Биологический метод. - Ставропольский государственный

Ставропольская
Государственная
Медицинская Академия
Методы диагностики
туберкулеза легких.
Порядок и сроки медицинских
осмотров населения РФ (включая
граждан РФ, иностранных граждан
и лиц без гражданства) в целях
выявления туберкулеза
установлены Постановлением
Правительства РФ от 25.12.2001г.
№892 «О реализации
Федерального закона «О
предупреждении распространения
туберкулеза в РФ».
В соответствии с этим постановлением
и Концепцией Национальной программы
противотуберкулезной помощи
населению России, выявление
туберкулеза проводят в массовом,
групповом и индивидуальном порядке в
ЛПУ по месту жительства, работы,
службы, учебы или содержания в
следственных изоляторах и
исправительных учреждениях.
Выявление больных
больных туберкулезом
туберкулезом
Выявление
Активное выявление
а ходе обследований
(в
проводимых
А
независимо
А
от
к наличия или
отсутствия признаков
заболевания
туберкулезом)
Выявление
при обращении
за медицинской
помощью
Основные методы выявления
туберкулеза:
• Бактериологическая диагностика;
• Лучевая диагностика;
• Туберкулинодиагностика.
В современных условиях
приоритетным признано активное
выявление туберкулеза среди 3-х
групп повышенного риска
заболевания:
- социальная,
- медицинская,
- контакты.
Кратность обследования:
•
•
•
•
Здоровое население – 1 раз в 2 года,
Социальная группа риска – 1 раз в год,
Медицинская группа – 1 раз в год,
Контактная группа – 2 раза в год.
Социальная группа:
• военнослужащие;
• работники родильных домов (отделений);
• лица, освобожденные из следственных изоляторов и
ИТУ в течении первых 2-х лет;
• заключенные;
• ВИЧ - инфецированные;
• проживающие в домах престарелых;
• в психоневрологических и наркологических
диспансерах;
• в домах-интернатах;
• лица без определенного места жительства;
• беженцы, мигранты.
Медицинская группа:
• Болеющие хроническими неспецифическими
заболеваниями;
• Пациенты с профессиональными пылевыми
заболеваниями легких;
• Переболевшие туберкулезом и имеющие остаточные
изменения;
• Лица имеющие хронические системные заболевания
(ревматизм, РА), которые длительно получают
гормонотерапию;
• Лица с СД (по статистике болеют туберкулезом в 5 раз
чаще);
• Лица страдающие ЯБ, гастритом, оперированные на
желудке;
• В возрасте старше 45 лет;
• Лица страдающие алкоголизмом, наркоманией.
Контактная группа:
• Проживающие с больными
туберкулезом (семейный контакт);
• Производственный контакт.
Выделяют так же декретированную
группу (обязательный контингент):
- лица имеющие санитарную книжку,
- проходящие профосмотры,
Внеочередным медицинским
осмотрам в целях выявления
туберкулеза подлежат:
• Лица, проживающие совместно с
беременными женщинами и
новорожденными;
• Граждане, призываемые на военную
службу или поступающие на военную
службу по контракту;
• Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция
установлен впервые.
Выявление больных туберкулезом при
обращении за медицинской помощью.
Обследованию подлежат пациенты:
- С симптомами воспалительного бронхо - легочного
-
-
заболевания (респираторная симптоматика);
С наличием продолжительного кашля (более 2-3
недель) с выделением мокроты;
С кровохарканьем и легочным кровотечением;
С болями в грудной клетке, связанными с дыханием;
С сохраняющимися более 2-3 недель
интоксикационными симптомами (повышение
температуры, слабость, повышенная потливость,
особенно ночная, потеря веса).
Флюорографическое
исследование:
Это фотографирование изображения с рентгеновского
экрана на фотопленку.
Размеры кадров 70*70мм или 100*100мм.
Современное флюорографическое исследование
проводится на цифровых флюорографических
аппаратах.
Плюсами данного метода является высокая
производительность, меньшая доза облучения,
меньшие экономические затраты.
Минус в недостаточно четком изображении
образований небольших размеров.
Как метод массовой диагностики проводится с 15летнего возраста.
Лучевое исследование должно
определить локализацию и
протяженность туберкулезного процесса
в пораженном органе, наличие
деструктивных изменений и выявить
осложнения заболевания, имеющие
значение для тактики ведения больного.
Обязательным является проведение
рентгенографии органов грудной клетки
в прямой и боковой проекциях, и
томография легочной ткани и
средостения.
