1-й класс тяжести

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Медицинская реабилитация больных
перенесших инфаркт миокарда и после
реваскуляризации миокарда
Уральский государственный
медицинский университет
Кафедра физиотерапии, ЛФК и
спортивной медицины
ФПК и ППС
г. Екатеринбург
Заболевания сердечно-сосудистой системы
В
Российской
Федерации
разработана
модель
кардиореабилитации, являющаяся базовой для пациентов
с другими видами заболеваний.
Она включает адекватную медикаментозную терапию,
физические
методы
и
упражнения
(физическая
реабилитация), лечебное питание, психологическую
реабилитацию и обучающие технологии (кардиошколы).
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 15.11.2012
г. № 918н, медицинская реабилитация пациентов
проводится в специализированных медицинских и
санаторно-курортных организациях, куда направляют
больных, ранее получивших специализированную, в том
числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Медицинская реабилитация проводится следующим группам
пациентов:
а) перенесшим инфаркт миокарда;
б) с артериальной гипертензией II-III степени, рефрактерной к
лечению;
в) после оказания высокотехнологичных методов лечения,
включая кардиохирургические вмешательства;
г) после лечения в стационарных условиях больных по поводу
жизнеугрожающих форм нарушений сердечного ритма и
проводимости, в том числе с имплантированным искусственным
водителем ритма и кардиовертером-дефибриллятором;
д) с пороками сердца и крупных сосудов;
е) перенесших инфекционный эндокардит;
ж) перенесших тромбоэмболию легочной артерии;
з)
с
хронической
сердечной
недостаточностью
IV
функционального класса;
и) с III-IV функциональным классом стенокардии в
трудоспособном возрасте;
к) с первичной легочной гипертензией.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Физические факторы и упражнения используют на
этапах
оказания
скорой
и
специализированной
медицинской помощи в соответствии со Стандартом
медицинской помощи больным с острым инфарктом
миокарда, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития
РФ от 06.09.2005 г. № 548.
Они включают двигательный режим по ступеням
двигательной активности, кинезотерапию, аналгетические,
гипокоагулирующие и метаболические физические методы
лечения, дополняемые суггестивной и рациональной
психотерапией.
Основным принципом медицинской реабилитации больных
инфарктом
миокарда
является
постоянное
и
контролируемое увеличение физических нагрузок.
Построение программ медицинской реабилитации
больных с инфарктом миокарда зависит от стадии
заболевания, диагноза, двигательных возможностей
больного и функционального класса тяжести (ФК).
В остром периоде болезни функциональный класс
тяжести ИМ определяется по глубине и обширности
поражения миокарда, наличию и характеру осложнений,
степени коронарной недостаточности (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика классов тяжести больных инфарктом миокарда в
остром периоде болезни
Глубина и
обширность
поражения
Осложнения
Коронарная
недостаточность
Класс тяжести
ИМ мелкоочаговый
Нет или I группы
Стенокардии нет или редкие
приступы (без изменений на
ЭКГ)
I
Стенокардия умеренной
частоты
II
Стенокардия частая
III
Нет или редкие приступы
II
Стенокардия умеренной
частоты
III
Стенокардия частая
III
Наличие любого
осложнения II группы
Наличие любого
Независимо от наличия или
осложнения III группы
отсутствия стенокардии
IV
ИМ крупноочаговый
нетрансмуральный
Нет или I группы
Наличие любого
осложнения II группы
Нет или редкие приступы
II
Стенокардия умеренной частоты
III
Стенокардия частая
IV
Нет или редкие приступы
III
Стенокардия умеренной частоты
IV
Стенокардия частая
IV
Наличие любого
Независимо от наличия или отсутствия
осложнения III группы
стенокардии
ИМ трансмуральный или
циркулярный
субэндокардиальный
Нет или I группы
Наличие любого
осложнения II группы
IV
Нет или редкие приступы
III
Стенокардия умеренной частоты
III
Стенокардия частая
IV
Нет или редкие приступы
III
Стенокардия умеренной частоты или
частая
IV
Наличие любого
Независимо от наличия или отсутствия
осложнения III группы
стенокардии
IV
Осложнения ИМ в этом периоде разделяются на три
группы.
