01. Современные принципы организации

Лекция 1 по профилактике стоматологических
заболеваний для студентов 3 курса
«Современные принципы
организации и методы лечебнопрофилактической помощи детям.
Историческая роль отечественных
ученых и организаторов»
Профилактика — это система
государственных,
социальных,
гигиенических,
медицинских мероприятий, направленных
на обеспечение высокого уровня здоровья
и предупреждение болезней
Изучение стоматологического статуса
включает:
1) расспрос ребенка (ее родителей,
воспитателей);
2) осмотр;
3) инструментальные методы
исследования;
4) лабораторные исследования;
5) пробы.
Массовые профилактические мероприятия
планируются, выходя из заболеваемости
детского населения кариесом зубов,
ориентируясь на 12-летних детей (рекомендации
ВОЗ, в 1981 г.):
очень низкая заболеваемость регистрируется при
КПУ - 0,0-1,1;
низкая — при 1,2 —2,6;
умеренная — при 2,7- 4,4;
высокая — при 4,5 - 6;5;
очень высокая — при 6,6 и больше
Европейские цели стоматологического здоровья до 2010 г.
(ВОЗ EURO, 1988)
Цель 1. 80% 6-летних детей будут здоровы (свободны от
кариеса).
Цель 2. Интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей не
превысит КПВ 1,5.
Цель 3. У детей и подростков до 18 лет не будет удаленных
зубов по поводу кариеса.
Цель 4. Более чем 99% население в возрасте 35 - 44 лет
сохранит не менее 20 функционирующих зубов.
Цель 5. Количество беззубых пациентов в возрасте 65 лет и
старше уменьшится до 20%.
Цель 6. Будет функционировать эффективная
информационная система на основе статистических
достоверных данных, которые совпадают на международном
уровне по единым параметрам ВООЗ.
Один из основных принципов медицины —
индивидуальный подход к человеку,
дифференцированный отбор методов и средств
как лечения, так и профилактики.
Принцип индивидуальности может быть
обеспечен лишь при условии досконального
обследования пациента, изучения его жалоб,
если они есть, сбору анамнеза (anamnesis —
история развития). Различают анамнез жизни
(anamnesis vitae) и анамнез болезни (anamnesis
morbi).
Первым и чрезвычайно важным шагом стоматолога как
при проведении профилактики, так и при лечении
является подробное изучение состояния полости рта —
стоматологического статуса.
Понятие стоматологический статус включает состояние:
твердых тканей зуба и пародонта;
слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ;
вид прикуса и гигиеническое состояние зубов;
Кроме того, в понятие стоматологический статус при
необходимости включают данные о :
наличие в полости рта факторов риска развития
стоматологической патологии ;
Аномалий, деформаций и врожденных пороков;
следов травм или хирургических вмешательств на
органах или тканях рта, протезов.
Факторы риска — это те условия
внешней среды, особенности быта и
питания, анамнестические данные,
морфолого-функциональные
изменения в организме, в частности,
зубочелюстной и соседних областей,
которые могут содействовать
развитию стоматологических
заболеваний или влиять на их
течение.
СБОР АНАМНЕЗА
Опрос — первый этап обследования, или сбор анамнеза. Он дает
возможность проанализировать все явления, связанные с данным
заболеванием и обстоятельствами, которые ему предшествовали.
Следует учитывать, что субъективные симптомы — очень важная часть
диагностики вообще.
