Диагностика заболеваний поджелудочной железы. Материалы

Диагностика осложнённых
форм хронического
панкреатита

Клинические, лабораторные,
инструментальные дооперационные, а
зачастую и интраоперационные, в том
числе и морфологические, данные далеко
не всегда позволяют достаточно точно
определить природу очагового поражения
поджелудочной железы. Поэтому вопрос
хирургической тактики при осложнённом
хроническом панкреатите, подозрении на
рак поджелудочной железы и отсутствии
морфологического подтверждения рака во
время операции остается открытым.

В отделении хирургии органов
пищеварения ИГ АМН Украины принят
следующий диагностический алгоритм
обследования больных с осложнёнными
формами хронического панкреатита.
•
•
•
•
•
•
Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости
Исследование онкомаркеров РЭА
и СА 19-9
Компьютерная томография органов
брюшной полости
Фиброгастродуоденоскопия
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография
•
•
Пункционно-аспирационная биопсия
паренхимы поджелудочной железы и
кистозных образований под УЗ-контролем
Трепан-биопсия паренхимы
поджелудочной железы под УЗ-контролем



Опухолевый маркер СА19-9
Достаточно информативным и хорошо изученным
опухолевым маркером является СА19-9.
Диагностическая чувствительность СА19-9 при
раке поджелудочной железы составляет 73-95%,
специфичность - 63-78%, а эффективность - 7697%.
Диагностическим недостатком СА19-9 является
то, что его уровень бывает нормальным на ранних
стадиях рака поджелудочной железы, что
затрудняет использование для скрининга этого
опухолевого маркера.


Опухолевый маркер РЭА
Повышение уровня РЭА при раке
поджелудочной железы чаще всего
свидетельствует о метастатическом
поражении печени. Диагностические
возможности определения РЭА при раке
поджелудочной железы ограничены, так как
чувствительность метода составляет 3562%, специфичность - 52-77%,
эффективность - лишь 64-75%.
УЗИ
УЗИ

Эндоскопическая ультрасонография
(ЭУС) является высокоинформативным
методом ультразвуковой диагностики
заболеваний ПЖ, при котором
сканирование проводится не через
брюшную стенку, а через стенку желудка и
ДПК.
Эндоскопическая ультрасонограмма

Компьютерная томография (КТ) дает
возможность поставить диагноз, прежде всего на
стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего
обнаруживают кальцификацию, псевдокисты,
поражение соседних органов, атрофию
паренхимы ПЖ и малигнизацию. Единственно
достоверным признаком ХП, который позволяет
выявить этот метод, является изменение крупных
протоков железы (дилатация или стенозирование).
Чувствительность и специфичность КТ в
значительной степени колеблются в зависимости
от стадии заболевания и составляют 80-90%.
КТ
КТ

Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ) в
настоящее время играет одну из ведущих
ролей в диагностике панкреатитов, в
большинстве современных научных
публикаций и руководств именно ЭРХПГ
приводится в качестве «золотого стандарта»
диагностики ХП.
ЭРХПГ

ЭРХПГ позволяет выявить стеноз ГПП и
определить локализацию обструкции,
обнаружить структурные изменения мелких
протоков, внутрипротоковые кальцинаты и
белковые пробки, а также патологию
общего желчного протока (стриктуры,
холедохолитиаз и др.)
ЭРХПГ

ЭРХПГ позволяет выполнить
папиллосфинктеротомию, то есть
превратить диагностическую манипуляцию
в лечебную

Магнитно-резонансная томография
(МРТ) и магнитно-резонансная
холангиопанкреато-графия (МРХПГ). В
настоящее время применение этих методов
в значительной мере ограничено ввиду
недостаточной доступности и высокой
стоимости. МР-метод лучше
ультразвукового и по своей
информативности весьма сходен с КТ.
Чувствительность МРТ в диагностике ХП
составляет 92,2%, а специфичность –
97,1%.
МРТ
Чувствительность и специфичность (в %) инструментальных
методов обследования больных в дифференциальной
диагностике рака поджелудочной железы (Ю.П. Кувшинов и
соавт., 2005)
Метод исследования Чувствительность Специфичность
УЗИ/УЗКТ
51,2
КТ
57,4
Ангиография 68,1
ЭРХПГ
70,8
50
36,2
69,8
67,9
Тонкоигольная аспирационная биопсия
позволила выявить опухолевые клетки у 56%
больных раком поджелудочной железы, вместе с
тем отсутствие раковых клеток в биоптате 44%
пациентов свидетельствует о том, что делать
выводы об отсутствии рака на основании данных
тонкоигольной аспирационной биопсии нельзя. В
то же время при хроническом панкреатите
ложноположительных результатов (выявления
"раковых" клеток) не наблюдалось ни разу.
Таблица диаметров игл и трепанов:
Gauge (G)
22
Диаметр, мм
0,70
21
20
19
0,80
0,90
1,00
18
17
16
15
1,20
1,40
1,60
1,80
14
2,10
Трепан-биопсия поджелудочной
железы под УЗ-контролем

