. Отказ от вредных привычек Рациональное питание Соблюдение режима отдыха Вакцинация против вируса В Использование барьерных методов контрацепции Вторичная профилактика Активного выявления больных, особенно в ранних стадиях заболевания; Взятия на учет отдельных групп здоровых и больных и активного наблюдения за ними; Своевременного и планомерного применения лечебных и профилактических мероприятий для предупреждения рецидивов заболевания, скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности; Выяснения факторов внешней среды, влияющих на состояние здоровья человека, проведения мероприятий по улучшению условий труда и быта, трудоустройства в соответствии с состоянием здоровья. Использование противовирусных препататов Радикальные оперативные вмешательства (опухоли) Химиотерапия Спленоэктомия (гемолитические анемии) Изоляция (острые гепатиты) Поддержание качества жизни. Предупреждение осложнений - Паллиативные оперативные вмешательства (опухоли) - Психологическая поддержка - Третичная профилактика
