Завозные арбовирусные инфекции в Приморском крае АКТУАЛЬНОСТЬ В настоящее время более 2,5 млрд человек (40% населения планеты) подвергается риску заражения лихорадкой денге. Ежегодно заболевает от 50 до 100 млн человек (ВОЗ, 2010) Около 500000 требуют госпитализации умирает 2,5%. Ежегодно на территорию Европы, России завозится лихорадка денге. Описаны случаи завоза в Москву, СПетербург, Омск, Новосибирск, Хабаровск и др. Распространенность денге В 2008 г. в Америке, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана было зарегистрировано более 1,2 миллиона случаев заболевания, а в 2010 году более 2,3 миллиона (по официальным данным, представленным ВОЗ государствами-членами). В 2010 году местная передача денге была впервые зарегистрирована во Франции и Хорватии. . В 2012 году вспышка денге на островах Мадейра, Португалия, привела более чем к 2 000 случаев заболевания, а завезенные заболевания были выявлены в 10 других странах Европы. В 2013 году случаи заболевания были зарегистрированы во Флориде (Соединенные Штаты Америки) и в провинции Юньнань, Китай. Денге зарегистрирована в 125 странах планеты, а заболеваемость лихорадкой денге за последние 50 лет возросла в 30 раз. Заболевания диагностируемые у путешественников (N=58.908) сеть GeoSentinel (44 сайта). Диарея – 54,6% Острая вирусная 23,1% Острая бактериальная 11,8% Острая паразитарная Лихорадки, трансмиссивные инфекции – 20% Системное лихорадочное заболевание 14,3% Малярия 2,5% Денге 2,4% Риккетсиозы Лейшманиозы 0,8% 5,4% Неспецифическая 6,4% Хроническая 5,9% Синдром разраженной 2,0% кишки Заболевания респираторной системы – 16,9% Беспокойство/усталость 2,7% Инфекции мочевыделит. системы 1,6% ОРВИ ЗППП (ВИЧ, сифилис, гонорея и др.) 1,1% Инфекции верхних 4,6% дых. путей Пневмония 11,3% 1,0% ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ – ОСТРАЯ ВИРУСНАЯ ПРИРОДНООЧАГОВАЯ БОЛЕЗНЬ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ. РАСПРОСТРАНЕНА В СТРАНАХ ТРОПИЧЕСКОГО И СУБТРОПИЧЕСКОГО ПОЯСА. РАЗЛИЧАЮТ ДВЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: КЛАССИЧЕСКУЮ И ГЕМОРРАГИЧЕСКУЮ. Классическая лихорадка денге характеризуется двухволновой лихорадкой, артралгией, миалгией, экзантемой, полиаденитом, лейкопенией и доброкачественным течением болезни. Код по МКБ-10 А90 Геморрагическая лихорадка денге (шоковый синдром денге) характеризуется развитием тромбогеморрагического синдрома, шока и высокой летальностью. Код по МКБ-10 А91 Переносчики заболевания Ae. aegypti Ae. albopictus Ae. polynesiensis Ae. scutellaris 6 Цикл Вирус Переносчики Жертвы Флавивирус возбудитель болезни Комары и москиты основные переносчики и промежуточные хозяева вируса Из организма комара вирус попадает к людям Возбудитель болезни, вирус ЛД, попадает в организм человека в тот момент, когда комар сосет кровь Распространение инфекции непосредственно связано с количеством комаров, зараженных этим вирусом. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ДЕНГЕ В ВОСТОЧНОМ ПОЛУШАРИИ (WHO, 2010) Лихорадка денге в регионах РФ Год Регион Количество 2014 Свердловская область 1 2010 Воронежская область 1 2011 Ярославская область 2 2013 Томская область 4 2013 Челябинская область 4 2010-13 Санкт-Петербург 25 2012-13 2009-13 2011-14 2012 2012-13 Приморский край Москва Новосибирск Омск Хабаровск 18 130 34 1 15 Количество приморцев, выехавших за рубеж в 2012 г. (846103 ), 2013 г. (854329) Китай – 641255 Ю. Корея – 93746 Таиланд - 34032 Япония – 26483 Гонконг – 20758 Вьетнам - 7067 США – 410 Канада – 22 Европа - 4 Деловая – 32220 Туризм – 591512 Частная – 89828 Обслуживающи й персонал – 131953 Другие - 590 Завозные случаи инфекционных болезней у жителей