09. Симптоматическая терапия онкобольных
реклама
Симптоматическая терапия онкологических больных Доцент М.И. Домбрович Алгоритм перехода к паллиативному лечению больного с распространённым опухолевым процессом Неконтролированное прогрессирование заболевания на фоне специального противоопухолевого лечения Заключение онколога о бесперспективности специальных методов терапии и необходимости паллиативного лечения План паллиативного лечения Паллиативное лечение – это всесторонняя квалифицированная помощь неизлечимому больному и членам его родни на этапе неконтролированного прогрессирования заболевания Симптоматическая терапия Общий уход за больным Необходимость стационарного лечения (хоспис, отделение сестринского ухода и т.п.) Психологическая поддержка Амбулаторное лечение на дому Симптоматические операции Устраняют лишь ведущий симптом, доставляющий наибольшие страдания больному, не удаляя при этом опухолевых элементов: Трахеостома при стенозе гортани Колостома или обходной анастомоз при кишечной непроходимости Гастростома при стенозировании рака пищевода Направления симптоматического лечения Борьба с болью Лечение расстройств пищеварительной системы (тошнота и рвота, гигиена полости рта, запоры, диарея, уход за стомами) Кишечная непроходимость Асцит Гидроторакс Кахексия Лечение расстройств мочевыделительной системы (недержание или задержка мочи) Кожный зуд Лимфэдема Пролежни Дыхательные нарушения (одышка, стеноз гортани, кашель, икота) Кровотечения Интоксикационный синдром Алгоритм плана симптоматического лечения Изучение жалоб и клинических проявлений осложнений Выяснение характера и причины развития осложнений Оценка тяжести осложнений и прогноз развития заболевания Составление плана симптоматического лечения Необходимость паллиативного хирургического лечения Медикаментозная симптоматическая терапия (анальгетики, спазмолитики, антибиотики и т.д.) Паллиативная специальная терапия (лучевая терапия костных метастазов, бисфосфонаты, лазерная деструкция опухоли и т.д.) Индекс Карновского Основная задача симптоматического лечения состоит в улучшении качества жизни пациента, которое определяется по шкале Карновского Нормальная физическая активность. Больной не требует специального ухода 100 Нормальное состояние, нет жалоб и признаков болезни Нормальная активность невозможна, хотя пациент достаточно самостоятельный Самостоятельность невозможна. Необходим длительный уход или госпитализация 90 Нормальная активность, лёгкие симптомы болезни 80 Нормальная активность требует усилий, умеренные проявления болезни 70 Самостоятельный, но не способен к нормальной активности или работе 60 Иногда требует посторонней помощи, но в основном самостоятельный 50 Часто требует посторонней помощи и медицинского ухода 40 В основном прикован к постели, необходимы специальный уход и посторонняя помощь 30 Постоянно прикован к постели, необходима госпитализация, хотя терминальный кризис не угрожает 20 Тяжело больной, необходимы госпитализация и активная поддерживающая терапия 10 Умирающий, быстрое прогрессирование болезни 0 Смерть Хосписы Уход из жизни должен быть человеческим – такой основной лейтмотив организации хосписной помощи больным, которые находятся в терминальной стадии заболевания. Учитывая большое количество тяжелобольных, проблема создания хосписов стоит особенно остро. Впервые хосписы были основаны католическими монахинями в Ирландии в ХVII веке. В США они возникли приблизительно 20 лет назад и количество их становить около 2000. Сначала термин “хоспис” означал временное безопасное место для путешественников, в котором они получали пищу, могли согреться, устроиться на ночлег. Позже хосписы планировались как больницы для умирающих больных. Последовательность психологических реакций в инкурабельных больных шок стадия отрицания стадия агрессии стадия депрессии стадия примирения «Боль являет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей». Международная ассоциация лечения боли (IASP) Борьба с болем Боль всегда субъективная. Каждый человек познаёт смысл этого слова через переживания, связанные с получением какого-нибудь повреждения в ранние годы его жизни. Боль являет собой всегда неприятное, и поэтому эмоциональное переживание. Длительная боль приводит к формированию патологических реакций в центральной и