Экспертиза качества оказания неонатологической помощи руководитель Центра восстановительного лечения детей до трех лет жизни ГКБ № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы, к.м.н., эксперт качества медицинской помощи по специальности «неонатология» ТФ ОМС г. Москвы БАЛАШОВА Е.Д. Брянск 2015 Младенческая смертность по основным классам причин смерти, умерших в возрасте до 1 года на 10000 родившихся живыми 2 Уровень перинатальной смертности (по данным Госкомстата России ) • В странах Европы -1-3%0 • В России – 10%0 • В Москве – 6-7%0 3 Перинатальная смертность и составляющие ее компоненты (мертворождаемость и смертность на 1-й неделе жизни) по данным Госкомстата России Показатель Годы 1999 2001 2003 2004 20012 2013 Перинатальная смерть (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), %0 14,24 12,80 11,27 10,6 9,98 9,64 Мертворождае-мость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), %0 7,24 6,60 6,08 5,79 6,34 6,41 Ранняя неона-тальная смертность (на 1000 родившихся живыми), %0 7,0 6,20 5,19 4,83 3,64 3,23 4 Причины перинатальной смертности в России (2012-2014 гг.) Причины ранней неонатальной смертности в России (2012-2014 гг.) • Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния -23% • Синдром дыхательных расстройств - 22% • Внутриутробная инфекция – 18% • Врожденные аномалии развития– 14% 5 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 252 от 4 апреля 2006г. и Приказы № 144-149 от 13 марта 2006г. ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ •1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2006 N 252 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при разрыве внутричерепных тканей и кровоизлиянии вследствие родовой травмы, других родовых травмах центральной нервной системы, внутричерепных нетравматических кровоизлияниях, судорогах новорожденного, тяжелой асфиксии, ишемии мозга, церебральной лейкомаляции, неонатальной коме« •2. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 149 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме дыхательного расстройства у новорожденного« •3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 148 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при бактериальном cепсисе новорожденного» •4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 147 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточности питания плода« •5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 146 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденной пневмонией« •6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 145 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом« •7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 144 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при гемолитической болезни плода и новорожденного" 6 7 8 1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А12.31.003 Суточное прикроватное мониторирование жизненноважных функций и параметров 1 20 А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 30 А12.05.032 Определение степени насыщения кислородом гемоглобина 1 45 А12.05.033 Исследование уровня углекислого газа крови 1 45 А12.05.026 Исследование уровня кислорода в крови 1 45 A09.05.037 Исследование рН крови 1 45 B01.023.01 Прием (осмотр, консультация) врачаневропатолога первичный 1 1 В01.024.01 Прием (осмотр, консультация) врачанейрохирурга первичный 0,3 1 A04.23.001 Ультразвуковое исследование головного мозга 1 8 9 1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество 1 2 0,5 2 А05.23.001 Электроэнцефалография A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы A04.10.002 Эхокардиография 1 2 A12.05.027 Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме 1 3 A12.05.042 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1 3 A09.05.048 Исследование уровня плазминогена в крови 1 3 A09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 3 10 1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 1 3 А09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови 1 3 A09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 15 А09.05.022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 1 3 A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 30 A09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови 1 3 A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 1 3 А09.05.009 Исследование уровня Среактивного белка в крови 0,25 2 11 2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 20 ДНЕЙ Код Наименование Частота предостав -ления Среднее количество А26.05.001 Бактериологическое исследование крови на стерильность 0,8 1 А26.09.010 Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 1 2 А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 2 А26.31.004 Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам 1,5 2 А06.09.008 Рентгенография легких 1 3 В01.029.01 Прием (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный 1 1 A12.25.004 Исследование слуха у новорожденного с помощью звукореактотестов 1 1 12 Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 июня 2007 г № 411 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ с ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE; ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ HAEMOPHILUS INFLUENZAE [ПАЛОЧКОЙ АФАНАСЬЕВА-ПФЕЙФФЕРА]; БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ДРУГИМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ, НЕКЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНИЕЙ БЕЗ УТОЧНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ; АБСЦЕССОМ ЛЕГКОГО С ПНЕВМОНИЕЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) Код по МКБ-10: J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J 15.5, J15.6, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J85.1, Фаза: острая Стадия: тяжелое течение Осложнение: вне зависимости от осложнений Условие оказания: стационарная помощь 13 2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 20 ДНЕЙ Код Наименование Частота предостав -ления Среднее количество 0,8 1 А26.05.001 Бактериологическое исследование крови на стерильность А26.09.010 Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 1 2 А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 2 А26.31.004 Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам 1,5 2 А06.09.008 Рентгенография легких 1 3 14 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 13 марта 2006 г. N 148 СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ CЕПСИСЕ НОВОРОЖДЕННОГО Категория возрастная: новорожденные Нозологическая форма: Бактериальный сепсис новорожденного Код по МКБ-10: Р36 Фаза: любая Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: стационарная помощь 15 Неонатальный сепсис – это генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течение, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого года жизни. 16 2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А12.31.003 Суточное прикроватное мониторирование жизненноважных функций и параметров 1 30 А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 180 А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 60 А12.05.033 Исследование уровня углекислого газа крови 1 60 А12.05.026 Исследование уровня кислорода в крови 1 60 A09.05.037 Исследование рН крови 1 60 A12.05.042 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1 3 A09.05.048 Исследование уровня плазминогена в крови 1 3 A09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 3 17 2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество B03.016.03 Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 15 А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 1 5 А09.05.011 Исследование уровня альбумина в крови 1 5 A09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 5 А09.05.022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 1 5 A09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови 1 10 A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 1 5 A09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови 1 5 18 2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А09.05. 009 Исследование уровня С- реактивного белка в крови 1 3 А09.05. 215 Исследование уровня прокальциотонина в крови 1 2 A26.05. 001 Бактериологическое исследование крови на стерильность 0,5 1 А26.08. 005 Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы 1 5 A26.23. 006 Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно- анаэробные условнопатогенные микроорганизмы 0,2 2 19 Клинический диагноз: Генерализованная внутриутробная инфекция Обследование на внутриутробную инфекцию -Кровь на ВПГ 1,2,6 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз методом ПЦР - Моча на цитомегаловирус методом ПЦР - «Парные сыворотки» (IgM, IgG) мать-ребенок с определением авидности IgG - Определение в крови прокальцитонина 20 Усредненные значения авидности IgG и их расшифровка Индекс авидности Менее 35-40% 40-60% Более 60-70% Интерпретация Диагноз В крови низкоавидные IgG Недавнее первичное инфицирование «серая зона» Неопределенная стадия первичной инфекции Неопределенный результат. Рекомендуется повторить анализ через 1-2 недели В крови высокоавидные IgG Давняя реакция 21 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 13 марта 2006 г. N 147 СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ, СВЯЗАННЫХ С УКОРОЧЕНИЕМ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И МАЛОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ, ЗАМЕДЛЕННОМ РОСТЕ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ ПЛОДА Категория возрастная: новорожденные Нозологическая форма: крайне малая масса тела при рождении; крайняя незрелость; "маловесный" для гестационного возраста плод; малый размер плода для гестационного возраста; другие случаи малой массы тела при рождении; другие случаи недоношенности Код по МКБ-10: Р07.0; P07.2; Р05.0; Р05.1; P07.1; P07.3 Стадия: масса тела при рождении 999 г или менее; срок беременности менее 28 полных недель (менее 196 полных дней); масса тела от 1000 до 1500 г. Осложнение: вне зависимости от осложнений. Условие оказания: стационарная помощь. 