Онкологик беморларни операция кейин парвариш килиш Маърузачи: проф. Джураев

Онкологик беморларни
операция кейин парвариш
килиш
Маърузачи: проф. Джураев
М.Д.
Оператив даводан кейин беморларни парвариш
килиш
Операция вактида жаррох усма атрофидаги соф
тукималарга усма хужайраларининг аник таркалиш
чегарасини аниклашининг имкони йук. Микроскоп
остида хам алохида жойлашган усма ва соглом
хужайраларни ажратишнинг узи хам жуда кийинчилик
тугдиради. Шу сабабли саратон сабабли бажарилган
радикал операция деганда усмани соглом тукималарни
уз ичига олган холатда бир вактнинг узида регионар
лимфа тугунлар билан биргаликда кенг кесиб олиш
тушунилади. Олинадиган тукималар хажми усма
жойлашган сохага боглик. Агар бемор умумий ахволи
кутарса ва операция техник жихатдан бажарила олинса,
у холда усма аникланган аъзо бутунлай олиб ташланади.
Сут бези саратонида уни куп холларда устидаги тери,
катта кукрак мушаги, култик ва умров ости лимфа
тугунлари билан биргаликда олиб ташланади. Калконсимон
без саратонида без буйин клетчаткаси ва лимфа тугунлари
билан 1 блокда олиб ташланади. Узун суяклар саркомасида
гохида кул-оёк ампутацияси бажарилади. Тугри ичак
саратонида эса ёнбош клетчатка ва куп холларда
сфинктерлар билан биргаликда тугри ичак олиб ташланади.
Бунда корин олд деворида стома чикарилади. Меъда
саратонида эса уни бутунлай олиб ташлаб, кизилунгач
ингичка ичак билан тугридан-тугри улаб куйилади. Упка
саратонида эса 1 упка куп холларда бутунлай олиб
ташланиши мумкин.
Шундай килиб, куп онкологик беморларда утказилган
оператив даво сезиларли даражада уларга анатомик,
функционал ва психик зарар етказиш билан кечади. Одам
организмининг бу бузилишларни кайта тиклаш чексиз.
Бирок бунинг амалга ошиши учун, беморлар тулик
реабилитацияси учун вакт, малакали тиббий ёрдам,
инструктаж ва кузатув зарур.
Оператив даво утказган беморлар билан мулокот уларнинг
анатомик, функционал ва психик реабилатациясини тезлаштиришга
каратилган булиши лозим. Бу мухим вазифани бажариш
учун
операция сабабли келиб чикиши мумкин булган типик бузилишларни
ва уларни йукотишга каратилган тадбирларни билаш лозим булади.
Куп онкологик беморлар хаётини саклаб колувчи операциялар
мажрух килувчи операциялар булиб хисобланади. Кул-оёк
ампутацияси, халкум ёки тугри ичакни бутунлай олиб ташлаш, ёш
аёлларда мастэктомия ва бошкалар нафакат физик жихатдан, балки
психик тарафдан хам зиён етказади. Касаллик яхши кечган холларда
При благополучном последующем течении болезни анатомический
дефект может быть восполнен хорошо изготовленным протезом.
Тренировкой и лечебной гимнастикой можно добиться полной
физической и физиологической реабилитации, но выравнивания
нарушений психики, полной психосоциальной реабилитации можно
достигнуть лишь после длительного и квалифицированного процесса
психотерапии при поддержке и участии близких больному людей.
Нередко молодые женщины, подвергшиеся
радикальному лечению по поводу злокачественной
опухоли молочной железы, меняют место жительства,
работы, избегают встречи с работниками
онкологических кабинетов, стационаров. У некоторых
ампутация молочной железы приводит к семейной
трагедии.
Многие радикально оперированные по поводу
злокачественной опухоли прямой кишки избегают
общественных мест, не только театра, кино, но и
общественного транспорта. С течением времени
острота утраты исчезает, наступает примирение со
случившимся, депрессия уменьшается. Время лучший лекарь всякой беды, всякого несчастья.
Отношения с больными, подвергшихся таким
калечащим вмешательствам, требует такта,
внимательного отношения, учета индивидуальных
особенностей больного.
Тактичная, благожелательная беседа с больным в спокойной
обстановке, подсказанные онкологами примеры из практики
подобных больных, восстановивших не только физически, но и
психически прежнее состояние, сохранивших семью, прежнее
общественное положение и работоспособность, всегда оказывает
положительное действие. Не следует избегать и отвлеченной
беседы на темы философского характера и народной житейской
мудрости о силе мужества, примеров из литературных
произведений, как это делал комиссар из книги Бориса Полевого
"Повесть о настоящем человеке". В этих беседах хорошо
привести слова всеми признанного педагога А. Макаренко:
"Всякое несчастье всегда преувеличено". И прибавить от себя "поэтому обязательно преодолимо".
Эти беседы хорошо сочетать с нужными для больных
практическими советами, как преодолеть несчастье; как
изготовить хороший протез, где его заказать; как упражнениями,
диетой сохранить женственность, фигуру, как можно
отрегулировать деятельность кишечника, чтобы без боязни
посещать общественные места, вернуться к прежней работе.
Полная реабилитация онкологического больного - это
посильная для каждого отдельного случая задача восстановления
у больного физических, физиологических и психологических
качеств.