1) течение беременности у матери, особенно наличие токсикозов (ранних или
поздних), перенесенные во время беременности заболевания, употребление
лекарств, нарушения питания (злоупотребление углеводами, дефицит отдельных
компонентов питания, в частности, кальцийсодержащих, витаминов);
2) питание ребенка со времени рождения (естественное или искусственное, если
искусственное или прикорм, то с какого возраста и чем; техника кормления
ребенка; есть ли дефицит или злоупотребление отдельными видами еды, в
частности углеводами, белками, кальцийсодержащими продуктами, продуктами,
богатыми на микроэлементы; какое место в питании занимает молочнорастительная еда; соблюдение режима питания);
3) перенесенные и сопутствующие заболевания ребенка (инфекционные,
желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, аллергические, простудные, их
частота на протяжении года), хронические заболевания Лор-органов,
стоматологические заболевания у детей с временным и постоянным прикусом,
было ли преждевременное удаление молочных зубов, были ли травмы
зубочелюстной области);
4) когда и как прорезывались молочные и постоянные зубы;
5) какое состояние зубочелюстной системы у родителей, братьев и сестер ребенка;
состояние полости рта у матери под время и после беременности;
6) если ребенок не местный, следует выяснить, какие биохимические условия в
регионе, откуда прибыл ребенок, где проживала мать во время беременности (есть
ли в регионе значительная заболеваемость кариесом, какая вода употребляется
— колодезная, водопроводная, жесткая или мягкая);
7) с какого возраста проводится гигиенический уход за полостью рта;
8) есть ли у ребенка вредные привычки, которые могут влиять на состояние
зубочелюстной системы.
ОСМОТР РЕБЕНКА
После завершения расспроса врач переходит к осмотру ребенка
(общий осмотр и обследование зубочелюстной области, в том числе
полости рта).
Общий и внешний осмотр. Общий осмотр необходимо начинать еще до
того, как ребенок сядет в стоматологическое кресло. Стоматолог должен
определить соответствие роста и массы ребенка, его возраст, осанку и тип
дыхания.
Следует помнить, что при обследовании в кресле ребенок, зная, что
нужно дышать носом, может скрыть свою вредную привычку — ротовое
дыхание. Нарушение осанки может сопровождаться изменениями у
развития лицевого скелету, которые оказываются, в частности, в виде
деформаций зубных рядов и прикуса.
 Обследование в стоматологическом кресле начинается с внеротового
осмотра и осуществляется при достаточном освещении. Определяется
пропорциональность и симметричность лица
Симметричность лица — это соответствие левой стороны правой.
Усиленное развитие или отставание одной из сторон — симптом
существующей стоматологической патологии или фактор риска ее
возникновения.
Обращают внимание на выраженность или зглаженность носогубных и
подбородочных складок.
Отмеченные изменения — симптом патологии прикуса, а это также фактор
риска развития других стоматологических заболеваний.
При осмотре обнаруживают послеоперационные и посттравматические
рубцы, потому что перенесенная в детстве хирургическая или другой
этиологии травма — существенная причина развития в дальнейшем
стоматологических заболеваний. Для этого, кроме визуального осмотра
кожи, пальпируют кости лицевого скелета.
Необходимо осмотреть слизистую оболочку, красную кайму губ. В норме
она:
- слегка влажна,
-бледно-розового цвета
Пальпируют участки, где размещены региональные лимфоузлы
(подчелюстные, подподбородочные и шейные).
Исследование подчелюстных и
подбородочных лимфатических
узлов:
•
•
•
•
Ребенок сидит в кресле с
зафиксированной в подголовнике
и слегка наклоненной вперед
головой.
Врач, который стоит сбоку и
немного спереди от пациента,
левой рукой дополнительно
фиксирует голову;
кончиками пальцев правой руки
пальпирует подчелюстную и
подбородочную области;
Подподбородочные лимфоузлы
размещены посередине
подподбородочной области
между передними брюшками
(musculus digastricus)
Шейные лимфоузлы
•
•
размещенные вдоль
внутренней яремной вены и
musculus sternocleidomastoideus
их обследуют, повернув голову
ребенка в противоположную от
обследуемой сторону.
Щечные лимфоузлы
В более толстых щеках у детей
дошкольного и младшего
школьного возраста тоже
размещены лимфоузлы, их
пальпируют бимануально:
указательным пальцем одной
руки со стороны полости рта, а
пальцами второй руки экстраорально.
