Функциональные заболевания

реклама
Функциональные заболевания
желчевыводящих путей:
классификация, клиническая
картина и терапия
Билиарный тракт
Проток желчного пузыря
Спиральная
складка
Желчный пузырь
Общий печеночный
проток
Холедох
Проток поджелудочной железы
Двенадцатиперстная
кишка
Ампула печеночного и
панкреатического протоков
Анатомические элементы
сфинктера Одди
1. Сфинктер холедоха
2. Сфинктер
панкреатического протока
1
2
3
3. Сфинктер ампулы
большого дуоденального
сосочка
Классификация функциональных
расстройств билиарного тракта
I.
•
•
II.
Первичные
дискинезии,
обусловливающие
нарушение оттока желчи и/или панкреатического
секрета в двенадцатиперстную кишку при
отсутствии органических препятствий
Дисфункция желчного пузыря
Дисфункция сфинктера Одди
Вторичные дискинезии билиарного тракта,
сочетающиеся с органическими изменениями
желчного пузыря и сфинктера Одди
Диагностические тесты при
заболеваниях билиарного тракта
Скрининговые
• Функциональные пробы печени, панкреатические ферменты
в крови и моче
• Ультрасонография (УЗИ)
• ЭГДС
Уточняющие
• УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди
• ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
• Гепатобилисцинтиграфия с 99mTc
• Медикоментозные тесты (с холецистокинином или
морфином)
Дисфункции билиарного тракта
сопровождаются:
• Нарушением процессов переваривания и
всасывания
• Развитием избыточного бактериального роста в
кишечнике
• Нарушением моторной функции желудочнокишечного тракта
Критерии диагностики
дисфункции желчного пузыря
1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные, в
правом подреберье или эпигастрии,
продолжительностью не менее 20 минут,
сохраняющиеся в течение 3 месяцев и более) в
сочетании с одним и более признаков:
• Иррадиация в спину или в правую лопатку
• Возникновение после приема пищи и в ночные
часы
• Тошнота, рвота
2. Нарушение функции желчного пузыря
3. Отсутствие структурных изменений билиарной
системы
Международные рекомендации по отбору
пациентов с ЖКБ для хирургического
лечения (Программа Euricterus)
Кол-во Клиническая Кол-во
Основные характеристики
Сумма
баллов
ситуация
баллов
баллов
1
Нет
1
Камни желчного пузыря (ЖП)
2
симптомов
2
Камни ЖП + нефункционирующий
3
ЖП
2
Есть
1
Камни ЖП
3
симптомы
2
Камни ЖП + нефункционирующий
4
ЖП
3
Камни ЖП + нефункционирующий
5
ЖП + дилатация холедоха
3
Желчная
1
Камни ЖП
4
колика
2
Камни ЖП + нефункционирующий
5
ЖП
3
Камни ЖП + нефункционирующий
6
ЖП + дилатация холедоха
Международные рекомендации по отбору
пациентов с ЖКБ для хирургического
лечения (Программа Euricterus)
Кол-во Клиническая Кол-во
Основные характеристики
баллов
ситуация
баллов
4
Острый
1
Камни ЖП
холецистит
2
Камни ЖП + любые другие
характеристики
5
Острый
1
Камни ЖП
панкреатит
2
Камни ЖП + любые другие
характеристики
6
Рецидивиру
1
Камни ЖП
ющий
2
Камни ЖП + любые другие
панкреатит
характеристики
7
Обтурационн
1
Камни ЖП
ая желтуха
2
Камни ЖП + любые другие
характеристики
Сумма
баллов
5
6
6
7
7
8
8
9
Примечание. Для выбора тактики ведения больных суммируются баллы разделов «Клиническая ситуация» и
«Основные характеристики». При сумме баллов: 1-2 – операция не рекомендуется, 3-4 – показания к операции
относительные, 5 и выше – показания к операции абсолютные.
Патологические состояния,
выявляемые после
холецистэктомии
• Наличие дисфункции сфинктера Одди при
отсутствии структурных изменений билиарной
системы
• Билиарная гипертензия с холестазом и наличием
воспаления
• Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного
тракта
Критерии диагностики ДСО
1. Приступообразные боли билиарного или панкреатического
типа,
продолжительностью
более
20
минут,
повторяющиеся в течение 3 месяцев и более
2. Транзиторное повышение уровня аминотрансфераз,
щелочной фосфатазы и/или панкреатических ферментов в
период болевых приступов
3.
Умеренное расширение холедоха при
структурных изменений билиарной системы
4.
Наличие в анамнезе холецистэктомии
отсутствии
ДСО при патологии билиарного
тракта выявляется:
• После холецистэктомии (чаще при удалении
функционирующего пузыря)
• При хроническом идиопатическом
рецидивирующем панкреатите
• При наличии приступов билиарных болей у
больных с отсутствием структурных изменений
желчного пузыря и билиарных протоков
Клинические типы ДСО
1. Билиарный
2. Панкреатический
Примерная формулировка диагноза
1.
Постхолецистэктомический синдром: ДСО билиарного
(панкреатического) типа. Желчнокаменная болезнь,
холецистэктомия в 1990 г.
2. Хронический
рецидивирующий
(обструктивный)
панкреатит в фазе обострения, обусловленный ДСО.
Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1998 г.
Группы больных с дисфункцией
сфинктера Одди (по Green-Hogan)
Группа 1
ДСО со структурными
нарушениями билиарной
системы
Группа 2
Группа 3
ДСО как с наличием, так и ДСО без структурных
отсутствием структурных нарушений билиарной
нарушений билиарной
системы
системы
Приступ болей билиарного Приступ болей билиарного Приступ болей
типа в сочетании с тремя
типа в сочетании с одним билиарного типа
следующими признаками: или двумя следующими
признаками
1. Задержка эвакуации из
общего желчного протока
(> 45 мин.)
1. Задержка эвакуации из
общего желчного протока
(> 45 мин.)
2. Расширенный общий
желчный проток (>12 мм)
2. Расширенный общий
желчный проток (>12 мм)
3. Подъем АСТ и/или ЩФ
(> 2 норм при 2 приступах
подряд)
3. Подъем АСТ и/или ЩФ
(> 2 норм при 2 приступах
подряд)
Классификация больных с ДСО по
Милуоки (Milwaukee)
I группа. ДСО, сочетающаяся со структурными
нарушениями билиарной системы. Имеются все
признаки (А, Б, В, Г). Манометрия сфинктера Одди не
обязательна.
II группа. ДСО с наличием или отсутствием
структурных нарушений билиарной системы. Имеется
признак А в сочетании с одним или двумя другими.
Манометрия сфинктера Одди необходима.
III группа. ДСО без органических изменений
билиарного тракта. Имеется только признак А.
Скачать