Приморского края 2012 год Лихорадка денге - 8 Чикунгунья - 1 Малярия (vivax) -1 2013 год Лих-ка денге - 10 Малярия (троп) - 1 Корь – 1 Краснуха - 1 Марсельская лихка – 1 ПТИ - 4 Следы от укусов комаров 72,2% отмечали УКУСЫ КОМАРОВ и при поступлении у некоторых пациентов выявляли следы в местах укусов даже на 5-9-й дни болезни. Распределение по полу, возрасту (средний возраст – 37 лет) Сезон завоза Страны - экспортеры Распределение по степени тяжести 94,4% Характеристика лихорадки (7,09±0,2 дн.) Лихорадка денге Температурная кривая 39.5 39.2 39 38.9 38.5 38.2 38 38 37.8 37.8 37.5 37 37 36.6 36.6 36.5 36 35.5 35 у в у в у в у в у в у в у в у в 19.01.2012 20.01.2012 21.01.2012 22.01.2012 23.01.2012 24.01.2012 25.01.2012 26.01.2012 Характеристика сыпи (n=18), 3-6 д. б-ни Пятнисто-папулезная сыпь Геморрагическая сыпь (петехии) ДЕНГЕ ГЛ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ положительная «проба жгута» «Проба жгута» считается положительной в случае появления после наложения жгута 20 и более петехий на 1кв. дюйм Геморрагическая форма лихорадки денге •Повышение температуры до 39-40ºС, сохраняющуюся в течение 7 дней •Появление признаков тромбогеморрагического синдрома: петехии, кровоизлияния в местах инъекций, носовые кровотечения •Увеличение печени •Тромбоцитопения (менее 100·109/л), повышение гематокрита на 20% •Развитие шока (А/Д 90/50 мм рт ст) Диагностика ПЦР положительная, ИФА – 1:1600 ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ Клинические проявления Кровавая рвота ("vomito negro") у больных в период разгара лихорадки денге (Фото prof Eyckmans) НАПРАВИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОЗЫ (ККБ№2, ВЛАДИВОСТОК) Диагноз Абсолютное кво Относительное к-во ОРВИ, грипп 8 44,5% Лихорадка Денге 8 44,5% Острый гастроэнтерит 1 5% Острый сепсис 1 5% 18 100% Всего ДЕНГЕ ГЛ ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА Изоляция Dengue virus: культура клеток комаров и др. + МФА (метод флюоресцирующих антител) PCR ИФА / ELISA (anti-Dengue-IgM, затем anti-Dengue-IgG Позитивные эндотелий-тесты и критерии ИТШ ИЗОЛЯЦИЯ DENGUE VIRUS (1 случай), НИИЭМ ПЦР – 9 случаев Культура клеток мышей сосунков Позитивные результаты заражения культуры клеток кровью больного: флюоресценция клеток, инфицированных Dengue virus СЕРОДИАГНОСТИКА ДЕНГЕ Метод ИФА/ELISA Более интенсивная окраска лунки свидетельствует о более высоком уровне аnti-Dengue-IgM в исследуемом образце сыворотки крови. ELISA plate Положительная в 18 случаях, титр IgM 1:800-1600 Иммунохроматография обнаружение IgG и IgM к вирусу денге, NS1 антигена вируса денге (до 10 дня клинических проявлений) в сыворотке крови пациента • Методом иммунохроматографии выявлен антиген NS1 вируса Денге у 5 больных 36 Лечение Антивирусной терапии нет Глюкокортикостероиды не показаны Назначение ацетаминофена (но не салицилатов или ибупрофена, т.к. это ухудшает функцию тромбоцитов Регидратация (пероральная и|или внутривенная) в зависимости от степени выраженности обезвоживания Профилактическое назначение тромбомассы стабильным пациентам с тромбоцитопенией не является необходимым При развитии кровотечения- переливание крови Свежезамороженная плазма при нарушении гемостаза Выводы Лихорадка денге характеризовалась острым началом, лихорадкой постоянного типа в течение 7 дней, редко температура была двухволновой. Лихорадке сопутствовали симптомы общей интоксикации (артралгии, миалгии, ретроорбитальные боли) С большой частотой регистрировались экзантема, гиперемия зева Из лабораторных показателей отмечались лейкопения. относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, цитолитический синдром. Завозной случай лихорадки