Менингококковая инфекция - Учебно

Ташкентская Медицинская Академия
Для студентов 5 курса медико педагогического факультета лекция на
тему :
“Менингококковая инфекция”
Кафедра инфекционных и детских
инфекционных болезней с курсом
эпидемиологии
Актуальность проблемы
• Менингококовая инфекция встречается на всех
•
•
континентах. Имеет склонность к широкому
распространению, всеобщей воспримчивости .
Заболеваемость сохраняется на достаточно высоком
уровне, составляя в некоторых регионах 20-30 тыс.
на 100 тыс. населения.
Отличается многообразием клинических форм,
быстрым развитием симптомов, приводящих к
угрозе жизни больного.
Врач общей практики обязан, при наличии
симптомов болезни, незамедлительно направить
больного в специализированный стационар или
отделение реанимации.
Менингококковая инфекция -
• Это острое инфекционное заболевание
человека, вызываемое менингококком,
передающееся воздушно-капельным путем и
характеризующееся разнообразием
клинических форм ; от назофарингита и
здорового носительства до генерализованных
форм, протекающих в виде
менингококкемии ( септицемии) , менингита
и менингоэнцефалита.
Этиология менингококковой инфекции
• Возбудитель менингококковой инфекции- Гр (+)
•
•
•
•
диплококк Neisseria meningitis, относится к роду
Neisseria ,семейству Neisserisasea.
Менингококки высоко чувствительны к
различным факторам внешней среды: погибают
при изменении температуры, влажности,
интенсивности солнечной радиации. Вне
организма сохраняют жизнеспособность в
течении 30 минут.
Хорошо растет при повышенной влажности,
реакции среды (рН 7,2-7,4), температуре 36-37˚С
на средах, содержащих нативный белок ( кровь,
сыворотка, молоко и др.)
Менингококк чувствителен к пенициллину,
левомицетину, эритромицину, тетрациклину.
Ввделяет эндотоксин, состоящий из белково-
Характеристика возбудителя
• Под микроскопом
диплококки располагаются
попарно в виде кофейных
зерен внутри клетки и
внеклеточно.
• Возбудитель может быть
выделен из ликвора, крови,
экксудата кожных
высыпаний, со слизистой
носоглотки, из
некротизированных участков
кожи.
Эпидемиология менингококковой
инфекции
• Источник инфекции – больной человек или
•
•
•
•
бактериовыделитель.
Больной заразен в начале болезни и особенно, если
есть катаральные симптомы в носоглотке.
“Здоровые” бактерионосители без катаральных
явлений также представляют большую опасность, т.к.
их число в сотни раз больше, чем больных.
Продолжительность бактерионосительства в среднем
составляет 2-3 недели и более при наличии
воспалительных очагов в носоглотке.
Механизм передачи- воздушно-капельный. Имеет
значение скученность помещений, длительность
контакта.
Воспримчивость невысокая, всеобщая - составляет10-15 %.
Патогенез менингококковой
инфекции (1)
• Ведущую роль играют 3 фактора: возбудитель,
его эндотоксин, аллергизирующая субстанция.
• Входные ворота инфекции - слизистая оболочка
носо- и ротоглотки.
• 1 фаза назофарингеальная - на месте внедрения
возбудителя (носоглотка) происходит адаптация
и накопление менингококка с формированием
регионарной инфекции (назофарингита).
2 фаза прорыв менингококка в кровь (1-2 %
случаев) лимфогенным путем и формирование
генерализованных форм - менингококкцемия,
менингит.
Патогенез менингококковой
инфекции (2)
• 3 фаза - распад возбудителя в крови с высвобождением
•
•
•
эндотоксина и развитием токсинемии
Метастазирование в местах излюбленных локалтзаций:
мозговые оболочки, вещество мозга, кожа и слизистые,
суставы, надпочечники, почки, эндокард, легкие, глаза
и т.д.
4 фаза- тромбогеморрагический синдром (эндотоксин
воздействует на эндотелий сосудов и мембраны клетки,
приводит к расстройству гемодинамики,
микроциркуляции и системы гемокоагуляции
5 фаза- продукция ряда биологически активных
веществ( катехоламины, гистамин, серотонин,
ацетилхолин и др.) приводящих к нарушению
сосудистого тонуса и образованию микротромбов.
