Организация медицинской помощи больным с острым

Организация
медицинской помощи
больным с острым
инсультом на
догоспитальном этапе
Н.А. Шамалов
Научно-исследовательский институт инсульта РГМУ
Директор – член-корр. РАМН, профессор В.И. Скворцова
Современные тенденции развития
догоспитальной помощи
Развитие дифференцированной
высокотехнологичной помощи при инсульте
(тромболизис, нейрохирургия)
Догоспитальный этап
 качества
диагностики ОНМК
Внедрение
эффективных
методов лечения
времени транспортировки
в стационар
Тактика госпитализации (БИТ/НРО, отделение для больных с
ОНМК, нейрохирургическое отделение)
Ранняя госпитализация больных с инсультом
Образовательные программы
1.Образовательные программы
для населения (на основе FAST)
-ТВ, радио, печатные издания
2. Скорая Медицинская Помощь
- Школа Инсульта на Станции
ССиМП г.Москвы
(Приказ по ССиНМП Москвы №45 от 04.04.2006)
-Методические пособия и памятки
для бригад СМП
3. Цикл ФУВ, семинары,
методические пособия по ТЛТ
Основные типы инсультов
Ишемический
инсульт
Геморрагический
инсульт
Внутримозговая
гематома
Субарахноидальное
кровоизлияние
Формирование инфаркта мозга
Ядро инфаркта
Область
«полутени
»Тромб
МРТ-динамика инфаркта мозга (1)
12 часов
3-и сутки
7-е сутки
21-е сутки
2 месяца
6 месяцев
1 год
Клиническая картина
•Общемозговые симптомы
•Нарушение уровня сознания
•Головная боль, тошнота, рвота
•Головокружение
•Менингеальные симптомы
•Ригидность затылочных мышц
•С-м Кернига
•С-м Брудзинского
• Очаговые симптомы
•
•
•
•
Парезы, параличи
Нарушения чувствительности
Речевые расстройства
Нарушения глотания, фонации и т.д.
Исследование неврологического статуса
Общемозговые симптомы
1. Уровень сознания:
•
•
Ясное (активное бодрствование, полная ориентация во времени, месте, собственной
личности);
Оглушение (вялость, заторможенность, сонливость)
•
Сопор (сонливость, открывание глаз при болевой стимуляции)
•
Кома (отсутствие открывания глаз)
2. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота
3. Генерализованные эпилептические судороги
Исследование неврологического статуса
Очаговые симптомы
1. Парезы (слабость в конечностях) и параличи
2. Нарушения чувствительности
3. Речевые нарушения (афазия, дизартрия)
3. Нарушения черепной иннервации (парезы взора,
гемианопсия, сглаженность носогубной складки, нарушения
глотания)
Исследование неврологического статуса
Менингеальные симптомы
1. Ригидность затылочных мышц (на сколько поперечных пальцев
не доводит подбородок до грудины)
2. Симптом Кернига
3. Симптом Брудзинского
Дифференциальная диагностика ишемического и
геморрагического инсультов
Признак
Ишемический
инсульт
Геморрагический
инсульт
Начало болезни
Постепенное, часто
ночью под утро
Внезапное, днем после
физического напряжения
Бледность
Гиперемия лица, склер,
блефароспазм
Постепенное
Часто, быстро
развивается до глубокой
комы
Головная боль,
рвота
Редко
Часто
Менингеальные
знаки
Отсутствуют
Выражены
Редко
Часто
Вид больного
Нарушение сознания
Двигательное
возбуждение
Диагностика ОНМК (FAST)
1.
Асимметрия лица (улыбка)
2. Парез руки (поднять
обе руки и удержать)
3. Речевые нарушения
(отсутствие или «смазанность»
речи)
•Правильная диагностика полушарного инсульта на ДГЭ в 88%
•Корреляция между опытными неврологами и парамедиками r=0.92
Kothari RU, Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-8
1.
2.
Лос-Анжелесская шкала догоспитальной оценки
Kidwell CS,
Stroke 2000
инсульта (LAPSS)
Jan;31(1):71-6
ФИО пациента
Информация получена от:
3. Известное время, когда больной был
здоров и бодрствовал: чч/мм___дата___
Критерии оценки
4. Возраст > 45 лет
5. Отсутствуют данные о судорогах или эпилепсии
6. Продолжительность симптомов менее 24 час
7. Отсутствие прикованности к постели
на момент настоящего заболевания
8. Глюкоза крови 3,5 – 22,5 ммоль/л
9. Осмотр: выявление асимметрии N Спр. Слева
-улыбка (асимметрия)
() ()
()
-сила пожатия руки
() ()
()
-сила руки
() ()
()
ДА
( )
( )
( )
( )
ДА
( )
госпитализация в инсультное отделение!
( )
( )
( )
( )
( )
( )
ДА
Имеется только односторонняя слабость
( )
Если на пункты 4, 5,6,7,8,9 отвечено ДА (или неизвест) ( )