В норме лимфоузлы не пальпируются, а при
наличии воспалительной патологии и ряде других
заболеваний увеличиваются, могут быть
болезненными, соединяться в пакеты. При
пальпации лимфоузлов определяется их
величина, болезненность, консистенция и
подвижность относительно окружающих тканей.
При открывании ребенком рта обращают внимание на то, что
рот открывается свободно, безболезненно и плавно. Для оценки
функции височно-нижнечелюстного сустава указательные
пальцы кладут спереди козелков ушей и просят ребенка
медленно открывать рот. При этом под пальцами чувствуется
движение суставных головок — в норме равномерное, плавное
и симметричное с обеих сторон. Изменения нормальной
функции суставов сопровождаются нарушением функции
зубочелюстной системы в целом, что следует рассматривать
как фактор риска.
При осмотре слизистой оболочки десен обращают внимание на плотное
прилегание их к шейкам зубов и заполнение межзубных промежутков
десневыми сосочками.
Следует обследовать глубину преддверия ротовой
полости (высоту прикрепленной слизистой оболочки
десен в области фронтальных нижних зубов ):
•Мелкое преддверие -до 5 мм
•среднее - 6— 10 мм
•глубокое - свыше 10 мм
Различают прикрепленную и свободную слизистую оболочку десен:
•
Прикрепленная оболочка тесно соединена с надкостницей десен, а ее
край вблизи шейки зуба является составной частью краевого
(маргинального) пародонта.
•
Мелкое преддверие является фактором риска развития патологии
пародонта, как и аномалии уздечек верхней и нижней губ — frenuli labii
superior et inferior.
В норме уздечки не должны ограничивать подвижность губ;
при отведении губ в местах прикрепления уздечек к слизистой
оболочке десен не должно появляться побледнение.
Уздечки прикрепляются приблизительно в 3 мм от края десен.
Различают два вида аномалий уздечек — размеров и места
прикрепления.
Уздечки могут быть:
• короткие,
•очень широкие,
•прикреплены к самому краю десен или к межзубному сосочку.
В последних случаях, как правило, отмечается наличие промежутка
между центральными зубами — диастема.
Вид прикуса у ребенка определяют при сомкнутых зубах.
Аномалии прикуса изучают в курсе ортодонтии.
Нормогнатический (ортогнатический) прикус имеет такие
характерные признаки:
1) совпадение центральной линии между резцами на
верхней и нижней челюстях;
2) перекрытие нижних резцов верхними на треть высоты
коронки;
3) контактирование каждого верхнего зуба с одноименным
и позади стоячим нижним, кроме 8|8, и 1|1 зубов.
При открытом рте определяется
форма зубных дуг:
• на верхней челюсти она должна иметь форму эллипса
• а на нижней — параболы.
• При осмотре верхних зубов голову несколько запрокидывают
назад, а нижних - ставят прямо или наклоняют вперед.
• Для осмотра зубов зеркалом отводят губу (щеку) и ставят его в
такое положение, которое дает возможность хорошо подсветить и
осмотреть зуб со всех сторон, а зондом исследуют его
поверхность.
• Выясняют, какие зубы есть в зубных рядах, — молочные или
постоянные. При отсутствии некоторых зубов следует принимать
во внимание сроки их прорезывания.
• Определяют правильность положения каждого зуба в зубной дуге.
Зубы должны образовывать правильную дугу и размещаться
последовательно, то есть 1, 2, 3-и и так далее, их количество
должно равняться тому количеству зубов, которое должно
быть у ребенка соответствующего возраста.
• Однако следует помнить, что в старшем дошкольном возрасте (5 7 лет) между молочными зубами появляются промежутки
При осмотре зубов обращают внимание на размеры, форму и цвет
зубов, наличие патологических изменений. Размеры зубов
индивидуальны у каждого ребенка, но у индивида размеры
разных зубов сопоставимы между собой. Очень большие или
очень мелкие зубы —- врожденные пороки развития
зубочелюстной системы.
Молочные зубы значительно меньше, чем одноименные постоянные.
Напомним, что молочные зубы имеют голубоватый оттенок, а постоянные
— желтоватый.