I группа: легкие нарушения ритма и проводимости I
степени.
II
группа:
нарушения
средней
тяжести
(пароксизмальные нарушения ритма, миграция водителя
ритма, частая экстрасистолия, гипертензия и т. д.).
III группа: тяжелые осложнения - состояние клинической
смерти, полная АВ-блокада, АВ-блокада выше I степени
при
переднем
ИМ,
острая
аневризма
сердца,
тромбоэмболии
в
различных
органах,
истинный
кардиогенный
шок,
отек
легких,
недостаточность
кровообращения,
резистентная
к
лечению,
тромбоэндокардит, желудочно-кишечное кровотечение,
желудочковая пароксизмальная тахикардия, сочетание
двух и более осложнений II группы.
На этапе выздоровления по клиническим критериям
выделяют четыре класса тяжести на основе выраженности
коронарной недостаточности, обширности и глубины
инфаркта:
I степени - при редком появлении приступов
стенокардии напряжения в ответ на выраженное
физическое усилие,
II степени - при возникновении стенокардии на
умеренную физическую нагрузку,
III степени - когда стенокардия возникает при малейшем
физическом усилии и в покое,
IV степени - при наличии стенокардии покоя или частой
и тяжелой стенокардии напряжения.
Клиническую оценку функционального класса тяжести
уточняют по результатам пробы с дозированной
физической нагрузкой (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика функциональных классов тяжести больных с
инфарктом миокарда в стадии выздоровления по результатам пробы с
дозированной физической нагрузкой
Метод
Показатель
исследования
Функциональный класс
I
II
Спироэргометр Число
7 и более
ия
метаболических
единиц
Велоэргометри Двойное
278
я
произведение
(ЧССхАДсис,х1
-2
0 )
Клинические
Мощность
125 и выше
данные
последней
ступени
нагрузки, Вт
Степень
нагрузки,
вызывающая
стенокардию
напряжения
Чрезмерные
нагрузки
Сердечная
Нет
недостаточност
ь
III
IV
4-6,9
2-5,9
Менее 2
218-277
151-217
До 150
75-100
50
25 или
противопоказан
о
Высокие
Обычные
Минимальные
Нет или I
стадии
Нет или стадии Нет или стадии
ME отражает пределы максимального потребления
кислорода.
1 ME соответствует 3,5 мл/кг в минуту потребления
кислорода или выделению 1-1,25 ккал/мин.
Физические упражнения и методы лечения применяют
с
целью
уменьшения
признаков
ишемии
(антиишемические методы), коррекции метаболических
процессов миокарда (метаболические методы) и снижения
свертываемости крови (гипокоагулирующие методы).
Физические упражнения
Антиишемические методы
КинезотерапияА. Построение программ медицинской
реабилитации больных с инфарктом миокарда зависит от
диагноза,
двигательных
возможностей
больного
и
функционального класса тяжести (ФК).
Необходима ранняя активизация больных ОИМ.
Доказано снижение частоты осложнений в течении ОИМ:
застойных пневмоний, тромбоэмболических осложнений,
запоров, метеоризма.
Профилактика мышечных гипотрофий, особенно ног и
спины и вторичная профилактика атеросклероза.
Используется схема активизации больных ОИМ в
стационаре, предложенные Дж. Алпертом и Г. Френсисом.
Недельный курс лечения - 1-й класс тяжести
• 1-2-е сутки - щадящий режим в блоке интенсивной
терапии, со 2-х суток больному разрешают сидеть в кресле,
в меру его сил, например по 20 мин дважды в день.
• 3-4-е сутки - щадящий режим в промежуточной палате
блока интенсивной терапии. Больному разрешают сидеть в
кресле большую часть дня, пользоваться прикроватной
тумбой и, начиная с 4-5-х суток заболевания, ходить рядом
с кроватью.
• 5-7-е сутки - больного переводят в отделение, разрешают
посещение туалета (с сопровождением) и прогулки по
коридору под наблюдением медицинского персонала. На 6е сутки разрешается самостоятельно принять душ, помыть
голову. На 7-е сутки, перед выпиской, можно проводить
пробу с ограниченной физической нагрузкой.