Патогенез менингококковой
инфекции (3)
• 6 фаза –освободившиеся в большом
количестве биологически активных вещества,
приводят в ДВСиндрому: возникают обширные
кроизлияния в кожу и внутренние органы.
Схема патогенеза менингококковой инфекции
•
•
•
•
•
•
•
1 фаза – вторжение возбудителя:
А)воздушно-капельным путем
Б) контактно-бытовым путем
2фаза –назофарингеальная ( адаптация возбудителярегионарность инфекции - носительство, назофарингита.
3 фаза – лимфогематогенная генерализация ( коккцемия с
выраженной клиникой сепсиса и без нее.
4 фаза- формирование очагов метастаза( паренхиматозная
диссеминация: менингит, менингоэнцефалит, миокардит,
пневмония, артрит и т.д.
5 фаза – остаточные изменения.
Патогенез осложнений
• Отек – набухание мозга происходит вследствие
•
•
воздействия большого количества брадикинина,
серотонина, гистамина и других веществ на сосудистые
стенки и гематоэнцефалический барьер. Клинически это проявляется судорогами, нарушением сознания
вплоть до комы.
Инфекционно- токсический шок – массивная
бактериемия с интенсивным распадом менингококка и
освобождением токсина. Генерализованная реакция
антиген-антитело с образованием патогенных
иммунных коиплексов, развивающих
тромбогеморрагический синдром.
Эпендиматит в случае распространения
воспалительного процесса на эпендиму желудочков
Патогенез осложнений
• В результате церебральной гипертензии
возможно вклинение мозжечка в большое
затылочное отверстие и сдавление
продолговатого мозга.
• Инфаркт надпочечников связан с резко
выраженной эндотоксинемией и
неспецифической гиперсенсибилизацией,
• Церебральный коллапс( гипотензия) связан
с нарушением церебральной гемодинамики
ликворопродукции, с проведением
интенсивной дегидратационной терапии
Патоморфология
• При назофарингите- полнокровие сосудов задней
•
•
стенки глотки, гиперплазия лимфоидной ткани,
нейтрофильная инфильтрация слизистых. В трахее
и бронхах признаки поверхностного , затем серозногнойного воспаления. В дальнейшем экссудат
приобретает гнойно-фибринозный характер.
Такой же воспалительный процесс характерен для
поражения мозговых оболочек и самого вещества
мозга.
В веществе мозга отмечается выраженный отек,
гиперемия, экстравазаты.
Патоморфология изменений в органах при
МИ
При поздно начатом лечении развивается эпендиматит
( воспаление желудочков мозга),
При ранней закупорке гнойным экссудатом
ликворных путей развивается – гидроцефалия.
При менингококковом менингите происходит
растворение и всасывание экссудата под действием
ферментов.
При менингококкемии характерно кровоизлияния,
некрозы, тромбозы сосудов, в надпочечниках - отек,
обширные кровоизлияния и некроз.
При поражении суставов – синовиальный выпот или
гнойный артрит.
Клиническая классификация
менингококковой инфекции
•
Локализованные формы:
менингококконосительство
менингококковый назофарингит
•
Генерализованные формы:
Менингококкемия
Менингит
Менингоэнцефалит
•
Смешанные формы:
Менингит с менингококкемией
•
Редкие формы:
Менингококковый эндокардит
Пневмонии, иридоциклит, артрит и др.
Менингококковый назофарингит
• Встречается до 80% всех заболеваний МИ.
• Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
• Заболевание начинается остро с повышения температуры от
37,5˚С до 39-40˚С, головные боли, головокружение с
катаральными явлениями. Отмечается гиперемия и
отечность задней стенки глотки: гиперплазия лимфоидных
фолликулов, набухание боковых валиков, небольшое
количество слизи.
• При тяжелой форме температуры тела 39-40,5˚С помимо
характерных симптомов присоединяется рвота,, иногда
судороги, боли в животе. При осмотре могут выявляться
отдельные менингеальные симптомы.