Каждый индивид имеет свой цвет зубов. Отдельные личности имеют
голубоватые утонченные края резцов.
Цвет зубов может изменяться в результате:
• гангрены (омертвевшей) пульпы
•
употребление при лечении кариеса и его осложнений некоторых
препаратов (почернение от препаратов серебра, порозовение под
воздействием резорцин-формалина)
• или в результате принятия во время беременности матерью или
ребенком в раннем возрасте некоторых лекарств (например, зубы
имеют лимонно-желтый цвет у ребенка, если мать употребляет во
время беременности или кормления грудным молоком антибиотики
тетрациклинового ряда).
• Поверхность коронки зуба в норме гладкая,
блестящая, одного цвета. Наличие глубоких
бороздок на вестибулярных и оральных
поверхностях зубов, шероховатостей,
матовых пятен белого или другого цвета и
полости — это признаки заболевания зубов
кариесом или некариозными поражениями
твердых тканей зуба.
• При осмотре обнаруживают зубной налет как
визуально, так и за последующим
окрашиванием его. Визуально определяют
наличие наддесневого камня, а поддесневой
обнаруживают при исследовании зондом
зубодесневого соединения (бороздки).
Обследуя зубодесневое соединение (зубодесневую бороздку),
определяют цвет слизистой оболочки края десен:
1. бледно-розовый в норме
2. красноватый (гиперемированный)
3. бледный или же синеватый при заболеваниях десен.
Слизистая оболочка десен должна плотно прилегать к
поверхности зуба, а глубина бороздки не может превышать 1
— 2 мм
Состояние тканей пародонта определяют путем клинического
осмотра и с помощью диагностических индексов.
В процессе профилактического осмотра изучают
состояние десен и, выявляют причинные факторы, которые
могут содействовать развитию заболеваний пародонта.
Обследование должно обнаружить или есть патология десен
в том числе ее ранние стадии, и наличие факторов риска
развития этой патологии.
В полости рта исследуют состояние слизистой оболочки оральной
поверхности десен, неба, дна полости рта и языка. Осматривая
небо, обращают внимание на его высоту — возможно очень плоское
небо (у новорожденных и детей грудного возраста это норма) или же
высокое, так называемое «готическое» небо. В последнем случае
можно предусматривать патологию носоглотки, затрудненное
носовое дыхание и достоверность развития деформации верхнего
зубного ряда.
Обследуют все анатомические образования на твердом и мягком
небе, наличие и размеры сосочков языка (возможна их гипертрофия
или же атрофия вплоть до исчезновения на отдельных участках
языка).
Исследуют размеры языка — он может быть малый, недоразвитый
или же слишком большой (так называемая макроглоссия). В обоих
случаях это является фактором риска развития деформаций прикуса
как в результате влияния измененной анатомической формы языка,
так и вследствие нарушения его функции. Отмечают наличие на
языке налета
Чтобы обнаружить факторы риска стоматологической патологии,
определяют состояние уздечки языка (frenulum linguae). В норме
уздечка не ограничивает подвижность языка (в сторону, вперед, вверх),
при выдвигании он не отклоняется от средней линии. При поднятии
языка в местах прикрепления уздечки не должна появляться ишемия
(побледнение). Уздечка не должна крепиться к кончику языка, не
должна быть в своем основании шире, чем 0,2 — 0,3 см. Аномалией
является широкое прикрепление уздечки к языку и к дну полости рта.
По оба бока от уздечки языка есть подъязычная складка (plica
sublingualis), где открываются выводные протоки подъязычных и
подчелюстных слюнных желез (вартоновы протоки).
При их осмотре обращают внимание на возможное наличие
гиперемии, недостаточное слюноотделение, болезненность при
пальпации.
Осматривают также небные миндалины (продолговатые образования)
— скопление лимфатической ткани. При увеличении их размеров
нарушаются функции дыхания и глотания, то есть это факторы риска
возникновения стоматологической патологии.