10-дневный курс лечения - 1-2-й класс тяжести
• 1-3-и сутки - щадящий режим в блоке интенсивной
терапии, со 2-х суток заболевания больному разрешают
сидеть в прикроватном кресле, в меру его сил (например,
по 20 мин дважды в день).
• 4-6-е сутки - щадящий режим в палате интенсивной
терапии. Больной может сидеть в кресле большую часть
дня, пользоваться прикроватной тумбой, на 4-5-е сутки
может ходить рядом с кроватью.
• 7-8-е сутки - больному разрешают ходить в туалет в
сопровождении медицинского персонала. Перевод в
отделение.
• 9-10-е сутки - разрешается гулять по коридору (с
сопровождением), принимать душ и мыть голову. Можно
выполнять пробу с ограниченной физической нагрузкой.
Двухнедельный курс лечения - 2-3-й класс тяжести
• 1-3-и сутки - щадящий режим в блоке интенсивной
терапии, разрешается пользование прикроватной тумбой и,
ограниченно, строго индивидуально, креслом.
• 4-6-е сутки - щадящий режим в палате интенсивной
терапии. Разрешают сидеть в кресле по полчаса дважды в
день (так, чтобы не возникало усталости).
• 7-10-е сутки - больного можно на кресле-каталке
перевозить в туалет. Разрешается сидеть в кресле в меру
его сил.
• 11-12-е сутки - перевод в отделение. Разрешается ходить
в туалет и на прогулку, но не более чем на 2 ч в сутки.
Разрешается прием ванны без мытья головы.
• 13-14-е сутки - больному разрешают гулять, насколько
позволяет его состояние, принимать душ и мыть голову на
14-е сутки ИМ. В это же время можно проводить пробу с
физической нагрузкой.
Трехнедельный курс лечения - 3-й класс тяжести
• 1-3-и сутки - щадящий режим в блоке интенсивной
терапии, разрешается пользование прикроватной тумбой и
ограниченно - креслом.
• 4-5-е сутки - щадящий режим в палате интенсивной
терапии. Разрешают пользоваться прикроватной тумбой,
ограниченное время сидеть в кресле.
• 6-7-е сутки - щадящий режим в промежуточной палате
интенсивной терапии. Разрешается дважды в день сидеть
в кресле по полчаса или дольше при хорошей
переносимости.
• 8-9-е сутки - больного можно на кресле-каталке
перевозить в туалет.
• 10-12-е сутки - разрешается сидеть в кресле большую
часть дня, смотря по состоянию, вставать, ходить рядом с
кроватью и в туалет.
• 13-15-е сутки - больной может гулять до 2 ч в день и
принимать сидячую ванну.
• 16-21-е сутки - перевод в отделение. Разрешается ходить
по коридору, при удовлетворительном состоянии - гулять
по улице, на 17-е сутки - принимать душ. Перед выпиской
больной может выполнить пробу с дозированной
физической нагрузкой.
Больных с 4-м классом тяжести ведут сугубо
индивидуально.
Продолжительность активизации зависит не только от
класса тяжести ОИМ.
При развитии признаков сердечной недостаточности
имеет большое значение ее динамика.
Интенсивность
физических
нагрузок
в
ходе
реабилитации монотонно нарастает, что увеличивает
объективность текущего мониторинга переносимости
нагрузок и раннее выявление физиопатических реакций.
Ведущими критериями выбора тренирующих нагрузок
и их дозирования являются максимально допустимые
значения ЧСС и продолжительность пиковых нагрузок.
Темп тренировочной ходьбы можно определить
индивидуально с помощью формулы по результатам
велоэргометрической пробы:
X = 0,042 x М + 0,15 x Ч + 65,5,
где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту); М пороговая мощность нагрузки при велоэргометрической
пробе, кгм/мин; Ч - частота сердечных сокращений на
высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.
Данные мониторинга используют для дозирования и
коррекции нагрузки в программах реабилитации.