Больные, получающие и перенесшие лучевое
лечение
Лучевое лечение, как и хирургическое, является
методом локально-регионарного воздействия. В основе
терапевтического использования ионизирующего
излучения лежит принцип летального повреждения
опухоли с учетом переносимости окружающих опухоль
тканей для сохранения их жизнеспособности. Лучевая
терапия применяется как метод радикального лечения,
дополнения к хирургическому вмешательству либо
химиотерапии и с паллиативными целями. Более 60 %
онкологических больных подвергаются лучевой терапии.
Лучевой метод лечения в отличие от хирургического
называют бескровным. Больные предпочитают его за
безопасность, лучший косметический и функциональный
результат. Но он небезобиден для организма.
Современные источники излучения высоких энергий
(бетатрон, линейный ускоритель) меньше повреждают
нормальные ткани, чем гамма- и рентгенотерапевтические
аппараты. Однако полностью избежать повреждающего
действия соседних с опухолью тканей или расположенных
над ней, а также отдаленных, особо чувствительных систем и
органов (кроветворные области, богатые лимфоидными
тканями, нервными рецепторами) невозможно.
В большей или меньшей степени отрицательное
действие лучевой терапии на организм часто сказывается в
процессе лечения или вскоре после него, иногда спустя
длительный срок. Поэтому при лучевой терапии
наблюдаются не только лучевые реакции, но и лучевые
повреждения окружающих опухоль здоровых тканей и
органов, попавших в зону облучения. Под лучевыми
реакциями понимают временные, обычно самостоятельно
проходящие, функциональные изменения в окружающих
опухоль здоровых тканях и органах, попавших в зону
облучения. Под лучевыми повреждениями понимают стойкие
функциональные и структурные изменения в окружающих
опухоль здоровых тканях и органах, попавших в зону
облучения. Различают местные и общие реакции и
повреждения - последствия лучевого лечения.
Местные реакции как последствия
лучевого лечения
Чаще всего повреждается кожа над опухолью полей
облучения. Уже в самом процессе лечения появляется
стойкое покраснение. В последующем развиваются
воспалительные реакции: эпидермит, вначале сухой,
затем влажно-экссудативный, ларингит, эзофагит,
перихондрит, пульмониты, энтерит, колит, ректит,
цистит. Эти реакции обычно появляются в процессе
лечения, непосредственно после его окончания или в
течение 6 мес. после лучевой терапии. Для
предупреждения этих осложнений смазывают поля
облучения винилином (бальзам Шостаковского),
линиментом алоэ, тезана, облепиховым маслом или
другими специальными средствами профилактики
лучевого повреждения кожи и слизистой оболочки.
Иногда лучевые реакции могут пройти и без лечения,
после прекращения лучевой терапии.
Местные повреждения после лучевого лечения
После лучевого лечения остаются необратимые изменения
кожи в области полей облучения в виде истончения ее, атрофии,
гибели придаточных образований (выпадение волос, сухость),
усиления пигментации, стойкого расширения капилляров
(телеангиоэктазия), склероза подкожной клетчатки. Такая кожа
менее устойчива к механическим и химическим воздействиям,
требует щажения, наблюдения, а в случаях появления позднего
влажного эпидермита, лучевой язвы - специального лечения.
Поздние осложнения наблюдаются также в слизистых
оболочках соседних с облучаемой опухолью областей: слизистой
рта, пищевода, прямой кишки. Поздние эпителииты пищевода
(эзофагиты) наблюдаются после лучевого лечения опухолей
средостения, облучения парастернальных зон при раке внутренних
квадрантов молочной железы. Они проявляются чувством жжения,
иногда дисфагии (нарушения акта глотания). Лечение: внутрь 20
% раствор винилина по десертной ложке каждые 2-3 ч, раствор
новокаина перед приемом пищи, щадящая диета, облепиховое и
другие витаминосодержащие масла.
Лучевое лечение рака шейки матки нередко
ведет к поздним ректитам, циститам.
Появляются частые и болезненные позывы к
испражнению (тенезмы), слизисто-кровянистые
выделения при дефекации, мочеиспускании.
При появлении этих симптомов больные
должны подвергаться специализированному
осмотру с производством ректоскопии,
цистоскопии и рентгенологического
исследования. Ректиты поддаются лечению
масляными клизмами (рыбьим жиром,
винилином и др.). Лечебные клизмы должны
производиться после очистительной. Вводить
лекарственное вещество, подогретое до
температуры 32-36°С, нужно медленно.
Лечебные клизмы лучше производить на ночь.
Более тяжелые лучевые осложнения в виде лучевых
язв, хронических воспалений надкостницы
(перихондритов), некроза хрящей, перелома костей,
наружных и внутренних свищей, атрофии и сужения
органов в последние годы встречаются редко. Диагноз
этих осложнений устанавливается после тщательного
обследования и биопсии. Эти повреждения обычно
появляются в более поздние сроки после окончания
лучевой терапии, требуют длительного
медикаментозного, а иногда и хирургического лечения.
Лучевые язвы болезненны, длительно не заживают и
склонны к злокачественному перерождению. При
безуспешности консервативной терапии применяют
хирургическое лечение - иссечение в пределах
здоровых, не подверженных лучевому воздействию
тканей, с последующей кожной пластикой.
Общие последствия лучевого лечения
Общие отрицательные последствия лучевой терапии, так же
как и местные, бывают ранними, в процессе лечения, и поздними,
после окончания лечения, иногда спустя несколько месяцев или
год.
