СПИД – ассоциированный комплекс

Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
ВИЧ-инфекция
СПИД
Зав.кафедрой инфекционных болезней
д.мед.н., профессор Рябоконь Е.В.
• ВИЧ-инфекция – прогрессирующее
антропонозное заболевание,
возникающее вследствие заражения
вирусом иммунодефицита,
поражающего иммунную и нервную
системы.
• СПИД – это конечная стадия ВИЧинфекции, которая характеризуется
глубоким иммунодефицитом,
присоединением тяжелых
оппортунистических заболеваний,
которые неминуемо приводят к
смерти больного.
История
• В 1981 году в США было
зарегистрировано несколько случаев
тяжелой пневмоцистной пневмонии,
которая завершилась летально. У всех
больных был глубокий иммунодефицит и
все они имели гомосексуальные контакты.
• В 1983 году Люк Монтанье (Франция), а в
1984 году Роберт Галло (США) сообщили
об открытии ранее неизвестного
лимфотропного ретровируса, который
был причиной нового заболевания.
Нобелевская премия в 2008 году "за открытие
вируса иммунодефицита человека"
Люк Монтанье
Этиология ВИЧ-инфекции
РНК-содержащий
ретровирус,
классифицирован в
подсемейство
лентивирусов (вирусы
медленных инфекций);
ВИЧ – сферическая
частица диаметром
около 100 нм, состоит из
сердцевины и оболочки;
СТРУКТУРНЫЕ ГЕНЫ
•
gag – кодирует
образование внутренних
белков (р 17/18, 24/26,
55/56);
• env – кодирует
гликопротеины оболочки
(gp 41/36, 120/105, 160/140);
• pol – кодирует
ферментные системы
(обратную
транскриптазу, Р 31, 51,
66/68).
РЕГУЛЯТОРНЫЕ ГЕНЫ
tat, rev, nef, vpr, vif, vpu обеспечивают контроль за репликацией
Структура ВИЧ
Нуклеокапсид ВИЧ
•
геном вируса:
двухцепочной РНК и
обратная транскриптаза.
•
обратная транскриптаза,
используя вирусную РНК
в качестве матрицы,
синтезирует ДНК-копию
вирусного генома –
провирус.
•
провирус проникает в
ядро инфицированной
клетки, встраивается в ее
геном.
ВИЧ генетически неоднороден
ВИЧ-1 и ВИЧ-2
В зависимости от
структуры env выделяют
различные субтипы
ВИЧ-1 (А-H)
 A, D, H - Центральная Африка.
 E, G - Центральная Африка и
Юго-восточная Азия.
 В – Южная и Северная
Америка, Европа, Юго-Восточная
Азия.
 С - Южная Америка, ЮгоЗападная Азия
 F – Центральная Африка и
Южная Америка.
Устойчивость ВИЧ во внешней среде
• при кипячении погибает через 1-5 минут;
• при пастеризации – через 30 минут;
• 96° спирт убивает вирус через 1 минуту;
• быстро гибнет под действием хлорамина,
3% раствора перекиси водорода (3-5 мин).
• устойчив к ультрафиолетовому
облучению, ионизирующей радиации и
замораживанию при минус 70°С.
Эпидемиология
• Источник инфекции – ВИЧинфицированные: больные всеми
клиническими формами болезни,
“вирусоносители”.
• Наибольшую эпидемиологическую
опасность имеют кровь, сперма,
вагинальный секрет, которые
имеют достаточную для заражения
долю инфекта.
ЕСТЕСТВЕННЫЕ
пути передачи ВИЧ-инфекции
половой
вертикальный
• самый высокий риск
•трансплацентарный
•перинатальный
при гомосексуальных
контактах
(травматичность,
наличие на
хромофинных клетках
прямой кишки
рецепторов CD4+).
(преобладает)
риск рождения ВИЧинфицированного
ребенка от ВИЧинфицированной матери
50 %
АРТИФИЦИАЛЬНЫЕ
пути передачи ВИЧ-инфекции
медицинские
немедицинские
•переливание крови и
препаратов крови;
•операции,
эндоскопические
манипуляции;
• риск
профессионального
инфицирования
медработников при
контакте с кровью 0,3%
•в/в употребление
наркотиков (риск
заражения очень высокий);
Эпидемическая ситуация в мире
ПАНДЕМИЯ: по данным ВОЗ в мире
инфицировано более 40,3 млн людей;
Распространенность ВИЧ-инфекции
разная в разных странах мира:
• Наибольшее количество ВИЧинфицированных в странах
Центральной и Южной Африки – 25,8
млн.