Компьютерная томография:
• применяется для уточнения (определения)
клинической формы туберкулеза и ее вариантов;
• уточнения или выявления признаков активности
туберкулезного процесса;
• выявления неясного источника бактериовыделения;
• как метод наблюдения при лекарственно-негативном
туберкулезе;
• для определения распространенности туберкулезного
процесса и метатуберкулезных изменений в легких;
• определение состояния бронхов, целесообразность и
необходимость бронхоскопии при туберкулезе и
других заболеваниях;
• определение изменений в легких при экссудативном
плеврите;
• проведение дифференциальной диагностики между
туберкулезом и другими заболеваниями легких;
• проведение диагностической пункционной биопсии
под контролем КТ;
• уточнение показаний к оперативному лечению и
объема хирургического вмешательства.
Методы обнаружения МБТ:
•
•
•
•
•
Простая микроскопия;
Флотация (обогащение);
Люминисцентная микроскопия;
Посев (бактериологический метод);
Применение автоматизированного
комплекса ВАСТЕС МGIТ- 960;
• Биологический метод;
• Молекулярно-биологический метод.
Исследование мокроты.
При первом обращении пациента к врачу с
симптомами, подозрительными на
туберкулез, необходимо в течении 2-3-х дней
исследовать не менее 3-х порций мокроты.
1-я – при первом посещении сдается под
наблюдением медицинского персонала, при
этом больной получает стерильный флакон
для сбора мокроты на следующий день (2-я
проба собирается на следующее утро
самостоятельно).
3-я – на 2-й день под контролем медицинского
персонала.
Правила сбора мокроты.
• Мокроту следует собирать в специально
оборудованном хорошо проветриваемом помещении
или на улице, в специально отведенном
изолированном месте.
• Мед.работник, контролирующий сбор мокроты,
должен быть в защитной маске и стоять сбоку от
больного или наблюдать за процессом через
стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток
воздуха должен быть направлен от мед.работника к
больному. Нельзя стоять перед кашляющим больным.
• Для получения мокроты больной должен сделать
несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать
дыхание и резко выдохнуть.
• Если у больного в данный момент нет мокроты,
нужно повторить попытку через некоторое время.
• Контейнер для сбора мокроты стерилен и открывать
его можно только при сплевывании мокроты.
• После того как мокрота попала в контейнер, его
нужно плотно закрыть крышкой.
• Номер образца пишется на боковой стенке
контейнера (нельзя писать на крышке).
• Хранить контейнер с мокротой надо в специально
отведенном, желательно прохладном месте, а
перевозить в специальных плотно закрытых биксах.
• Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты
следует повторить.
• Накануне вечером, перед сбором утреннего образца
мокроты, необходимо почистить зубы. Собирать до
утреннего туалета и приема пищи.
Для аэрозольных ингаляций используют
портативные или аэрозольные ингаляторы. В
течении 10 -15 мин ингалируют 30-60мл
смеси 9 на 1мл стерильной
дестиллированной воды 15 г хлорида натрия
и 10 г соды), подогревают до 42-52ºС. Сразу
после ингаляции усиливается саливация,
поэтому больной должен в первые минуты
сплюнуть слюну в лоток с 5% раствором
хлорамина и только после этого собирать
материал для исследования. В направлении
при этом следует указать, что материал
получен после ингаляции.
При отсутствии мокроты и невозможности
проведения аэрозольной ингаляции или ее
безуспешности для исследования МБ берут
промывные воды бронхов. (ЛОР врач) или
промывные воды желудка (преимущественно у
детей младшего возраста, которые плохо
откашливают мокроту).
Материал можно хранить в холодильнике без
добавления консервирующих веществ 48-72ч.
Простая микроскопия.
• Мазок материала окрашивается по Циль-Нильсену,
при этом МБТ выглядят как голубые палочки на
красном фоне.
• Пределы метода – содержание КУМ 5000-10000и
более в 1мл мокроты, что характерно для больных с
прогрессирующими формами заболевания. Больные
с малыми формами заболевания без деструкции
легочной ткани выделяют значительно меньшее
количество МБТ.
• При положительных или сомнительных результатах
исследования, а также при отрицательных, но с
наличием клинико-рентгенологических симптомов,
пациент направляется в противотуберкулезное
учреждение.
Показания к микроскопии мокроты:
• лицам, обратившимся за медицинской
помощью с респираторными жалобами;
• с симптомами интоксикации. Характерными
для туберкулеза;
• лица с изменениями, выявленными лучевыми
методами;
• при активном обследовании лиц, входящих в
группы риска по заболеванию туберкулезом.