22 2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А12.31.003 Суточное прикроватное мониторирование жизненноважных функций и параметров 1 30 B01.024.01 Прием (осмотр, консультация) врачанейрохирурга первичный 0,2 1 А26.09.010 Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 1 2 A26.05.001 Бактериологическое исследование крови на стерильность 0,2 1 А26.08.005 Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы 1 5 А12.05.033 Исследование уровня крови 1 60 А12.05.026 Исследование уровня кислорода в крови 1 60 A09.05.037 Исследование рН крови 1 60 углекислого газа 23 2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 30 A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,5 1 A04.10.002 Эхокардиография 1 4 В01.029.01 Прием (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный 1 1 A12.25.004 Исследование слуха у новорожденного с помощью звукореактотестов 1 1 24 Декретированные сроки осмотра врача-офтальмолога Первичный осмотр - при ГВ менее 28 недель – в 31-32 недели постконцептуального возраста - при ГВ старше 28 недель - в 3-4 недели жизни ребенка Последующие осмотры - При наличии аваскулярных зон – каждые 2 недели до завершенияваскуляризации сетчатки или окончания периода риска ретинопатии недоношенных (до 16 недель после рождения) - При ретинопатии 1-2 ст. – каждую неделю - При злокачественном течении ретинопатии – каждые 23 дня 25 Ориентировочные объемы инфузионной терапии, применяемые в неонатологии Объем инфузионной терапиии мл/кг в сутки Сутки жизни Доношенные новорожденные Недоношеннные новорожденные Менее 1500г Более 1500г 1 сутки жизни 60-70 80-90 60-80 2 сутки жизни 60-80 100-110 80-100 26 Ориентировочные объемы инфузионной терапии, применяемые в неонатологии 3-5 сутки жизни 6-14 сутки жизни Более 14 суток жизни Убыль веса Объем инфузионной терапиии мл/кг в сутки Убыль веса Объем инфузионной терапиии мл/кг в сутки Убыль веса Объем инфузионной терапиии мл/кг в сутки Менее 1000 15-20 90-140 0 80-120 15-20 150-200 1001-1500 10-15 80-120 0 80-120 15-20 150-200 1501-2000 5-10 70-100 0 80-120 0 150-200 Более 2000 5-10 60-80 0 80-120 0 150-200 Масса тела, г 27 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 13 марта 2006 г. N 145 "Об утверждении стандарт медицинской помощи больным при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом" Категория возрастная: новорожденные Нозологическая форма: синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом Код по МКБ-10: Р70.1 Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений. Условие оказания: стационарная помощь. 28 2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 15 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 25 A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 0,5 1 A04.10.002 Эхокардиография 0,5 1 A04.22.002, A04.14.001, A04.14.002, A04.06.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (почек, надпочечников, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки) 1 1 В01.029.01 Прием (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный 1 1 A12.25.004 Исследование слуха у новорожденного с помощью звукореактотестов 1 1 29 Ребенок К., 5 дней жизни Вес - 1350г (при рождении - 1480г) Клинический анализ крови: Гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 3,6 ×1012/л, лейкоциты – 14,5 ×109/л, палочкоядерн.3%, сегментоядерн.- 50%, эозиноф.-2%, базоф.-0,4%, лимфоц.45%, моноциты – 4%, тромбоциты - 360 ×109/л Биохимический анализ крови: общий белок – 45 г/л, креатинин – 37ммоль/л, мочевина – 2,4 ммоль/л, общий билирубин – 164 мкмоль/л, СРБ- 0,5 Общий анализ мочи: без патологии 30 Приказ Миндрава РФ №184 н от 2 апреля 2013г «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» Критерием оценки трансфузии донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов у новорожденных является комплексная оценка тяжести клинического состояния и данных лабораторного исследования Для детей до 1 года в критическом состоянии трансфузия донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов проводится при гемоглобине – менее 85 г/л (10-15 мл/кг) 31 Диагностика анемии Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53470 2009 года «Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови» Возраст Нормальные показатели гемоглобина (г/л) Анемия диагностируется, если гемоглобин (г/л) ниже чем При рождении (доношенные) 135-185 135 (гематокрит- 34%) Дети 2-4 месяцев 95-135 95 (гематокрит-28%) 6 месяцев-2 года жизни 100-135 100 (гематокрит-30%) 32 Рекомендации по переливанию эритроцитарной массы недоношенным детям Гематокрит, % Концентрация гемоглобина Потребность в ИВЛ или симптомы Объем инфузии 35 и менее 100 г/л и менее Нуждаются в умеренной или значительной ИВЛ Консервированная эр.масса 15 мл/кг за 2-4 ч 30 и менее 100 г/л и менее Нуждаются в минимальной ИВЛ Консервированная эр.масса 15 мл/кг за 2-4 ч 25 и менее 80 г/л и менее Новорожденные на дополнительном кислороде, не требующие ИВЛ и имеющие 1 и более признаков: тахикардия, тахипноэ, повышение в потребности в O2, учащение эпизодов апноэ и др. Консервированная эр.масса 20 мл/кг за 2-4 ч 20 и менее 70 г/л и менее Без каких-либо симптомов с ретикулацитами менее 100 тыс в 1мкл) Консервированная эр.масса 20 мл/кг за 33 2-4 ч СПАСИБО самому первому и самому важному доктору! 34 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! 35