• Наиболее быстро эпид. ситуация
ухудшается в странах Центральной и
Восточной Европы.
Эпидемическая ситуация в Украине
• В Украине наиболее высокий показатель
ВИЧ-инфицированных в Европе – 1,4 %.
• 10 % от всех инфицированных – дети;
• 60 % инфицированных – лица до 30 лет;
• В Украине возрастает частота
гетеросексуального пути передачи ВИЧ;
На 1 июня 2009 в Украине :
94442 ВИЧ-инфицированных,
из них 10869 – больные СПИДом
Динамика регистрации новых случаев ВИЧинфекции, СПИДа и смертей от СПИДа в Украине
ВІЛ-інфекція
СНІД
Смерть від СНІДу
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Поширеність ВІЛ-інфекції по регіонах України
(за даними офіційної реєстрації)
[на 100 тисяч населення]
{дані на 01.07.08 р.}
Чернігів
Рівне
Луцьк
Житомир
Суми
Київ
Льввв
Харків
Тернопіль
Ів.-Фран.
Хмельницький
Полтава
Вінница
Ужгород
Кіровоград
Чернівці
Показник більше 200
Показник більше 100
Луганськ
Черкаси
Дніпропетровськ
Донецьк
Запоріжжя
Миколаїв
Одеса
Херсон
Показник від 51 до 100
Показник до 50
Київ - 213
Севастополь – 320,7
АР Крим
ВИЧ может проникать только в те
клетки, которые имеют рецепторы
антигенный комплекс CD 4+
CD4+ есть на мембранах клеток:
 Т-хелперы;
 макрофаги;
 клетки олигодендроглии и астроциты мозга;
 тимус, костный мозг;
 эндотелиоциты сосудов;
 макрофаги альвеол;
 хромафинные клетки кишечника.
Причины иммунодефицита при
ВИЧ-инфекции:
Активация провируса под действием антигенов,
трансактиваторов, цитокинов и других факторов:
•
при пролиферации одного ВИЧ-инфицированного
Тх воспроизводится около 10 Тх и 10000 вирионов.
За сутки у больного может сформироваться до
1млрд вирусных частиц;
•
ген tat вируса гепатита В, герпесвирусов способен
активировать репликацию провируса
иммунодефицита человека и, наоборот, ген tat
ВИЧ активирует репликацию вируса гепатита В;
•
дисбаланс субпопуляций лимфоцитов
способствует цитолизу CD4+-лимфоцитов,
цитокины макрофагов (ИЛ-1, ФНО) запускают
механизм апоптоза CD4+-лимфоцитов.
Патогенез повреждения мозга при
ВИЧ-инфекции:
• Вирус оказывает прямое цитопатическое
действие на инфицированные ВИЧ клетки
нервной системы.
• Вирус поражает эндотелиальные клетки
сосудистых сплетений мозга и эпендимы
желудочков с развитием вирусиндуцированного васкулита.
• Вирус снижает продукцию нейропептидов
– гормонов эпифизарногипоталамического комплекса.
Клиника
Инкубационный период от 2-4 недель до 2-3 месяцев.
По классификации ВОЗ в клинике ВИЧ
инфекции выделяют стадии:
1. Начальная острая стадия;
2. Персистирующая генерализованная
лимфаденопатия;
3. СПИД – ассоциированный комплекс;
4. СПИД – терминальная стадия.
Клиническое течение ВИЧ-инфекции
Вирусная нагрузка
Острая ВИЧ-инфекция
1000
Количество Tлимфоцитов CD4 в 1
мкл
800
600
400
200
0
0
3
6
9
12
1
2
3
4
5
6
7
8
недели
инфицирование
9
10
11
годы
500>CD4>300
300>CD4>50
CD4<50
Начальная острая стадия ВИЧ-инфекции
• Гриппоподобный синдром;
• Гастроинтестинальный синдром;
• Пневмоническая форма;
• Неврологический синдром (серозный
менингит)
• Мононуклеозоподобный вариант (25%);
• Тромбоцитопеническая форма;
• Синдром полиаденопатии.