При положительных или сомнительных
результатах ,а также при отрицательных, но с
наличием клинико-рентгенологических
симптомов, пациент направляется в ПТУ.
Флотация (обогащение).
• Больной собирает мокроту за 1 сутки,
добавляется керосин, вверху
появляется пленка, которую снимают,
центрифугируют и из осадка делают
мазок по Циль-Нильсену.
Люминесцентная микроскопия.
• Мазок мокроты такой же, но
окрашивается люминесцентной краской,
при этом МБТ светится зеленым
цветом.
• МБТ удается выявить при содержании
около 1000 микробных тел в 1мл
исследуемого материала.
Посев материала на
питательные среды.
• Материал сеют на жидкие и твердые
питательные среды. Международной
является питательная среда
Левенштейна-Йенсена.
• Рост МБТ происходит на 15-25 дни от
момента посева.
• Получение чистой культуры МБТ
позволяет посредством биохимических
методик отличить МБТ от других
микобактерий, определить их
жизнеспособность, вирулентность и
чувствительность к лекарственным
препаратам.
• Можно также оценить
бактериовыделение: скудное – до 10
колоний на среде; умеренное - от 10 до
50; обильное – более 50 колоний.
Культуральное исследование
показано:
• при диагностике заболевания у больных
с клиническими и рентгенологическими
симптомами, подозрительными на
туберкулез, при повторно отрицательных
результатах бактериологического
исследования;
• при диагностике внелегочных форм
туберкулеза у взрослых;
• при диагностике легочных и внелегочных
форм туберкулеза у детей;
• при обследовании контингентов групп
повышенного риска, имеющих
подозрительные на туберкулез
симптомы, например, лабораторных
работников или мед.работников,
осуществляющих уход за больными
туберкулезом, больных с
иммунодефицитом;
• для подтверждения абациллирования
больного по окончанию курса лечения.
Применение автоматизированного
комплекса BACTEC MGIT – 960.
• Регистрирует рост МБТ и определяет
чувствительность к ХП на основе
флюоресценции.
• В аппаратах такого типа жидкая питательная
среда содержит меченную 14С
пальмитиновую кислоту. Специальный сенсор
улавливает признак роста МБТ по выделению
14С уже через 10-12 дней или раньше.
• Другой принцип основан на поглощении
кислорода в процессе роста МБТ. Уменьшение
концентрации кислорода в закрытой камере
активирует флюоресцентный индикатор,
который начинает светится в
ультрафиолетовых лучах.
• Исследованию данным методом
подлежит следующий патологический
материал: -мокрота;
-спинномозговая жидкость;
-экссудаты;
-операционный материал.
Не исследуются кровь и моча.
Вначале проводится исследование патологического
материала на наличие МБТ люминисцентным
методом, затем, в случае положительного
результата, проводится анализ с использованием
жидких питательных сред и прибора BACTEC MGIT960.
Группы пациентов, которым показан
данный вид исследования:
• впервые выявленные больные туберкулезом
(однократно до начала химиотерапии);
• больные с рецидивом туберкулеза
(однократно до начала химиотерапии);
• больные с менингитом (однократно до
начала химиотерапии);
• больные с распространенным и остро
прогрессирующим процессом (однократно до
начала химиотерапии);
• дифференциально-диагностические больные
(если необходимо, однократно);
• контроль химиотерапии.
• Автоматизированная система позволяет
получить результаты уже на 5-12-е сутки
от момента посева диагностического
материала. Однако, этот способ, будучи
самым быстрым, одновременно
является и наиболее дорогостоящим.
• Прямой метод определения ЛУ с
использованием среды Попеску
позволяет получить результат в среднем
на 20-25-й день от момента посева в
отличие от 40-60-х дней, необходимых
для получения результата при
использовании традиционного метода
абсолютных концентраций.
Биологический метод.
• Заражение животного полученным от
больного материалом.
• Обычно используют морских свинок,
которые высокочувствительны к МБТ.
• Примерно через 1 месяц у животного
развивается туберкулез.
• Метод является высокочувствительным
(менее 5 микробных тел в 1мл
материала).
Молекулярно-биологический
метод:
• ПЦР;
• ДНК-гибридизация;
• Изотермальная амплификация
последовательностей мишени;
• Лигазная цепная реакция.
ПЦР – высокочувствительный и быстрый метод.
Идентифицирует МБТ при наличии 1-10 клеток в
образце за 5-6ч.
Исследуют: мокроту, спинномозговую жидкость,
промывные воды бронхов, мочу.