Захворюваність та смертність від ВІЛ/СНІД
реклама
ВИЧ-инфекция и внелегочный туберкулез к.м.н. Пантелеев А.М. Городская туберкулезная больница №2 СПб СПб городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Патогенетические предпосылки развития и особенностей течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных • Снижение показателей клеточного иммунитета способствует быстрому распространению МБТ в организме • Течение по типу первичного туберкулеза • Выраженная наклонность к экссудативным реакциями • Тропность МБТ и ВИЧ к лимфоидной ткани Атипичное течение внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (CD4<200 кл/мкл) Не формируется гранулем, т.к. нет клеточного компонента воспаления. Преобладают некротические реакции, свойственные для неспецифических заболеваний, выражен отек без отграничения Высокая наклонность к генерализации, Быстрая положительная динамика под воздействием специфического лечения Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD4 Пантелеев А.М, 2008 Особенности туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции «типичное» течение туберкулеза «Атипичное» течение туберкулеза Тип клеточной реакции в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов Форма туберкулеза в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов Внелегочный туберкулез. Структура в сравнении 1. 2. 3. 4. 5. ВИЧ – (3-7%) Туберкулез мочевыделительной системы Туберкулез костей и суставов Туберкулез лимфатических узлов Туберкулез ЦНС Наиболее часто изолированное (моноорганное) поражение 1. 2. 3. 4. 5. ВИЧ + (30-70%) Туберкулез лимфатической системы Туберкулез ЦНС Туберкулез мочевыделительной системы Туберкулез печени Течение по типу туберкулосепсиса (туберкулосепсис Ландузи) Структура форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Форма туберкулеза Абс % Первичный туберкулезный комплекс 2 0,1 Туберкулез ВГЛУ 183 11,9 Милиарный туберкулез легких 9 0,6 Диссеминированный туберкулез легких 279 18,1 Очаговый туберкулез легких 6 0,4 Инфильтративный туберкулез легких 272 17,8 Казеозная пневмония 20 1,3 Туберкулема легких 4 0,3 Кавернозный туберкулез легких 0 - Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 62 4,0 Туберкулезный экссудативный плеврит 10 0,7 Туберкулез множественной локализации 677 44,0 Изолированно внелегочный туберкулез 13 0,8 Всего: 1537 100 Количество внелегочных локализаций туберкулеза у больных ТБ/ВИЧ, выявленных прижизненно и при аутопсии Структура внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (СПб) Пантелеев А.М, 2010 Частота микобактериемии у больных туберкулезом и ВИЧ Jones, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292-1297. Особенности течения ВЛТБ при ВИЧинфекции (CD4 ≤ 200 кл/мм³) • Генерализованные формы, всегда с вовлечением органов грудной клетки • Морфологические признаки, не характерные для ТБ: тотальные поля казеоза, имеющего нетипичную структуру, быстрое формирование распада (флегмоны!!). • МБТ массивно выделяют из пораженного органа при микроскопии и посеве материала или биоптата Типы генерализации туберкулеза Преимущественно лимфогенный • Частота 22,8% • Средний уровень CD4 256,5±16,6 кл/мкл Преимущественно гематогенный • Частота 77,2% • Средний уровень CD4 175,5±16,6 кл/мкл • Поражение ВГЛУ 92,3% • 75% - тотальный казеозный некроз лимфатических узлов средостения Схема лимфогенно-генерализованного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, аутопсия (N= 291) • ВГЛУ 56,5% очаговое поражение ткани л/у o 43,3% тотальное расплавление ткани л/у o • Периферические o o o o Шейные 66,6% Надключичиные 16,4% Подмышечные 14,0 Паховые 3,0 • Мезентериальные и забрюшинные o o 68,1% очаговое поражение ткани л/у 31,9% тотальное расплавление ткани л/у Схема генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 19,9±3,5 месяцев r = 0,74 7,2±0,8 мес. r=0,35 Поражение органов грудной клетки Преимущественно лимфогенная генерализация Преимущественно гематогенная генерализация CD4 239,0±48,7 кл/мкл CD4 225,8±57,3 кл/мкл CD4 141,8±17,8 кл/мкл