Ранние лучевые реакции проявляются в виде снижения
аппетита, тошноты, рвоты, снижения количества лейкоцитов,
тромбоцитов, лимфоцитов в крови, анемии. Высококалорийная и
щадящая диета, витаминизация, переливание крови или
лейкоцитарной массы обычно ликвидируют эти осложнения и
позволяют закончить курс начатого лечения. Если эти явления
оказываются стойкими или прогрессируют, лечение приходится
прерывать.
У части больных угнетение кроветворных органов выявляется
после окончания лечения и оказывается стойким. Поэтому
наблюдение за больными, перенесшими лучевое лечение,
предусматривает обязательное производство анализов крови
каждые 3 мес. в первые годы после лечения и в последующем не
реже 2 раз в год. При появлении анемизации и лейкопении
контрольные анализы крови производятся чаще - по показаниям.
Послелучевое угнетение кроветворной
функции костного мозга требует
специализированного, комплексного и
систематического лечения. Оно заключается в
общеукрепляющих мероприятиях:
витаминизации, создании благоприятных
бытовых и производственных условий,
усиленном питании. Применяется
специализированное лечение:
а) повторные переливания крови и отдельных
компонентов ее (лейкоцитарной массы,
эритроцитарной массы);
б) препаратами, стимулирующими лейкопоэз
(воспроизведение лейкоцитов);
в) препаратами, стимулирующими эритропоэз
(воспроизведение эритроцитов).
Частые гигиенические и лечебные
процедуры
ГРЕЛКА
Поскольку тепловые процедуры противопоказаны при онкологических
заболеваниях, применять грелку можно только после разрешения врача.
Грелка применяется для рассасывания воспалительных процессов,
согревания тела и как болеутоляющее средство. Грелки бывают резиновые
и электрические. Резиновая грелка представляет собой резервуар
емкостью 1-1,5 л с плотно привинчивающейся пробкой. Налить грелку
следует на 3-4 объема, чтобы она не была слишком тяжелой, затем
выпустить воздух нажатием на грелку, хорошо привернуть пробку,
опрокинуть грелку пробкой вниз (проверить на герметичность), насухо
вытереть ее, завернуть в полотенце и положить больному. Следует
проверять степень нагрева кожи под грелкой. Для предупреждения
пигментации можно смазать кожу под грелкой вазелином или жиром.
Очень горячую грелку кладут сначала на одеяло, под простыню и,
наконец, непосредственно на тело. Грелку держат до остывания.
Слабые и тяжелобольные не всегда быстро реагируют на тепловое
раздражение, поэтому у них грелки могут вызвать ожоги. Особая,
осторожность нужна в отношении больных, находящихся в
бессознательном состоянии и потерявших кожную чувствительность. У
таких больных ухаживающий проверяет степень нагрева кожи и следит за
правильным положением грелки.
Противопоказания к назначению грелки: острые воспалительные процессы в
брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит), кровотечения,
ушибы (в первые часы).
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Катетеризация - введение катетера в мочевой пузырь.
Катетеризацию производят для выведения из пузыря мочи в
лечебных и диагностических целях и промывания мочевого пузыря.
Катетеризация требует особых предосторожностей, чтобы не, внести
в мочевой пузырь инфекции, так как слизистая оболочка его
обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Поэтому
катетеризация не вполне безопасна для больного и должна
проводиться только в случаях необходимости.
До употребления катетеры кипятят в течение 10-15 мин с
момента закипания воды, после употребления тщательно промывают
теплой водой с мылом и протирают мягкой тряпкой. Хранят
резиновые катетеры в длинных эмалированных и стеклянных
коробках с крышкой, наполненных 2% раствором борной или
карболовой кислоты, так как иначе они высыхают, теряют
эластичность и делаются ломкими. В больницах имеются
специальные стерилизаторы для хранения резиновых катетеров. На
дно стерилизаторов помещают таблетки формалина, пары которого
обеспечивают стерильность катетеров.
Введение твердого катетера осуществляет врач или
медицинская сестра. Мягкий катетер вводит медицинская сестра или
(в домашних условиях) специально обученный этой технике
ухаживающий родственник.
Введение катетера женщине
Перед процедурой ухаживающий моет руки с мылом теплой
водой, а ногтевые фаланги протирает спиртом и настойкой йода
Женщин предварительно подмывают или спринцуют, если имеются
выделения из влагалища. Ухаживающий стоит справа от больной,
которая лежит на спине с полусогнутыми в коленях и разведенными
ногами. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой сверху вниз
(в сторону заднего прохода) тщательно протирают наружные половые
органы и отверстие мочеиспускательного канала дезинфицирующим
раствором (раствор сулемы 1:1000, фурациллин или раствор
оксицианистой ртути). Затем пинцетом берут катетер, облитый
стерильным вазелиновым маслом, и осторожно вводят его в отверстие
мочеиспускательного канала. Появление мочи из наружного отверстия
катетера указывает на нахождение его в мочевом пузыре.
Когда моча перестает самостоятельно выходить, можно слегка
надавить через брюшную стенку на область мочевого пузыря для
выведения из него остаточной мочи. Мочеиспускательный канал
женщин короткий (4-6 см), поэтому катетеризация не представляет
большой сложности. Если нужно взять мочу на посев, края стерильной
пробирки проводят над пламенем и после наполнения закрывают
стерильной ватной пробкой. Для профилактики восходящей инфекции
ухаживающий должен строго соблюдать правила.