периферической нервной системе. На этом фоне возроастает влияние субъективных и психологических факторов на механизмы боли и, как следствие, развитие устойчивости к разным методам его лечения Основные уровни организации болевого феномена (Loeser, 1980) Первичные, связанные с опухолевым ростом Компрессия нервных структур (сплетения, стволы, корешки) первичной опухолью или метастазами Инфильтрация и деструкция опухолью нервных структур с раздражением окончаний чувствительных нервов Инфильтрация, деструкция, розтяжение и сдавление тканей с богатой чувствительной иннервацией (втяжение костей – периоста, эндоста; мозговых оболочек) Сдавление, растяжение или деструкция полых органов Окклюзия или компрессия кровяных сосудов Обструкция или сдавление лимфатических сосудов Вторичные, обусловленные осложнениями опухолевого процесса Патологические переломы костей Некроз опухоли с воспалением, инфицированием, образованием полостей распада и язв Воспаление и инфицирование отдалённых органов через нарушение оттока (мочоевые пути, протоки желез наружной секреции, желчные пути) и перфорацию полого органа Артериальный и венозный тромбоз на основе компрессии (ишемическая боль, тромбофлебит) Последствия общих обменных расстройств и местных нарушений питания в результате иммобилизации Пролежни Трофические язвы Паранеопластические синдромы Полимиозиты (дерматомиозит) Карциноматозная сенсорная нейропатия Остеоартропатия Осложнения противоопухолевого лечения Фантомная боль Анастомозит Образование спаек в серозных полостях Отёки конечностей после лимфаденэктомий Лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей, органов желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, спинного мозга Повреждение поверхностных вен в результате введения некоторых цитостатических препаратов Токсические полиневриты (после лечения винкаалкалоидами) Постгерпетическая невралгия Стероидные артромиопатии (псевдоревматизм, синдром «отмены») Асептические некрозы костей после лечения глюкокортикоидами Перинеальная боль при лечении эстрогенами рака простаты Алгоритм паллиативной терапии при болевом синдроме Изучение жалоб и оценка интенсивности болевого синдрома Выяснение причин(ы) болевого синдрома Формулирование развёрнутого диагноза боли План анальгезирующей и симптоматической терапии Применение специальных методов терапии (лучевая терапия костных метастазов, бисфосфонаты и др.) Инвазивные методы анальгезии (местная, проводниковая, спинномозговая) Медикаментозная терапия болевого синдрома Факторы, видоизменяющие восприятие боли больным Алгоритм паллиативной терапии нарушений функции пищеварительного тракта Оценка жалоб и клинических проявлений (тошнота, рвота, дисфагия, метеоризм, запор, желтуха и др. Формирование диагноза, определение причин появления осложнения и прогноза его дальнейшего развития Обоснование плана лечения При угрозе развития фатальных осложнений (кишечная непроходимость, дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение, желтуха и др.) Срочная консультация хирурга Госпитализация в специализированный стационар для екстренного хирургического лечения или интенсивной терапии Срочная операция (гастро-, энтеро- или колостома, билиодигестивный анастомоз и др.) Медикаментозная симптоматическая терапия (обезболивание, обеспечение качества жизни, стимуляция функции кишечника, диета) Отказ больного от госпитализации или тяжесть состояния Отказ больного от операции или противопоказания к ней Детоксикационная терапия Основная цель: максимальное уменьшение концентрации токсических веществ в организме, их инактивация, связывание и выведение из организма. Методы детоксикационной терапии инфузионная гемодилюция форсированный гемодиализ диурез терапия гемосорбция энтеросорбция плазмаферез Инфузионная терапия связывание и нейтрализация токсических веществ и ускоренная их транспортировка к органам физиологической детоксикации (печень) и выведения из организма (почки). Гемодилюция Управляемое разведение крови, детоксикационный эффект которого обусловлен уменьшением концентрации токсических веществ, а также улучшением гемодинамики вследствие увеличения объёма циркулирующей плазмы и улучшения реологических свойств крови. С этой целью используются следующие вещества: альбумин, протеин, реополиглюкин, 40 % раствор глюкозы, раствор