Диагностика внелегочного ТБ • Для всех форм внелегочного туберкулёза характерен интоксикационный синдром: • Длительный субфебрилитет или лихорадка (чаще недели, реже месяцы). • Потеря в весе • Анемия • Слабость, недомогание Диагностика внелегочного ТБ без симптомов поражения конкретных органов и систем (лихорадка неясного генеза) • Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, томография средостения • Анализ мочи • УЗИ органов брюшной полости • Посев крови, мочи, мокроты на МБТ • Отсутствие ответа на лечение антибиотиками широкого спектра действия • Тест-терапия 3 изолированнопротивотуберкулезными препаратами (под контролем фтизиатра) Особенности внелегочного туберкулеза по отдельным локализациям Туберкулёз периферических лимфатических узлов • Поражаются преимущественно шейные, подключичные, надключичные л/у • Ассиметричное поражение не всегда. • Л/у крупные (2-5 см), твёрдые, подвижные, слабо болезненные, кожа над ними, как правило, не изменена до казеозного разрушения лимфоузла и формирования свища. • Выраженный интоксикационный синдром. • Биопсия поражённого л/у (игловая и операционная) , мазок отпечатка л/у на КУБ, гистологическое исследование и посев материала на МБТ Диагностика ТБ периферических л/у • Пункционная игловая биопсия л/у !!! • Полная биопсия увеличенного л/у – Мазок - отпечаток л/у (материала) по Цилю-Нильсену – Посев биоптата (материала) на МБТ – Гистологические (цитологическое для пунктата) исследование • УЗИ пораженной области Туберкулез периферических лимфоузлов Пантелеев А.М, 2008 УЗИ лимфатических узлов шеи Пантелеев А.М, 2011 Туберкулез периферических лимфоузлов Пантелеев А.М, 2008 Туберкулез органов брюшной полости • Преимущественное поражение лимфоидных органов (селезенка, лимфоузлы) - типичные «зоны настороженности» А. лимфоузлы ворот печени Б. забрюшинные лимфоузлы Клинически: боли, вздутие живота, асцит, нарушения стула Туберкулезный мезаденит Пантелеев А.М, 2008 Туберкулез селезенки Пантелеев А.М, 2008 Пантелеев А.М, 2008 Туберкулез печени • Желтушный синдром без эффекта от гепатопротективной терапии у больных с максимально низкими значениями CD4лимфоцитов Пантелеев А.М, 2008 Поражение ЦНС • • • • Менингоэнцефалиты (более 50%) Крупнофокусное поражение В 46% острое начало с клиники делирия Наибольшая частота летальных исходов среди форм туберкулеза • Доминирует картина отека головного мозга • Максимально иммуносупрессивные больные Очаговое поражение вещества головного мозга Пантелеев А.М, 2008 Фокус казеозного некроза в спинном мозге Пантелеев А.М, 2008 Ликвор при туберкулезе • Количество клеток 100 – 300106/л), преобладают лимфоциты, при иммуносупрессии - нейтрофилы • Повышенное содержание белка (свыше 0,45 г/л) • Сниженная концентрация глюкозы (ниже 1/2 концентрации в крови) • Сниженная концентрация хлоридов (ниже 110 ммоль/л) • Положительные глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Апельта) • Ликворная гипертензия • Через сутки стояния на воздухе – выпадает нежная пленка (крайне редко) • МБТ в ликворе до 20% Диагностика туберкулёза мочевой системы • Стойкая протеинурия и гематурия, которые не поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия • Отсутствие роста неспецифической микрофлоры • Посев мочи на МБТ, микроскопия мочи • УЗИ, МРТ почек. Аутопсия. Туберкулез почки Пантелеев А.М. Туберкулез костей и суставов • Наиболее часто поражается позвоночник. Клиническая картина остеомиелита. • Суставы: тазобедренный, коленный • Симптомы: боли в месте патологического процесса, напряжение мышц, хромота, утолщение кожной складки в месте поражения, натечник (холодный абсцесс) • В артритической фазе: отек сустава, гиперемия, боль, напряжение мышц, формирование свища • На R-гр пораженного позвонка: очаги, деструкция позвонка, патологические переломы • На R-гр пораженного сустава: сужение суставной щели, жидкость, разряжение/деструкция костной ткани Другие внелегочные локализации туберкулеза • Туберкулезный перикардит • Туберкулезный остеомиелит • Туберкулез гортани Заключение
