Хроническая ишемия орган ов пищеварения Круглов Е.А. июнь 2014 аngina abdominalis хроническая ишемия кишечника абдоминальный ишемический синдром chronic mesenteric ischemia Этиопатогенез Нарушение кровообращения по висцеральным непарным ветвям брюшной аорты (ВНВБА) – чревный ствол – верхняя брыжеечная артерия – нижняя брыжеечная артерия Обычно – по 2 или 3 артериям Может привести к AMI Анатомия Этиология Заболевания артерий (Интравазальные ) (62–90%) • атеросклероз (52,2–88,3%) • неспецифический аорто–артериит (22–31%) • фибромускулярная дисплазия • ангиопатии Внесосудистое сдавление (Экстравазальные) (10–38%) • медиальная ножка / дугообразная связка диафрагмы (40,8–72,5%) • нервные ганглии солнечного сплетения • периартериальные фиброзные ткани • опухоли • кисты поджелудочной железы Этиология: Атеросклероз • • • • Smoking Hypertension Diabetes mellitus Hypercholesterolemia Синдром • различная этиология • единый патогенез поражения ЖКТ • единая клиническая картина Эпидемиология • Атеросклероз ВНВБА у 73,5% лиц с атеросклерозом венечных артерий сердца, артерий головного мозга, а также у лиц с артериальной гипертензией (Покровский А.В. 1988) • Атеросклероз ЧС и ВБА у 30% лиц с АГ и ИБС (Valentine R.J. et al.) • Характерно после 60 лет • Чаще возникает у женщин Трудность диагностики сходство / единообразие клинических проявлений с различными заболеваниями органов ЖКТ – гастродуоденальная зона – желчный пузырь – поджелудочная железа – кишечник Клиническая картина (основное, общее) • боль, возникающая после приема пищи • дисфункция кишечника – нарушение секреторной и абсорбционной функций ТНК (метеоризм, неустойчивый стул, частый жидкий стул) – нарушение эвакуаторной функции ТЛК с (упорные запоры) • прогрессирующее похудание (нежелание есть из-за страха болей, дисфункция кишечника) Объективно • систолический шум на 2–4 см ниже мечевидного отростка (при поражении брюшной аорты и/или ЧС) * может не быть Локализация • ЧС – органы верхнего этажа брюшной полости (печень, поджелудочная железа, желудок, двенадцатиперстная кишка и селезенка) • ВБА – нарушение функций ТНК • НБА – нарушение функций ТЛК однако коллатерали • клиническая картина есть / ярче при поражении более 1-ой висцеральной непарной ветви БА Клинические формы • Ишемические гастродуоденопатии (в 46,2% случаев, первое место среди клинических форм ХИБОП) [прогрессирующая эволюция слизистой оболочки в виде атрофии] • Ишемическая ЯБ Ж и ДПК (у 18% при стенозе ЧС, у 30% при стенозе ВБА) [резистентность к противоязвенной терапии, ЖКК, сопутствующие ССЗ] Клинические формы • Ишемическая панкреатопатия [практически неотличима от хронического панкреатита] • Ишемический колит (чаще сигмовидная кишка, характерная форма колита пожилых пациентов) [боли в животе более в левой подвздошной области после еды, запоры, дискомфорт в животе, метеоризм. Объективно: сигмовидная кишка болезненная, спазмирована] Функциональные классы I. Без выраженной клинической симптоматики. Характерно отсутствие нарушения кровотока в покое и появление абдоминальной боли лишь после нагрузочной пробы. II. Признаки расстройства кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки. Выражены болевой и диспепсические синдромы, похудание, нарушение функции поджелудочной железы, нарушение секреторно–абсорбционной функции кишечника. III. Признаки расстройства кровообращения в покое Постоянный болевой синдром, выраженные похудание и дистрофические изменения органов пищеварения. Стандартная пищевая нагрузка 500 мл молока 3,5%–й жирности и 300 г несладких пшеничных хлебобулочных изделий Диагностика УЗИ БП • брюшной аорты (неровная, зазубренная интима, эхопозитивные включения в просвете) • поджелудочной железы ФЭГДС ФКС (фиброколоноскопия) УЗ ДГ (ЧС, ВБА, НБА, селезеночной артерии) натощак и после стандартной пищевой нагрузки Ангиография (по Сельдингеру) КТ – ангиография (в/в) (Se 96% & Sp 94%) Диагностика Ангиография (по Сельдингеру) Лечение I ФК Гиполипидемическая диета: жиров 25–30% (не животные) , углеводы-полисахариды, клетчатка. Питание дробное, малыми порциями. Гиполипидемические препараты: эффект через 6-9 мес симвастатин, флувастатин, аторвастатин * Под контролем функций печени (АЛТ, АСТ) * Курсовая гепатотропная терапия эссенциальными фосфолипидами (Эссенциале Н и др.) Ишемическая панткреатопатия / ишемический колит Энзимотерапия (Фестал и др.) Болевой синдром – дротаверин. мебеверин Запоры – лактулоза Лечение II ФК Гемодинамически НЕзначимые стенозы – консервативно Гемодинамически значимые стенозы – как III ФК Лечение III ФК Хирургическое: • эндартерэктомия In 1958, Shaw and Maynard described the first thromboendarterectomy of the superior mesenteric artery (SMA) for the treatment of both acute mesenteric ischemia (AMI) and CMI. • шунтирование – антероградный шунт – ретроградный шунт из наружной подвздошной артерии • ангиопластика • стентирование Литературные источники • Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Топорков А.С. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: алгоритм диагностики и лечения. РМЖ • Alrayes A. Chronic Mesenteric Ischemia. Medscape Reference. http://emedicine.medscape.com/article/183683-overview