Чикунгунья во Владивостоке « Эндемичные регионы мира. Лихорадка Чикунгунья Восточная Африка Танзания, Бенин, Бурунди, Кения, Уганда Западная Африка Северная и Южная Африка Центральная Африка Юго-Восточная Азия Нигерия, Сенегал Китай Ближний Восток Регион Индийского океана Гуангдонг Европа Италия, Франция ?? Египет ? ЮАР, Зимбабве ? ЦАР, Конго, Габон, Камерун Камбоджа, Восточный Тимор, Индия, Лаос, Малазия, Мьянма, Пакистан, Филиппины, Шри-Ланка, Тайвань, Таиланд, Вьетнам, Сингапур, Индонезия Йемен Коморы, Мадагаскар, Мальдивы, Маврикий, Реюньон, Майотта, Сейшеллы. Больные лихорадкой Чикунгунья возвратились после посещения Мальдивских островов (2), острова Реюньон (1), Индии (1), Индонезии (2) и Сингапура (1). «ЗАВОЗНЫЕ СЛУЧАИ АРБОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Ларичев В.Ф. и др., 2012 ЗАВОЗНЫЕ СЛУЧАИ АРБОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ «Эпидемиология и инфекционные болезни» «Появление после 50-летнего отсутствия эффективного переносчика (Aedes aegypti) на юге России является серьезной биологической угрозой эпидемическому благополучию страны в случае завоза возбудителей арбовирусных инфекций» В.П. Сергиев, 2011,«Журнал Инфектологии» Больная Б., 42 лет, 7.11.12 – 15.11. 2012 - инфекционное отделение ККБ №2 г. Владивосток с 22.10. по 31.10. 2012 г. отдыхала в Индонезии (о. Бали) Лихорадка Экзантема Артралгии Артралгии: лучезапястные, коленные суставы, голеностопные Отеки вокруг суставов, передвигается с трудом Сыпь озноб 3.11 31.10 t=38,7-38,1С° госпитализация 7.11.12 5.11 t=37,5-37,1С° 15.11 t=нормальная IgM к вирусу Чикунгунья в ИФА (MAC ELISA) – титр 1: 1600 - 84-й день болезни На коже туловища, конечностях геморрагическая сыпь (07.11.12) Л.- 5,0х10/6; СОЭ-40 мм/ч;АЛТ135 ед. и АСТ -85 ед. от 7.11. Экзантема при лихорадке Чикунгунья Dr. Ph. Parola Lecture at ASTMH meeting 2009 Dr. Ph. Parola Lecture at ASTMH meeting 2 Поражения суставов при лихорадке Чикунгунья Больная Б., 42 лет, 15.11.12 – 28.11. 2012 ревматологическое отделение ВКБ №2 г. Владивосток Первичный антифосфолипидный синдром, серопозитивный, антитела В2 к гликопротеиду, лихорадка, артралгии. Гиперлипидемия. Артралгии: лучезапястные, коленные суставы, голеностопные Отеки вокруг суставов, передвигается с трудом 15.11 28.11 t=нормальная IgM к вирусу Чикунгунья в ИФА (MAC ELISA) – титр 1: 1600 - 84-й день болезни Гормоны, НПВС Л.- 5,0х10/6; АЛТ- 135 ед. и АСТ -85 ед. от 09.10. Диагноз: Болезнь, вызванная вирусом Чикунгунья тяжелого течения (МКБ-10, A92.0) Острое начало болезни, выраженный интоксикационный синдром (температуры до 38,7ºС); Появление на 4 день болезни обильной пятнисто-папулезной сыпи, затем геморрагической, Болей в области суставов рук, ног, невозможностью самостоятельно передвигаться; Гиперферментемия Данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном регионе мира); Данных серологического исследования (высокий титр антител класса М к вирусу Чикунгунья в сыворотке крови на 84 день болезни); В периоде реконвалесценции в течение 9 месяцев – артралгии, прием гормонов 7 месяцев. В настоящее время самочувствие хорошее. Дифференциальная диагностика лихорадок Чикунгунья и денге (Fabrice Simon et al.,2011) Чикунгунья симптомы Денге Лихорадка выражен интоксикационный синдром выражен интоксикационный синдром Сыпь (появление) Часто с 1 по 4 день болезни Обычно с 5 по 7 день болезни Ретроорбитальн ые боли Редко Характерно Артралгии Резко выражены Менее характерны Артриты Характерны с отеком окружающей ткани Не характерны Миалгии Характерны Характерны Теносиновиты Характерны Не характерны Гипотония Возможна Характерна, обычно на 5-7 дни болезни Благодарю за внимание!