НЕИЗВЕСТНО НЕТ
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Ведение больных с инсультом на ДГЭ
(Великобритания)
•ABC
•Уровень глюкозы
•АД
•Диагностика инсульта (FAST)
•Мероприятия во время транспортировки:
•О2
•Обеспечить в/в доступ
Act Now Expert’s Report
Ведение больных с инсультом на ДГЭ
(Цинцинатти, США)
•ABC
•Уровень глюкозы
•Sa O2
•Диагностика инсульта (FAST)
•Мероприятия во время транспортировки:
•Головной конец 30º
•О2 2 л/мин (при гипоксии - )
•Обеспечить в/в доступ, 2 пробирки для лаб.анализов
•В/в NaCl
•Симптоматическая терапия
Act Now Expert’s Report
Хьюстонское исследование (HoPSTO)
42,2 минут
Время
транспортировки
15,6 минут
Время
транспортировки
17,9 минут
(р=0.01)
26,6 минут
45,8 минут
(р<0.01)
27,9 минут
Время на
месте
26,6 минут
Время на
месте
27,9 минут
(р=0.01)
9,9 минут
9,7 минут
От приема до
прибытия
9,9 минут
Время до
активной фазы
От приема до
прибытия
9,7 минут
Время во время
активной фазы
 качества диагностики до от 61% до 79%
 кол-ва больных с инсультом <2 час от 58% до 62% -  ТЛТ !
Anne W. Wojner-Alexandrov, Stroke. 2005;36:1512-1518.
Исследование задержки госпитализации
больных с инсультом (Тайвань)
Задержка принятия
решения о вызове
СМП, мин
Задержка на ДГЭ
(время от начала инсульта до
прибытия в госпиталь), мин.
Р
<65
55
281
0,011
65
120
365
Госпит-я
по СМП
Да
55
232
Нет
120
365
Тяжесть
инсульта
NIH <7
180
475
7-15
60
317
>15
35
182
Характеристика
Возраст
Ku-Chou Chang, Stroke. 2004;35:700-704.
0,044
0,009
Ранняя госпитализация больных с инсультом
Новый алгоритм телефонного интервью населения Москвы
•
Совпадение повода к вызову
и диагноза, %
%
•
•
•
Односторонняя слабость в конечностях (наиболее
специфичный симптом!)
Речевые нарушения
Асимметрия лица
Внезапность симптомов
ОНМК
35%
62%*
ОИМ
27%
* - р<0,001
Диагностика инсульта: СМПстационар
121 больной, диагноз СМП «ОНМК»
Средний возраст 71,355,7 (от 37 до 90 лет)
Муж. 69 (57%), жен. 52 (43%)
Количество больных (%)
100%
121
(100%)
115
(95%)
117
(96%)
50%
СМП
Приемное
отд. ГКБ №31
Клинич. д-з
ГКБ №31
Диагноз
Схема проведения ТЛТ в НИИ инсульта
Бригада «03»
(уточнение данных по
телефону)
Госпитализация минуя приемное
отделение (Приказ по ССиНМП г.Москвы №347 от
06.04.05)
Осмотр
неврологом
Компьютерная томография
24 / 7 / 365
НРО
Рентгеновская
ангиография
В/А ТЛТ
Транскраниальная
допплерография
24 / 7 / 365
В/В ТЛТ
Тромболизис
Лабораторное
исследование
(глюкоза, МНО,
тромбоциты)
Канал госпитализации
Время «от двери до иглы»
8020 мин
1716,9 мин
Через ПО
7022 мин
4815 мин
КТ
ТЛТ
40 мин
1817 мин
7220 мин
Минуя ПО
103 мин
КТ
ТЛТ
40,217,9 мин
Начало
заболевания
Вызов
СМП
Госпитализация
Время
Стандарт медицинской помощи
больным с инсультом (приказ №643 от 05.09.2006)
Диагностика
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Сбор анамнеза и жалоб
Осмотр, пальпация
Исследование двигательной и чувствительной
сферы при патологии ЦНС
Исследование пульса, ЧСС, ЧД, АД, tº
Уровень глюкозы в крови
ЭКГ
Стандарт медицинской помощи
больным с инсультом
Лечение
1.
Обеспечение проходимости верхних
дыхательных путей