Рингера. Форсированный диурез Этот метод базируется на принципе усиления мочевыделительной функции почек и поддержании водноэлектролитного баланса. Он включает три последовательных этапа: предварительная водная нагрузка (гипергидратация); введение мочегонных препаратов; заместительная инфузия растворов электролитов. Известно, что гипотонические солевые растворы, такие как 5 % раствор глюкозы, способны проникать через мембраны в клетки, а гипертонические, наоборот, вызывают обезвоживание клеток. Поэтому целесообразно на этапе гипергидратации сначала вводить гипотонические солевые растворы и 5 % раствор глюкозы, а затем – гиперосмолярные и гиперонкотические растворы: полиглюкин, 40 % раствор глюкозы. Сразу после инфузии гипертонических растворов необходимо ввести мочегонные препараты: эуфиллин, лазикс, манитол. На третьем этапе для компенсации нарушенного солевого и электролитного баланса применяют растворы, которые содержат основные электролиты (калий, натрий, хлор) в несколько большей концентрации, чем в моче. Гемодиализ Метод экстракорпоральной детоксикации, в котором в значительной мере моделируется экскреторная функция почек. Его принцип заключается в выборочной (по разнице концентрационных и осмотических градиентов) диффузии и ультрафильтрации низкомолекулярных соединений из крови, которая омывает искусственную полупроницаемую мембрану. В диализаторе полупроницаемая мембрана с одной стороны омывается кровью, а из противоположной – специальным раствором – диализатом, ионный состав которого по большей части отвечает составу плазмы. Таким способом обеспечивается удаление из плазмы крови токсичных веществ (мочевина, креатинин, аммиак), а также электролитов, гидрофильных низкомолекулярных эндотоксинов, избытка воды. Гемодиализ Гемосорбция занимает особенное место среди методов дезинтоксикационной терапии. Её лечебный эффект предопределен способностью активированного угля и ионообменной смолы адсорбировать и фиксировать на своей поверхности токсичные вещества, которые поступают в кровь. Преимуществом гемосорбции перед другими методами активной детоксикации является удаление из организма не только эндотоксинов, но и токсичных веществ, которые связаны с транспортными белками – альбуминами. Проведению гемосорбции должна предшествовать массивная базисная терапия, направленная на коррекцию нарушенных звеньев гомеостаза. Она включает стабилизацию гемодинамики, коррекцию гипогликемии и тканевой гипоксии, устранение водно-электролитного дисбаланса и нарушений кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию гипопротеинемии. Гемосорбция Энтеросорбция Метод детоксикации организма путем введения сорбентов в желудочно-кишечный тракт. Принятые или введённые внутрь энтеросорбенты поглощают и выводят из организма токсичные вещества, которые: 1) диффундируют в кишечник из крови; 2) выделяются в просвет кишки вместе с пищеварительными соками; 3) образуются в пищеварительном канале. В последнее время энтеросорбция значительно шире используется в клинической онкологии благодаря внедрению новых высокоэффективных углеродных, кремниевых и полимерных сорбентов. Заметное снижение уровня интоксикации при консервативном и симптоматическом лечении больных злокачественными опухолями на фоне приёма сорбентов объясняется поглощением и нейтрализацией ими эндогенных токсинов, а также биотрансформацией высокотоксичных веществ в менее токсичных или даже нетоксичных. Основная роль в этом процессе принадлежит кислороду, который находится в парах сорбента, активизирует реакции окисления и разложения токсичных соединений. Важное значение имеют энтеросорбенты в дооперационной подготовке онкологических больных и детоксикационной терапии в послеоперационном периоде, а также во время проведения сеансов химиолучевого лечения. Плазмаферез При плазмаферезе осуществляют забор крови больного, центрифугируют её со следующим возвратом в кровяное русло собственных эритроцитов. Обоснование метода заключается в том, что большинство токсичных веществ находятся в плазме. Плазмопотерю компенсируют переливанием донорской плазмы или плазмозаменителей. Процедуры проводят неоднократно, в течение нескольких дней. Необходимость в переливании большого количества донорской плазмы ограничивает широкое применение плазмафереза в клинике. Плазмаферез