Метод позволяет брать образцы паренхимы
поджелудочной железы непосредственно из
сонологически «подозрительных» участков.
Исследование проводят под местной анестезией в
асептических условиях после премедикации. Для
взятия гистологического материала применяют
аппарат Магнум (США) с полным
автоматическим циклом забора материала.
Трепан-биопсия
Клинический пример.
Больная М., 1963 г., поступила в отделение
хирургии ИГ АМН Украины с диагнозом:
Постнекротическая киста поджелудочной железы.
Жалобы на умеренные боли в верхних отделах
живота. Болеет около 3-х месяцев, когда после
погрешности в диете была атака болей в
эпигастрии с последующим стационарным
лечением острого панкреатита. Направлена в ИГ
АМН Украины для дальнейшего лечения.
Обследована по принятому в отделении
алгоритму. В общем анализе крови и мочи –
без выраженных отклонений от нормы.
Амилаза мочи – 32 Ед. Биохимический
анализ крови – без явлений холестаза,
амилаза крови – 90 Ед.

Ультразвуковое обследование: определяется
постнекротическая киста больших размеров (150
х 120 мм) в проекции тела и хвоста
поджелудочной железы. ЭРХПГ – косвенные
признаки патологии поджелудочной железы –
деформация вирсунгова протока, связи протока с
полостью кисты не выявлено. На компьютерной
томографии – определяется гиподенсивное
образование до 150 х 120 мм в проекции тела и
хвоста поджелудочной железы.
Выполнена пункционно-аспирационная
биопсия образования под УЗИ-контролем
иглой Chiba 18 G, получено жидкое
содержимое. Диагностическая пункция
превращена в лечебную, выполнено под
УЗИ-контролем наружное дренирование
кисты, эвакуировано до 1 литра
содержимого.
Выполнена фистулография
Амилаза в отделяемом – 480 ед.
Ультразвуковой контроль через 1 сутки –
определяется остаточная полость до 60 х 40
мм с дренажом в просвете.
Вывод: применение алгоритма обследования
больных с осложнёнными формами
хронического панкреатита позволило точно
установить диагноз, определить и
выполнить план лечения с применением
малоинвазивных методик.


Клинический пример.
Больной Н., 1961 г., поступил в отделение
хирургии ИГ АМН Украины с диагнозом:
Хронический индуративный панкреатит.
Жалобы на умеренные боли в верхних
отделах живота. Болеет около 3-х лет, с
периодическими ухудшениями. Потеря в
весе – до 3-х килограмм.

Обследован по принятому в отделении
алгоритму. В общем анализе крови и мочи –
без выраженных отклонений от нормы.
Амилаза мочи – 16 Ед. Биохимический
анализ крови – без явлений холестаза,
амилаза крови – 60 Ед.

Ультразвуковое обследование: увеличение
размеров поджелудочной железы, в
основном за счёт головки, контуры
неровные, нечёткие, паренхима
неоднородной эхогенности, с участками
кальцинатов. Вирсунгов проток до 6 мм.
Заключение: признаки хронического
калькулёзного панкреатита,
вирсунгодилятации.

На компьютерной томографии – увеличение
размеров головки поджелудочной железы,
расширение вирсунгова протока. На ФГДС
– признаки антральной гастропатии,
деформации ЛДПК.

Выполнено ЭРХПГ, отмечается обрыв
контраста в вирсунговом протоке в области
головки поджелудочной железы. Взята
биопсия из фатерового сосочка (ответ –
папиллярная аденома). При обследовании
на онкомаркеры – повышение РЭА до 9,1
(норма до 5 мкг/л), повышение СА 19-9 до
72 (норма до 37 Ед/мл).

Выполнена под УЗИ – контролем
чрезкожная трепан-биопсия головки
поджелудочной железы аппаратом Mugnum
трепан-иглой толщиной 14 G.

Получен морфологический диагноз –
протоковый рак поджелудочной железы.
Вывод: применение алгоритма
обследования больных с осложнёнными
формами хронического панкреатита и
онконастороженность позволяют выставить
верный, морфологически подтвержденный
диагноз.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!