Линейная зависимость между потреблением кислорода
при выполнении упражнений и ЧСС на их пике позволяет
оценивать их по таблице эквивалентных физических
нагрузок (темп ходьбы, количество приседаний, наклонов,
гребков и т. д.).
Интенсивность нагрузок зависит не только от темпа их
выполнения, но и от массы тела пациента.
Ведущее значение в программах реабилитации
составляют лечебная гимнастика, механокинезотерапия,
лечебная ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах,
спортивные игры, проводимые на фоне базисной
медикаментозной терапии (табл. 3).
Физическую тренировку строят по интермиттирующему
типу.
При этом фоновая нагрузка составляет 45-50%
пороговой, продолжительность до 60 мин, пиковая - 7580%, продолжительность 3-5 мин.
Таблица 3. Кинезотерапия пациентов, перенесших инфаркт миокарда
Сте-
Ориентировочная
продолжительность ступени, дни
Объем физической
реабилитации при
лечебной тренирово
гимнастике
чной
ходьбе
Пиковые нагрузки
пень
активности
I ФК
II ФК
III ФК
ЧСС
продол- Прогулки
жительность и
количество
Досуг
IV
1-3
2-4
4-7
До 20
мин
300500 м
(до 70
шагов в
минуту)
90-100
V
6-7
6-7
10-12
До 25
мин
До 1 км
(80-100
шагов в
минуту)
100
3-5 мин, 3-5 До 4 км (80 Крокет,
раз в день
шагов в
шахматыминуту)
гиганты,
кино,
концерты
VI
7-8
9-10
7-8
30-40
мин
До 2 км
(100-110
шагов в
минуту)
100-110
3-6 мин, 4-6 4-6 км в Кольцеброс
раз в день день (100 , кегельбан,
шагов в небыстрые
минуту)
танцы
VII
7-8
9-10
Определяет
ся
индивидуал
ьно
35-40
мин
2-3 км (110120 шагов в
минуту)
100-120
3-6 мин, 4-6 7-10 км
Танцы,
раз в день (менее 110 спортивные
шагов в
игры по
минуту) облегченны
м правилам
(15-30 мин)
2-3 раза в
2-3
Телевизор,
день
раза - 4 км настольные
(65 шагов в
игры
минуту)
Физические методы лечения
Антиишемические методы
ОксигенотерапияВ, нормобарическая гипокситерапияС,
аэротерапияС.
Антитромботигеские методы
Низкочастотная магнитотерапия области сердцаС,
ЛОКС.
Антисклеротические методы
Гелиотерапия и талассотерапияС.
Психотерапия
У больных, перенесших ИМ, на этапе реконвалесценции
имеются психологические нарушения астенического типа,
которые обусловлены затрудненной адаптацией к новым
условиям пребывания.
Применяют методы групповой психотерапии - беседы,
образовательные программы в «кардиошколе», на
занятиях в которой разъясняют сущность заболевания,
значение
реабилитационных
мероприятий,
основы
вторичной
профилактики
и
формируют
разумнооптимистическое восприятие заболевания и его исходов.
Данные технологии дополняют природными лечебными
факторами - продолжительным пребыванием на открытом
воздухе,
воздействием
климатических
факторов,
расширением
контактов
с
выздоравливающими,
развлечениями.
Лечебное питание
Обязательным
условием
является
применение
основного варианта стандартной диеты (диета № 1) с
пониженным содержанием жиров (гиполипидемическая
диета).
Санаторно-курортное лечение
Физические методы и упражнения применяют в
программах санаторно-курортной помощи больным ИБС в
соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи
больным с ишемической болезнью сердца: стенокардией,
хронической ИБС (Приказ Минздравсоцразвития РФ от
22.11.2004 г. № 221).