Введение катетера мужчинам
Эта процедура значительно сложнее, так как
мочеиспускательный канал у них имеет длину 22-25 см и образует
два физиологических сужения, создающих препятствия для
прохождения катетера. Больной во время катетеризации лежит на
спине со слегка согнутыми в коленях и разведенными ногами,
между стопами помещают мочеприемник, лоток или кружку, куда
по катетеру стекает моча. Производящий манипуляцию берет в
левую руку половой член и тщательно протирает его головку,
крайнюю плоть и отверстие уретры ватой, смоченной раствором
борной кислоты. Затем левой рукой раздвигает губки наружного
отверстия уретры, а правой рукой пинцетом или стерильной
марлевой салфеткой с небольшим усилием вводит мягкий катетер,
предварительно политый стерильным растительным или
вазелиновым маслом. Как только катетер войдет в мочевой
пузырь, появляется моча. Если не удается провести эластичный
катетер, применяют металлический. Твердый катетер мужчинам
вводит только врач.
Извлекать катетер следует не после того, как выйдет моча, а
немного раньше, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный
канал после извлечения катетера.
КЛИЗМА
Клизма - введение в нижний отрезок толстого кишечника
различных жидкостей с лечебной и диагностической целями.
Клизмы бывают очистительные, сифонные, питательные,
лекарственные и капельные. Для постановки клизмы в основном
пользуются кружкой Эсмарха, которая представляет собой
резервуар (стеклянный, эмалированный, резиновый) емкостью 1-2
л. у дна которого имеется сосок, на который надевают
толстостенную резиновую трубку длиной 1,5 м и диаметром 1 см. С
помощью крана на конце трубки регулируют поступление жидкости
в кишечник. На свободный конец трубки надевают стеклянный,
эбонитовый или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см.
Наконечник должен быть целым, с ровными краями. После
употребления наконечник хорошо моют мылом под струёй теплой
воды и кипятят. Хранят наконечник в банке с дезинфицирующим
раствором.
Противопоказаниями клизмам являются острые
воспалительные заболевания в области заднего прохода,
кровоточащий геморрой, опухоли прямой кишки в стадии распада,
желудочное и кишечное кровотечение.
ПОДМЫВАНИЕ БОЛЬНЫХ
Больных, длительное время находящихся в постели и не
принимающих каждую неделю гигиеническую ванну, а также страдающих
недержанием мочи и кала, необходимо несколько раз в день подмывать,
так как скопление мочи и кала в области паховых складок может привести
к нарушению целости кожи и образованию пролежней. Подмывание
производят слабым раствором калия перманганата или другим
дезинфицирующим веществом. Раствор должен быть теплым (30-32° С).
Для подмывания нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные
шарики. Чаще всего подмывают женщин.
При подмывании под ягодицы подкладывают судно. Больная должна
лежать на спине, согнув ноги в коленных суставах и немного разведя в
бедрах. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором
и поливают на наружные половые органы Ватным тампоном обмывают
сначала половые органы постепенно передвигаясь к заднему проходу
(сверху вниз) один раз, после чего сухим ватным тампоном протирают кожу
в том же направлении и выбрасывают тампон, чтобы не занести инфекции
с области заднего прохода в мочевой пузырь. Подмывание удобно
производить из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом
и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю воды или
слабого раствора марганцовки.
Мужчин подмывать значительно проще. Положение больного также
на спине, ноги согнуты в коленях; под ягодицы подкладывают судно и
направляют струю воды на промежность и паховые складки. Ватным
тампоном протирают кожу, затем сухим ватным тампоном вытирают ее
насухо; если имеется опрелость в паховых складках, их смазывают
вазелином или любым жиром.
СПРИНЦЕВАНИЕ
Спринцевание - метод промывания
влагалища с лечебной целью водой или
водными растворами лекарственных веществ.
При этом происходит механическое вымывание
содержимого влагалища. В зависимости от
препарата можно произвести прижигание
слизистой оболочки влагалища, вяжущее,
тонизирующее и дезинфицирующее действие
на нее. Не рекомендуется спринцевать женщин
во второй половине беременности и в
послеродовом периоде.
Гинекологическим больным спринцевания
проводят как лечебную процедуру. Иногда
после лекарственных спринцеваний больные
некоторое время лежат, чтобы раствор оказал
более длительное действие.
Больные после гастрэктомии и резекции
желудка
Операция гастрэктомия - полное удаление желудка с
обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами,
заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с
тощей кишкой. Больной лишается органа механической и
химической обработки пищи и внутренней секреции,
стимулирующей кроветворные органы (фактор Касла). Нередким
осложнением этой операции является синдром рефлюксэзофагита - заброс содержимого тощей кишки в пищевод,
раздражение последнего (до образования изъязвления)
панкреатическим соком и желчью. Синдром рефлюкса наступает
чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и
выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в
подложечной области. Прием раствора соляной кислоты
нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает
боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время,
истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или
эндоскопическое исследование для исключения возможного
рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции
желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга.
Анемический синдром после гастрэктомии выражается в
нарастающей анемизации (малокровии) с сопутствующими
диспепсическими расстройствами. Он является следствием
отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой
желудка.
После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и
общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее
похудание.
Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в
строгом соблюдении предписанного больному режима питания и
диеты. Перенёсшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 мес
после операции): гипонатриевая, физиологически полноценная
диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и
сложных углеводов до нижней границы нормы и резким
ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным
ограничением механических и химических раздражителей слизистой
оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключают стимуляторы
желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда
готовят в варёном виде или на пару, непротёртыми. Прием пищи 5-6
раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание
пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или
лимонной кислот. Систематический контроль питания больного по
росто-весовому показателю - (масса тела в кг * 100 / рост в см).
Величина этого показателя в пределах чисел 33-38 свидетельствует
об удовлетворительном характере питания, ниже 33 - о пониженном,
выше 38 - о хорошем питании больного. Энергетическая ценность 2500 - 2900 ккал/сут.
При резекции желудка вместе с опухолью удаляется не весь, а большая часть
желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами.
Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм
лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела
его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки.
Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду
патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся
его следствием.
Появляются болезненные симптомы, называемые синдромом демпинга
(синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает
непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение
начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают
чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая
общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин) после принятия горизонтального
положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли
спастического характера наступают через 10-30 мин после еды и длятся до 2 часов.
Они - результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из
пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни
демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование,
если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать
поменьше углеводов (картофель, сладости) и побольше белковых и жировых продуктов.
Иногда назначают за 10-15 мин до еды 1-2 столовых ложки 2 % раствора новокаина.
Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным
пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно
урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной,
лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо
назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.
Больные после экстирпации прямой
кишки
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
осуществляется с наложением противоестественного заднего прохода
на передней брюшной стенке. Эта операция производится при раках
среднего, нижнего ампулярного и анального отделов прямой кишки,
когда вместе с опухолью необходимо удалить клетчатку малого таза с
лимфатическими узлами и наружным сфинктером. Своевременно
произведенная, она спасает больного от смертельного заболевания,
но лишает возможности произвольного выделения кала и газов.
Восстановление больных после такого вмешательства - долгосрочное.
Оно преследует цель восстановить трудоспособность и возможность
нахождения больного в коллективе. Основная задача - выработка
больным рефлекса периодического опорожнения кишечника
оформленными каловыми массами. Это достигается точным
программированием качества и количества съедаемой пищи. Больной
должен знать, какие продукты, в каком виде и количестве влияют на
функцию кишечника вообще, и, в частности, на него. Например, для
сгущения кала рекомендуются крутые рисовые или гречневые каши;
для послабления стула - свежие фрукты, простокваша, кефир,
вареная свекла, чернослив.
В онкологических учреждениях операция брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки заканчивается обычно
наложением одноствольного плоского ануса на передней брюшной
стенке слева. Он не задерживает кала и газов, но позволяет
своевременно обнаружить начинающийся рецидив культи кишки и
производить пальцевое обследование культи кишки и области
малого таза. Уход за искусственным одноствольным анусом прост и
осуществляется самим больным после однократного инструктажа
его. В первые недели после выписки из больницы больной должен
периодически производить пальцевое бужирование ануса для
укрепления слизистой, ее устойчивости к травматизации и для
предупреждения его рубцового сужения. Калоприемники
постоянного ношения травмируют слизистую оболочку культи,
способствуют ее выпадению. Они допустимы лишь в отдельных
случаях: неустойчивый стул, нахождение в пути. Значительно
гигиеничнее и совершенно не травматичные ватно-марлевые
повязки одноразового пользования, удерживаемые эластическими
плавками или индивидуальным специальным поясом. У больного
должен быть всегда запас марлевых одноразовых повязок или
бумажных салфеток. После стула кожа вокруг ануса вытирается
насухо и накладывается свежая повязка. В специальной обработке
кожа не нуждается. Смазывать ее дубящими веществами или
дезинфицирующими средствами не следует. Это раздражает и
делает кожу легкоранимой. В нужных случаях производят местное
обмывание с мылом или душ всего тела. На ночь следует смазать
кожу области ануса детским кремом или вазелином.
Мастэктомия и другие операции с удалением
регионарных лимфоузлов
Радикальная мастэктомия по поводу рака молочной железы
состоит в полном удалении ее вместе с кожей, большой грудной
мышцей, клетчаткой с лимфатическими узлами подмышечной и
подключичной областей. Эта операция наносит женщине
значительный физический и психический урон.
Непосредственным осложнением является отек верхней
конечности и тугоподвижность плечевого сустава соответствующей
стороны, развивающиеся часто в ближайшее время после операции.
Нарастающий отек верхней конечности - следствие лимфостаза в
ней из-за нарушения лимфатических сосудов подмышечной области.
Тугоподвижность в плечевом суставе наступает в результате
деформации суставной сумки процессами рубцевания в этой
области. Появляются боли при попытках отведения и поднятия руки.
Резкое ограничение движений в суставе способствует нарастанию
тугоподвижности. Больные стараются ограничить движение в
суставе из-за болезненности, подвешивают руку на косынке, что
способствует нарастанию тугоподвижности. Поэтому лучшим
методом борьбы с тугоподвижностью сустава и нарастанием отека
конечности является лечебная гимнастика. Она должна начаться с
первых дней после выписки из больницы сначала в специальных
кабинетах под руководством инструктора, а потом самостоятельно.
Больная и ее родственники должны понимать значение лечебной
гимнастики и осуществлять ее, руководствуясь специальными
методическими указаниями.