санация верхних дыхательных путей

установка воздуховода

интубация трахеи

искусственная вентиляция легких
Лечение
АД резко не снижать!
N - 60 мл/100г/мин
 АД
2.
 церебрального кровотока!
Коррекция АД
Только при АД выше 200/110 мм.рт.ст.:
Каптоприл
12,5 – 25 мг с/л
Эналаприл
1,25 мг
Пропранолол
Нифедипин
10 мг /венно
10 мг с/л
Наиболее
предпочтительно!
Лечение инсульта
Лечение инсульта
Лечение инсульта
ИЗБЕГАТЬ !!!
- резкого снижения артериального
давления (усугубление гипоперфузии !),
- применения салуретиков
(фуросемид) (ухудшение гемореологии !),
- использования вазодилататоров !
(синдром «обкрадывания»!),
- применения ноотропов
истощающего действия
[пирацетам (ноотропил)]
Тромболитическая терапия
Инфаркт
миокарда
ЭКГ
= Время! =
Инфаркт
мозга
Стационар
КТ
Тромболизис
(в т.ч. и на ДГЭ)
Тромболизис
(только после КТ)
П/с №4
П/с №1
П/с №13
П/с №26
НИИ
инсульта
(ГКБ№31)
П/с №15
П/с №7
П/с №38
Удельный вес выездов к больным
с ОНМК
49,5
50,5
ОНМК
Другие ЦВЗ
Соотношение частоты выездов
«03» к больным с острым ИМ и
инсультом
Число больных:
Острый инфаркт миокарда
20 085
Острый церебральный инсульт
53 784
Соотношение 1 : 2,7
Структура выездов бригад СМП
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2004 г.
острый инсульт
2005 г.
2006 г.
острый инфаркт миокарда
Соотношение различных форм
инсульта
2,2 3,6
11,2
83
САК
ВК
ИИ
Недифф. ЦИ
Структура вызовов в зависимости от
возраста больного
% 60
57
50
40
30
20
23
10
0
11,4
0,7
до 30
2,4
31-40
5,5
41-50
51-60
Возраст
61-70
более 70
Время развития ОНМК
все вместе
12,00
10,00
%
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Время
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Субарахноидальное кр
Геморрагический исульт
Инсульт не уточненный
Всего
Инфаркт мозга
Оптимизация лечебной тактики на ДГЭ
1. Транспортировка любой бригадой в периоде
терапевтического окна (исключение – нарушения витальных
функций – вызов БИТ-бригады)
2. Использование нейропротекторов
3. Госпитализация минуя приемное отделение
(непосредственно в БИТ/НРО)
4. Использование вертолетов
(особенно актуально для
мегаполисов и отдаленных районов)
5. Телемедицинские технологии