Показания к направлению больных инфарктом
миокарда
в
отделения
долечивания
местных
кардиологических санаториев (согласно современным
критериям отбора):
1) первичный или повторный инфаркт миокарда (в том
числе трансмуральный) не ранее 25-30 дней от начала
заболевания;
2) мелкоочаговый инфаркт миокарда или дистрофия
миокарда не ранее 20-25 дней от начала заболевания без
осложнений в остром периоде болезни или с
осложнениями I группы, со стабилизировавшимися
изменениями электрокардиограммы или при наличии их
динамики, отражающей формирование постинфарктного
рубца, нормализацией картины крови, без сердечной
недостаточности и нарушений сердечного ритма (I-II
классы клинической тяжести), в том числе и при
осложнениях в остром периоде (II группы);
3) аналогичные состояния при осложнениях на момент
направления в санаторий (симптомы хронической
коронарной недостаточности латентной, I и II степени,
недостаточность кровообращения I-IIА стадии, нормо- или
брадиаритмическая форма постоянной мерцательной
аритмии, единичная или частая, но не политопная и не
групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада
не выше I степени), при сопутствующих гипертонической
болезни I-II стадии, компенсированном сахарном диабете,
не ранее 30 дней от начала заболевания.
Противопоказания к лечению в реабилитационном
отделении санатория:
общие противопоказания, исключающие направление в
санаторий; инфаркт миокарда IV ФК тяжести, аневризма
сердца,
аневризма
аорты
при
недостаточности
кровообращения выше I стадии, гипертоническая болезнь
III стадии, рецидивирующие тромбоэмболии, острый период
или повторные нарушения мозгового кровообращения,
декомпенсированный
сахарный
диабет,
прочие
заболевания с выраженными нарушениями функций
органов и систем.
Состояние после реваскуляризации
миокарда
Хирургическая реваскуляризация миокарда остается
наиболее радикальным методом лечения ИБС. Вопрос о
методе реваскуляризации решается кардиохирургом и
кардиологом с учетом общего состояния больного и после
тщательного анализа коронарографии.
На этапе высокотехнологичной медицинской помощи
физические упражнения и методы лечения используют в
объеме, определенном Европейскими рекомендациями по
медицинской помощи больным после реваскуляризации
миокарда.
С учетом тяжести течения заболевания и клинических
признаков выделяют четыре группы (классы тяжести)
пациентов:
I - больные, у которых обычные физические нагрузки не
вызывают
стенокардии,
одышки,
утомления
с
толерантностью к физической нагрузке выше 50 Вт;
II - больные, у которых умеренные физические усилия
вызывают
стенокардию,
одышку,
утомление
с
толерантностью к физической нагрузке 25-50 Вт и редкой
экстрасистолией;
III
больные
со
стенокардией,
одышкой,
утомляемостью при малых физических усилиях и
толерантностью к физической нагрузке ниже 25 Вт;
IV - больные с частыми приступами стенокардии в
покое при незначительных физических нагрузках,
сердечной недостаточностью выше IIA стадии, нередко с
тяжелыми нарушениями сердечного ритма.
Реабилитация
больного
после
реваскуляризации
миокарда существенно отличается от таковой при инфаркте
миокарда в связи:
- с быстрым восстановлением коронарного кровотока, что
позволяет
увеличивать
нагрузку
при
выполнении
упражнений;
- особенностями психологического статуса,
- развитием иммунодефицита,
- местными последствиями операционной травмы,
артериовенозным
дисбалансом
оперированной
конечности,
- возможным развитием послеоперационной анемии.
Реабилитационная
программа
включает
контролируемое
наращивание
интенсивности
кинезотерапии.
В программу включают дыхательную гимнастику для
устранения обструктивных и рестриктивных нарушений
вентиляции и улучшения перфузии миокарда, интенсивную
гиполипидемическую
терапию,
целенаправленную
психотерапию и противоанемическую терапию.
Физические упражнения
КинезотерапияА.
Пациентам проводят постепенное контролируемое
расширение двигательного режима. Дозированную ходьбу,
как основной элемент физической тренировки, назначают с
учетом нагрузки, равной 80% пороговой мощности.
Для больных I класса тяжести, с высоким уровнем
функциональных возможностей, начальный темп ходьбы
составляет 90-100 шагов в минуту,
II класса тяжести - 80-90 шагов в минуту,
III класса тяжести - 60-70 шагов в минуту,
IV класса тяжести - не более 50 шагов в минуту.
Продолжительность дозированной ходьбы нарастает от
15-20 мин в начале лечения до 20-30 мин в его конце.