ВИЧ-деменция - это подострый энцефалит
На 1 пораженный лимфоцит приходится 10000 непораженных, а на 1
пораженную нервную клетку - от 10 до 100 непораженных
Клиника ВИЧ-деменции
• I стадия – слабость, сонливость, ранние
интеллектуальные расстройства (снижение памяти на
имена, номера телефонов, адреса, обеднение мимики.
На 3-й месяц – дрожание конечностей, головы,
неустойчивая походка.
• II стадия - нарушение познавательных функций.
Нарастает сонливость, появляется неопрятность,
безучастное отношение ко всему, появляются
гиперкинезы. Длительность около 6 месяцев.
• III стадия (на исходе года) характеризуется проявлением
генерализованных судорожных припадков. Появляются
тазовые расстройства. Маразм.
Стадия персистирующей
генерализованной лимфаденопатии
увеличение 2 групп
периферических
лимфатических узлов
(за исключением
паховых)
Длительность данной стадии напрямую зависит от
абсолютного количества СD4+ лимфоцитов.
СПИД-ассоциированный комплекс
• беспокоят слабость, ночная потливость,
неустойчивый стул, периодическое
повышение температуры тела.
• В последующем необъяснимая лихорадка
постоянного типа (более 1 месяца), диарея
более 1 месяца, потеря веса тела более
10%.
• Появляются изменения на коже и
слизистых.
СПИД-ассоциированный комплекс
Саркома Капоши
СПИД-ассоциированный комплекс
Саркома Капоши
СПИД-ассоциированный комплекс
Лейкоплакия
СПИД-ассоциированный комплекс
Кандидозное поражение слизистой полости рта
СПИД-ассоциированный комплекс
Герпетическое поражение слизистой полости рта
СПИД-ассоциированный комплекс
Опоясывающий герпес
Синдром приобретенного иммунодефицита
(количество Т-хелперов менее 200 в 1 мкл)
Оппортунистические инфекции:
• паразитарные – пневмоцистоз,
криптоспоридиоз, токсоплазмоз и др.;
• вирусные (генерализованные форма
цитомегаловирусной и герпетической
инфекции);
• грибковые – криптококкоз, гистоплазмоз,
генерализованный кандидоз;
• бактериальные – туберкулез легких и др.
Пневмоцистная пневмония
Рентгенологическая картина
пневмоцистной пневмонии –
симптом “матового стекла”
Криптоспоридиоз
Криптоспородии размножаются внутри эпителиальных клеток
кишечника на границе между ворсинками и цитоплазмой.
Ворсинки атрофируются, клетка не получает питания,
нарушаются все виды обмена. У больных длительная высокая
изнуряющая лихорадка, прогрессирующая диарея, быстрая
потеря веса, больные истощены.
Специфическая лабораторная диагностика
• Определение вирусных антигенов и
антител к ним методом ИФА.
• Методом ПЦР можно идентифицировать
генный материал вируса – РНК.
Количество копий РНК в мл крови
позволяет прогнозировать течение
заболевания и имеет значение для оценки
эффективности противовирусной
терапии.
Противовирусная терапия при
ВИЧ-инфекции:
• показана при снижении CD4+лимфоцитов менее 350 кл в 1 мкл;
или:
• при уровне виремии более 55000
копий РНК в 1 мл, а для
бессимптомной сероконверсии –
более 100000 копий в 1 мл.
Противовирусная терапия при ВИЧ-инфекции:
I Ингибиторы обратной транскриптазы:
Нуклеозидные:
ЗИДОВУДИН, АЗИДОТИМИДИН – по 600 мг/сут;
СТАВУДИН – по 60-80 мг/сут;
ДИДАНОЗИН – по 250-400 мг/сут (вес б-го менее и более 60 кг);
ЛАМИВУДИН – по 300 мг/сут;
АБАКАВИР – по 600 мг/сут.
Ненуклеозидные:
НЕВИРАПИН – по 400 мг/сут;
ДЕЛАВИРДИН – по 1200 мг/сут.
II Ингибиторы протеазы:
САКВИНАВИР – по 1,6-3,6 гр/сут;
ИНДИНАВИР – по 2,4 гр/сут;
РИТОНАВИР – по 1,2 гр/сут.
ЗИДОВУДИН + ЛАМИВУДИН + ИНДИНАВИР