Иссечение клетчатки и лимфатических узлов зон регионарного
метастазирования производится не только при раке молочной
железы. Это обязательная часть оперативного лечения рака многих
локализаций. Клетчатка и лимфатические узлы подмышечной
области удаляются при новообразованиях мягких тканей верхней
конечности, кожи спины, грудной стенки. И в этих случаях операция
осложняется отеком верхней конечности. При раке языка, нижней
губы, щитовидной железы удаляются клетчатка и лимфатические
узлы подчелюстных областей, боковых треугольников шеи,
надключичных областей, что ведет к временным мягким отекам
лица. При новообразованиях мягких тканей нижней конечности,
наружных половых органов и анального отдела прямой кишки
удаляются клетчатка и лимфатические узлы пахово-бедренной
области (операция Дюкена), при этом наблюдается осложнение в
виде отека нижней конечности.
Эти отеки на почве лимфостаза развиваются в ближайшее
время после операции (недели, месяц) и легко поддаются лечению:
продольные массажи, возвышенное положение конечности.
Восстановление нарушенного лимфотока наступает за счет
новообразованных лимфатических сосудов или появления
коллатеральных путей.
В отличие от мягких отеков, сопутствующих непосредственно
оперативному вмешательству, нередко спустя 6-12 мес. после
операции появляются поздние плотные отеки конечности. Они
бывают чаще у лиц, подвергшихся комбинированному лечению,
когда зоны возможного метастазирования облучались до или после
операции. Поздние плотные отеки конечности могут быть
следствием процесса рубцевания в этих областях, препятствующего
восстановлению путей лимфооттока. Но они могут явиться и
первым признаком начинающегося рецидива. Поэтому каждый
случай появления позднего отека конечности требует осмотра
онколога. При жалобе больной на появление позднего отека
конечности необходимо обратиться к онкологу вне зависимости от
срока планового осмотра. Если онкологом будет снято подозрение
на рецидив, приступают к мероприятиям по ликвидации или
уменьшению отечности. Они требуют времени и терпения больной
и близких родственников по выполнению комплекса назначений
онколога: массаж, самомассаж, эластическое бинтование, комплекс
лечебной гимнастики, возвышенное положение на ночь и ряд
профилактических мер по предупреждению нагноения, рожистого
воспаления, появления трещин.
Питание и уход при желудочно-кишечных
расстройствах
РЕЖИМ ПИТАНИЯ
Для онкологического больного важен правильный режим питания. Больной должен
получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует
обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться какихлибо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень
холодной, грубой, жареной или острой пищи. Больных с запущенными формами рака
желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные
бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.)
Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5- 1% раствора
хлористоводородной (соляной) кислоты. Выраженная непроходимость твердой пищи у
больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода
требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (сметана, сырые
яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда
улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96% - 50 мл,
глицерин - 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно
комбинировать с назначением 0,1% раствора атропина по 4-6 капель на столовую ложку
воды за 15-20 мин до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима
госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную
опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом
случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в
желудок через нос.
ДИСФАГИЯ
Дисфагия - расстройство акта глотания, вызванное органическими либо
функциональными препятствиями на пути продвижения пищевого комка по
ходу пищевода. Основными причинами, вызывающими дисфагию, являются
заболевания глотки (травматические или воспалительные), поражения нервной
системы и мышц, участвующих в акте глотания, сдавленно (сужение) пищевода
(опухоли средостения и пищевода, увеличение лимфатических узлов),
поражение слизистой оболочки пищевода (травмы, ожоги, воспаления).
Основным симптомом дисфагии является невозможность проглотить пищу,
вначале твердую, затем жидкую.
Функциональная дисфагия характеризуется эпизодическим
возникновением или перемежающимся течением и провоцируется
проглатыванием раздражающей пищи (горячей или холодной). Дисфагия
вследствие истерического невроза может наблюдаться и при проглатывании
жидкой пищи и воды, но отсутствовать при проглатывании плотной пиши.
Функциональная дисфагия обычно не прогрессирует.
Органическая дисфагия характеризуется отсутствием ремиссии и связью с
проглатыванием плотной пищи. Запивание пищи водой приносит облегчение.
При опухолях пищевода дисфагия прогрессирует и сопровождается
загрудинной болью при глотании. При подозрении на органическую природу
дисфагии показано целенаправленное рентгенологическое исследование
пищевода и желудка с последующей эзофагоскопией. Диагностике может
помочь подкожное введение атропина сульфата с последующим
рентгенологическим исследованием. При функциональных нарушениях
пищевода (спазм) от подкожного введения 1 мл 0,1% раствора атропина
сульфата дисфагия проходит, а при органических поражениях - остается.
ИЗЖОГА
Изжога - чувство жжения по ходу пищевода.
Появляется при попадании кислого желудочного
содержимого на слизистую оболочку пищевода. Чаще
всего встречается при избыточном количестве
желудочного сока с повышенной кислотностью, но
иногда бывает у лиц с нормальной и пониженной
кислотностью. Страдают изжогой обычно больные
гастритами, при повышенной секреции желудочного
сока, а также больные язвенной болезнью желудка.
Иногда изжога вызывает срыгивание кислым
содержимым желудка. При наличии изжоги следует
выяснить причину, а для снятия ее рекомендуется
выпить полстакана молока или принять щелочи:
щепотку гидрокарбоната натрия (соды) пополам с
жженой магнезией. Если изжога возникает у людей с
лабильной нервной системой и нарушением желудочнокишечной перистальтики, желательно назначить
вещества, успокаивающие нервную систему.