В дальнейшем при адекватных клинических и
электрокардиографических
реакциях
темп
ходьбы
увеличивается каждые 4-7 дней и составляет к концу
лечения для больных I класса тяжести 110-120 шагов в
минуту,
II - 100-110 шагов в минуту,
III - 80-90 шагов в минуту.
Пройденное в течение дня расстояние увеличивается
соответственно с
3 до 7-8 км,
с 3 до 6 км
с 1,5 до 4,5 км.
Методика дозированной ходьбы: в течение 1-2 мин
больной движется в медленном темпе, затем 3-5 мин - в
тренирующем темпе, 2-3 мин - снова в замедленном.
После кратковременного отдыха цикл повторяют 3-4
раза.
Физические методы лечения
Антиишемические методы
ОксигенотерапияВ, нормобарическая гипокситерапияС,
аэротерапияС.
Антитромботические методы
Низкочастотная магнитотерапия области сердцаС,
ЛОКС.
Антисклеротические методы
Гелиотерапия и талассотерапияС.
Психотерапия
Используют групповую психотерапию - разъяснительные
беседы врача о перспективности восстановительного
периода лечения.
Мощным средством психической реабилитации является
расширение двигательного режима, которое указывает на
положительные сдвиги в соматическом состоянии больных.
Лечебное питание
Рекомендуют основной вариант стандартной диеты
(диета № 1) с ограничением поваренной соли и
холестерина.
Противопоказания к физиотерапии аналогичны таковым
при ИБС (см. раздел «Ишемическая болезнь сердца»).
Санаторно-курортное лечение
В соответствии со Стандартом санаторно-курортной
помощи больным с ишемической болезнью сердца:
стенокардией,
хронической
ИБС
(Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. № 221).
Больным
после
хирургического
лечения
ИБС
(эндоваскулярная ангиопластика и/или стентирование
коронарных артерий - через 2 нед после операции, аортокоронарное шунтирование и/или резекция аневризмы через 2-3 нед после операции).
При стенокардии напряжения I-II ФК, недостаточности
кровообращения не выше I стадии, без нарушения
сердечного ритма и проводимости – через 2-3 мес после
операции.
При стабильной стенокардии I-III ФК, недостаточности
кровообращения не выше I стадии, без нарушений
сердечного ритма и проводимости показано лечение только
в местных кардиологических санаториях.
В отдаленные сроки после операции (1 год и более) при
отсутствии стенокардии или со стенокардией I-II ФК, в
состоянии
компенсации
или
недостаточности
кровообращения не выше I стадии, без нарушений
сердечного ритма и проводимости показано лечение как в
местных кардиологических санаториях, так и на
бальнеологических (кроме расположенных в горных
климатических местностях) и климатических курортах
(кроме горных).
Больным с аналогичными состояниями, но со
стенокардией напряжения III ФК, а также в сочетании с
гипертонической болезнью не выше II стадии возможно
лечение только в местных кардиологических санаториях.
Противопоказания к санаторно-курортному лечению
аналогичны таковым у больных ИБС.
Критерии эффективности
Улучшение состояния больных определяют при
исчезновении или уменьшении болевых приступов,
проявлений недостаточности кровообращения, нарушений
сердечного
ритма,
проявлений
коронарной
недостаточности на ЭКГ (нормализация положения
сегмента ST и формы зубца Т), гиполипидемии; улучшении
переносимости физических нагрузок (по повышению
толерантности к физическим нагрузкам по результатам
ВЭМ, увеличению продолжительности и темпа прогулок на
20%); переход из большей в меньшую градацию
функционального класса стенокардии.
Об ухудшении состояния свидетельствует появление
или
усиление
болевых
приступов,
проявлений
недостаточности кровообращения, нарушений сердечного
ритма, проявлений коронарной недостаточности на ЭКГ
(смещение
сегмента
ST,
изменение
формы
зубца Т), гиперлипидемия; ухудшение переносимости
физических нагрузок по ухудшению показателей ВЭМ,
снижение продолжительности и темпа прогулок; переход
из меньшей в большую градацию функционального класса
стенокардии.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!