• В периферической крови лейкоцитоз до 15*10*9/л,
нейтрофиллез, СОЭ до 20-30 мм/ч.
• СМЖ без изменений
Менингококкемия ( менингококковая
бактеремия, менингококковый сепсис)
• Болезнь начинается часто внезапно.
Больные точно указывают час начала заболевания.
Повышается температура тела до 39-40°С, озноб, рвота, у
детей часто судороги, расстройство сознания. Все
клинические симптомы нарастают
в течение 1-2 дней.
В конце 1- го дня появляется характерная геморрагическая
звездчатая сыпь неправильной формы, плотная на ошуль.
Как правило она появляется одномоментно на всей коже,
но обильнее на руках, ногах, ягодице.
Менингококкемия ( менингококковая
бактеремия, менингококковый сепсис)
Величина элементов сыпи колеблется от точечных
кровоизлияний до крупных с некрозом в центре.
В последующем в местах обширных поражений,
некрозы отторгаются и образуются рубцы.
Обратное развитие сыпи зависти от обширности и
характера поражения. Розеолезно-папулезные
элементы исчезают бесследно через 1-3 дня, а на
месте глубоких некрозов образуются длительно
незаживающие язвы.
У 3-7 % наблюдаются поражение в суставов – артриты.
Могут быть увеиты, поражения других органов и
систем.
Клинические проявления
менингококкемии
Критерии тяжести менингококемии
• Критерии тяжести:
•
•
•
•
выраженность симптомов токсикоза
изменения сознания
степень повышения температуры
Обилие и размеры геморрагическонекротической сыпи.
Молниеносная форма менингококкемии (сверхострый менингококковой сепсис).
Болезнь начинается бурно, с внезапного повышения
температуры, озноба, появления на глазах обильной
геморрагической сыпи, образующей обширные
кровоизлияния, АД падает, развивается НД
кровообращения, ДВС, судороги, мышечная
гипотония.
Эту форму расценивают, как инфекционно токсический шок.
При отсутствии адекватной и и своевременной терапии
летальный исход наступает через 12-24 часа. Обычно
это происходит при тотальном кровоизлиянии в
надпочечники ( синдром Уотерхауза_Фридрексена ) в
первые часы болезни.
Клинические проявления
менингококкемии
Клинические проявления
менингококкемии
Геморрагическая сыпь и характерная
менингеальная поза.
Менингококковый менингит
• Болезнь начинается с озноба, подьема температуры до
•
•
•
39-40˚С. Больные могут назвать день и час начала
болезни, жалуются на сильную головную боль
диффузного характера, рвоту, гиперстезию.
На 2-3 день появляются менингеальные симптомы:
ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний
Брудзинский, нижний симптом Брудзинского бывает у
7 % больных.
Появление очаговой симптоматики указывает на
отек-набухание мозга.
В крови - у больных гиперлейкоцитоз, палочкоядерный
сдвиг, эозинофилия, повышение СОЭ до 45-70мм/ч.
Менингококковый менингит
• У детей раннего возраста могут
присоединится судороги, менингеальные
симптомы слабо выражены , но наблюдаются
симптом Лессажа, выбухание большого
родничка, тремор рук, запрокидывание
головы и больной принимает характерную
позу “ лягавой собаки”.
Важнейшие ликворологические признаки менингитов
Признаки
Цвет и
прозрачность
Давление ( в мм
вод. ст.)
Скорость
вытекания из
иглы
Цитоз ( кол-во
клеток в 1 мкл)
Цитограмма:
Лимфоциты %
Нейтрофилы%
Белок
Реакция Панди
Нормальный
ликвор
Бесцветный
прозрачный
Серозные
менингиты
Бесцветный,
прозрачный
Гнойные
менингиты
Белесоватый
или зеленый,
мутный
130-180
200-250
повышено
40-60
60-90
струей
2-8
20-800
80-85
3-5
80-100
0-20
1000-1500 и
более
0-60
40-100
0,25- 0, 33
0,33-1,0
0,66- 16,0
«отр»
+ (++)
+++( ++++)
Симптом Брудзинского и ригидность
затылочных мышц.