ИКОТА
Икота - рефлекторный акт, выражающийся во
внезапном судорожном сокращении диафрагмы,
сопровождающемся сильным вдохом с характерным
звуком. Может продолжаться от нескольких минут до
нескольких дней. Непрекращающаяся икота - крайне
тяжелое состояние, требующее оказания неотложной
помощи. Кратковременная икота чаще всего
возникает в ответ на быстрое заполнение желудка,
особенно сухой пищей. Более продолжительной
бывает икота при заболеваниях желудочно-кишечного
тракта, особенно желчного пузыря, в
послеоперационном периоде после вмешательств в
брюшной полости, при энцефалитах, нарушениях
мозгового кровообращения, непроходимости
кишечника, неврозах и т д. Лечение
симптоматическое: 1-2 столовые ложки 0,5% раствора
новокаина внутрь, белладонна (0,015 г), аминазин
(0,025-0,05 г), валериана, этаперазин (0,005-0,01 г).
МЕТЕОРИЗМ
Метеоризм - патологическое газообразование в
кишечнике, вызывающее резкое вздутие живота.
Иногда встречается при усиленном заглатывании
воздуха или кишечной дискинезии (нарушении
сократительной способности), изредка - при
пониженном всасывании газов кишечником. Усиливает
метеоризм употребление в пищу черного хлеба,
квашеной капусты, молока. Как правило, метеоризм
встречается при энтероколитах, сердечной
недостаточности с циррозом печени, а также после
операций в брюшной полости. Для уменьшения
метеоризма назначают активированный уголь по
нескольку таблеток в день, клизмы с настоем
ромашки, диету. Хороший результат дает введение
газоотводной трубки.
Введение газоотводной трубки затрудняется при
скоплении в кишечнике плотных каловых масс. В таких
случаях перед введением ставят микроклизму с
глицерином или ромашкой.
ТОШНОТА
Тошнота - неприятное ощущение в подложечной
области, чувство тяжести, сопровождающееся иногда
побледнением лица, усилением потоотделения,
сердцебиением, слюноотделением и замедлением
дыхательных движений. Тошнота часто предшествует
рвоте. При тошноте больным с пониженной
кислотностью желудочного сока назначают 1 столовую
ложку натурального или искусственного желудочного
сока во время еды. Больным с раздражением
слизистой оболочки желчного пузыря назначают
беззондовый тюбаж: 1 чайную ложку горькой соли
разводят в 1/4 стакана горячей воды, больной
медленно выпивает его и ложится на правый бок на 40
мин с грелкой. Этим достигается желчегонный эффект
и тошнота уменьшается.
РВОТА
Рвота - сложный рефлекторный акт с участием мышц желудка,
диафрагмы, передней брюшной стенки, а также надгортанника и
мягкого неба, результатом которого является извержение рвотных
масс из желудка наружу через рот. Рвота может быть следствием
заболевания желудочно-кишечного тракта, отравления,
раздражения корня языка и мягкого неба. Рвота также может
возникать при повышении внутричерепного давления, опухолях
мозга, гипертонической болезни и т.д. К пищевым массам при
сильной рвоте присоединяется желчь из двенадцатиперстной
кишки. Для намеренного вызывания рвоты используют
рефлекторное воздействие: раздражают шпателем корень языка
или вводят 0,5 мл 1% раствора апоморфина подкожно.
Задача ухаживающего - максимально облегчить состояние
больного при рвоте. Его нужно удобно усадить, закрыть грудь
полотенцем или клеенкой, поднести ко рту чистый лоток, тазик или
поставить ведро. Зубные протезы нужно вынуть. Если больной слаб
или ему запрещено сидеть, необходимо повернуть его голову набок
так, чтобы она была немного ниже туловища, и поднести к углу рта
лоток. Можно также подложить полотенце, сложенное в несколько
раз, либо простынку, чтобы предохранить от загрязнения подушку и
белье. Во время рвоты ухаживающий должен неотлучно находиться
возле больного. О появлении рвоты необходимо сообщить врачу.
После рвоты больному надо дать прополоскать рот теплой водой,
вытереть губы и углы рта. У очень ослабленных больных каждый раз после
рвоты необходимо протирать полость рта ваткой, смоченной водой или
одним из дезинфицирующих растворов (раствор борной кислоты, светлый
раствор марганцовки, 2% раствор натрия гидрокарбоната (соды) и т.д.) Для
прекращения рвоты можно дать больному несколько мятных капель, глоток
остуженной воды, кусочек льда, 5 мл 0,5% раствора новокаина.
Рвотные массы обычно содержат частицы непереваренной пищи,
примесь желчи и имеют кислый запах. Рвота "кофейной гущей" указывает
на желудочное кровотечение, характер ее обусловлен действием
желудочного сока на гемоглобин. При рвоте "кофейной гущей" или кровавой
рвоте срочно вызывают врача и оказывает доврачебную помощь. Больной
должен быть немедленно уложен в постель в горизонтальном положении, на
область желудка кладут нетяжелый пузырь со льдом. Лед по мере таяния
меняют. Больного не следует кормить, поить и давать внутрь лекарства.
Ухаживающий должен создать больному полный физический и психический
покой и не оставлять его одного до прихода врача. Транспортировка
больных осуществляется на носилках с соблюдением всех мер
предосторожности во время переноса и перевозки.