Поза больного при менингите –
(поза взведенного курка).
Менингеальный симптом
• Положительный
симптом Кернигапри сгибании
ноги в
тазобедренном
суставе ее
невозможно
разогнуть в
коленном суставе.
Принципы диагностики менингококковой
инфекции
• Выделение возбудителя из носоглотки, ликвора,
•
•
•
•
крови.
Спинномозговая пункция : жидкость вытекает
струей или крупными каплями
Характер спинномозговой жидкости при
менингитах: мутный, повышенной вязкости, с
высоким нейтрофильным цитозом,
положительная реакция Панди, Нонне-Апельта.
Общий анализ крови- лейкоцитоз со сдвигом
влево, эозинофилия, повышенное СОЭ
Серологический метод- ИФА,ВИЭФ
1.Положение больного при спинномозговой
пункции.
2. “Гнойный чепчик” при менингококковом
менингите
Дифференциальная диагностика
менингококкового менингита
• Серозные менингиты вызваются вирусами,
туберкулезной палочкой, микобактериями.
Окончательный диагноз решает исследование
спиномозговой жидкости.
• Вторичные гнойные менингиты – вызванные
стафиллококками и палочкой Афанасьева-Пфейффера.
Заболевание начинается остро, с первых дней
протекает в форме менингоэнцефалита,
характеризуется особо тяжелым течением.
• Гнойные менингиты, вызванные ГР(-) бактериями
(энтеробактр, кишечная палочка, синегнойная палочка)
обычно возникают в виде вспышек.
Заболевание протекает волнообразно с частыми
Дифференциальная диагностика
менингококкемии
• С корью - отличает наличие катаральных
симптомов, пятна Филатова-Бельского,
поэтапная макуло-папулезная сыпь, в кровилимфоцитоз,СОЭ нормальная.
• Со скарлатиной – отличают ярко выраженная
гиперемия миндалин, мягкого неба, увеличение
тонзиллярных лимфаузлов, мелкоточечная
сыпь с характерной локализацией на
гиперемированном фоне кожи
Дифференциальная диагностика
менингококкемии
• С иерсиниозом – сыпь точечная, распологается
вокруг суставов, на лице, кистях, стопах,
типичная системность поражения( боли в
животе, артралгии, гепатомегалия, желтуха и
т.д.) слабая интоксикация.
• С геморрагическими васкулитами – сыпь
располагается симметрично, чаще на
разгибателях, ягодице, возможны боли в животе.
Заболевание часто протекает в виде отдельных
приступов без ухудшения общего самочувствия.
Принципы лечения менингококковой
инфекции
• Все больные МИ или с подозрением на нее подлежат
•
•
•
•
•
•
•
обязательной немедленной госпитализации.
Лечение тяжелых форм должно осуществляться в ОРИТ.
При генерализованных формах – натриевая соль
пенициллина в больших дозах (200-400 тыс. на кг/ веса в
сутки) каждые 4 часа в/м, полусинтетические пенициллины.
При непереносимости пенициллина назначают левомицетин
сукцинат в доз 50-100мг/кг веса в сутки в/в или в/м.
Дезинтоксикационная терапия -5-10% глюкоза, гемодез,
реополиглюкин и т.д. в/в.
Дегидратационная терапия- лазикс, фуросемид, диакарб и т.д.
Глюкокортикостероиды – преднизолон, дексаметазон в
течение 1-3 дней.
Симптоматическая терапия
Профилактика менингококковой
инфекции
• Ранняя изоляция больного или бактерионосителя.
• Карантин в коллективе , где выявлен больной, сроком
•
•
•
•
•
на 10 дней с ежедневной термометрией и осмотром
кожи, носоглотки.
Контактным – бакпосев из носоглотки не менее 2 –х раз
с интервалом 3-7 дней.
Контактным с целью профилактики вводят нормальный
иммуноглобулин в дозе 1,5 - 3,0 мл.
Выписка больных после полного выздоровления.
Для активной иммунизации вводят вакцины:
А-вакцина (Россия),В-вакцина, Vamegoc BS (Куба),
дивалентная “Менинго А+С” Франция.