Рвотные массы оставляют до прихода врача и при необходимости
направляют в лабораторию в чистой градуированной банке с широким
горлом и крышкой, указав на этикетке необходимые сведения о больном и
цель исследования. Если невозможно отправить рвотные массы в
лабораторию немедленно, их хранят в прохладном месте. Если у больного
бывает рвота в течение суток несколько раз, нужно собирать рвотные массы
каждый раз в отдельную посуду, так как качественное и количественное их
различие имеет диагностическое значение.
ОТРЫЖКА
Отрыжка - выход из желудка газов через пищевод. При
отрыжке могут выходить воздух, который попадает в пищевод и
желудок при глотании (аэрофагия), а также углекислота,
сероводород и метан, образующиеся при процессах белкового
распада и брожении. В этих случаях отрыжка обычно имеет
неприятней запах. Механизм отрыжки заключается в том, что в
условиях открытой кардиальной части желудка и спазма
привратника опускающаяся при вдохе диафрагма и напряженный
брюшной пресс надавливают на желудок; имеет значение также
сокращение желудочных стенок. Отрыжка вызывается рефлексами
со стороны желудка и брюшины. У здорового человека отрыжка
может возникать при переполнении желудка пищей. При
повышенной кислотности желудочного сока отрыжка может быть
кислой, при заболевании желчного пузыря - тухлой, при скоплении
большого количества воздуха в желудке - воздушной. Отрыжка
является не заболеванием, а симптомом, поэтому при появлении
частей отрыжки, которая беспокоит больного, следует лечить
основное заболевание. Если отрыжка вызвана перееданием, то
следует принимать пищу небольшими порциями.
ЗАПОРЫ
Запор - задержка стула вследствие замедления опорожнения кишечника. Чаще
всего возникает из-за ослабления кишечной мускулатуры и перистальтики, атонии
кишок и брюшных мышц или повышения тонуса круговых мышц в отдельных участках
толстой кишки. При привычных запорах следует выработать ежедневный рефлекс или
давать послабляющие средства: ревень, кору крушины, жостер и др. В некоторых
случаях помогает 25% раствор сульфата магния (по 1 столовой ложке натощак
ежедневно). Больным назначают диету, которая содержит большое количество
растительной клетчатки - свеклу, капусту, чернослив, черный хлеб. Диета № 3.
При спастических запорах назначают препараты, успокаивающие нервную
систему (валериана, бромиды, беллоид и т. д.), а также препараты, содержащие
атропин. Хорошо помогает бальнеологическое лечение на курортах с минеральными
водами. Больным, находящимся в постели, рекомендуется периодически ставить
очистительные клизмы из воды комнатной температуры с добавлением 1 стакана
стандартного настоя ромашки, мыльных стружек из детского мыла (5-10 г) или 20 г
глицерина.
При сидячем образе жизни следует больше двигаться, заниматься спортом,
приучаться к акту дефекации в определенное время дня.
У онкологических больных часто бывает запор, ввиду чего следует шире
применять клизмы, а также слабительные (фенолфталеин, магния сульфат, ревень,
вазелиновое масло и др.). Особенно это важно при опухолях прямой кишки, когда
прогрессирование ракового процесса приводит к нарастанию непроходимости
кишечника, образованию каловых камней, увеличению интоксикации. Таким больным
следует назначать жидкую калорийную диету без клетчатки, систематически
применять слабительные. При нарастании непроходимости кишечника больного
следует направить в хирургический стационар для наложения калового свища.
ПОНОС
Понос возникает при усилении кишечной перистальтики и
повышении секреторной функции кишечника. Наблюдается при
воспалении слизистой оболочки кишечника, понижении кислотности
желудочного сока, возбуждении нервной системы, плохом всасывании
питательных веществ и воды, в связи с чем не образуются плотные
каловые массы. Наличие крови и слизи в испражнениях может
указывать на инфекционное заболевание. Во всех случаях необходима
консультация врача для установления причины поноса и назначения
лечения.
Подкладные судна, утки и горшки дезинфицируют осветленным
раствором хлорной извести и промывают проточной горячей водой. В
помещении проводят текущую дезинфекцию.
Нужно следить за диетой больного: она должна быть
легкоусвояемой, с большим количеством белка, витаминов В и С и
жидкости. Из рациона исключают молоко, жирные и жареные
продукты, а также растительную клетчатку.
Больных, страдающих поносом, следует подмывать после
каждого опорожнения кишечника и во избежание раздражения сухо
протирать и смазывать вазелином или любым жиром кожу вокруг
анального отверстия.
НЕПРОИЗВОЛЬНАЯ ДЕФЕКАЦИЯ
Непроизвольная дефекация возникает вследствие
расслабления сфинктера заднего прохода. У больных
при этом постоянно вытекает небольшое количество
жидких испражнений, которые загрязняют постель,
издают неприятный фекальный запах, раздражающий
окружающих, и мацерируют кожу вокруг заднего
прохода, что может привести к появлению пролежней.
Ухаживающий должен особо внимательно следить за
чистотой постельного и нательного белья у больных с
непроизвольной дефекацией и по мере надобности
менять его. Матрац покрывают клеенкой, на которую
кладут пеленку; если она загрязняется, ее часто меняют.
Под крестец больному подкладывают резиновое
подкладное судно, которое одновременно служит и
подкладным кругом для профилактики пролежней.
Желательно поместить больного на специальную
кровать, состоящую из трех частей, средняя из которых
(подвижная) содержит подкладное судно.