Национальный центр кардиологии и терапии

Современные стратегии контроля
аллергического ринита и бронхиальной астмы
(ARIA): проблемы и реальная клиническая
практика
Хронические респираторные заболевания
Болезнь
Год
оценки
Распространённость
Аллергич.
ринит
1996 2006
400 млн
Астма
2004
300 млн
ХОБЛ
2007
210 млн
1986 2002
>100 млн
2006
>50 млн
Апноэ сна
Другие
Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, 2008 (WHO)
Распространённость АР у детей и подростков:
Исследование ISAAC 3 фаза
Allergy 2009: 64: 123-148
500 млн больных АР в мире
Распространённость аллергического ринита у
взрослых в Кыргызстане
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Бишкек
- РМИЦ (2007)
Ош
Нарын
Каракол
- Данные исследования по протоколам GARD (2008)
Шабыкеева С.Б. и соавт., ЦАМЖ, 2008.-№2; С.54-58
Влияние аллергического ринита на
качество жизни
Сон и утомляемость
• 46% пациентов чувствуют утомляемость1
• 77% пациентов испытывают проблемы с
засыпанием2
Снижение ежедневной
активности2,3
АР
Проблемы с обучением и
расстройства когнитивной
функции6
Активность на работе и в школе
• ≤90% пациентов отмечают
снижение работоспособности4
• ≤93% детей отмечают ухудшение
результатов учёбы3,5
Стеснительность
• Подростки стесняются
использовать ингаляторы6
1. Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278–88. 3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235–S247.
4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610–18. 5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251–8.
Распространенность и смертность от
астмы
Global Burden of Asthma, Masoli,
2004
«Контролируемая астма» – мировая
статистика (2004)
Средняя
Легкая интермиттирующая
Пациенты с частич. контролем /
Полный контроль (%)
Тяжелая
Rabe KF et al., JACI 2004;114:40-47
Полностью контролируемая астма
Частично контролируемая астма
Астма не контролируется!
Только у 5%
пациентов
астма хорошо
контролируется
Субоптимальный контроль
5%
Хороший контроль
Rabe et al. Eur Respir J, 2006
Уровни контроля астмы в г.Бишкек по
«ACT» (n=149)
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Полный контроль
Хороший контроль
Нет контроля
Алтымышева А.Т., Шабыкеева С.Б., Сооронбаев Т.М.
Центрально-Азиатский Медицинский журнал.-2007.-Том XIII, №3.-С.314-315
О влиянии аллергического
ринита на бронхиальную астму
Персистирующий ринит – независимый
риск-фактор бронхиальной астмы
% пациентов с астмой
25
контроль
20
ринит
15
10
5
0
атопический
неатопический
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999
Аллергический ринит увеличивает
риск развития астмы ≈ в 3 раза
12
p<0.002
10
% пациентов,
у которых
развивается
бронхиальная
астма
10.5
10,5% БА
8
6
4
2
0
3.6
3,0% БА
Аллергический ринит
Пациенты с аллергическим
отсутствует в начале ринитом на момент включения в
исследования (n=528)
исследование (n=162)
Наблюдение в течение 23 лет студентов первого курса колледжа, у которых было проведено аллергологическое
обследование; результаты изучены у 738 участников исследования (69% мужчины) среднего возраста 40 лет
Адаптировано из Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21–25.
Ретроспективное когортное исследование по базе данных Mediplus Соединенного королевства
При АР частота госпитализаций по поводу БА
увеличивается на 50%
p<0.006
0.8
0.7
0.76
0.6
% пациентов,
0.5
госпитализированных за 0.4
год
0.3
0.45
0.2
0.1
0
Пациенты с
Пациенты с бронхиальной астмой и
бронхиальной астмой
аллергическим ринитом
(n=22,692)
(n=4611)
Анализ затрат ресурсов здравоохранения при оказании помощи врачами общей практики взрослым пациентам в возрасте
от 16 до 55 лет с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в Соединенном королевстве
Адаптировано из Price D et al Clin Exp Allergy 2005;35:282–287.
Эпидемиологическая взаимосвязь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой
Для аллергического ринита и бронхиальной астмы
характерна одинаковая распространенность
Аллергический ринит
Бронхиальная астма
Великобритания
Австралия
Канада
Бразилия
США
Южная Африка
Германия
Франция
Аргентина
Алжир
Китай
Россия
Великобритания
Австралия
Канада
Бразилия
США
Южная Африка
Германия
Франция
Аргентина
Алжир
Китай
Россия
0
5
10 15 20 25 30 35 40
% распространенности
0
5
10 15 20 25 30 35 40
% распространенности
Исследование по распространенности атопических заболеваний среди 463,801 детей в возрасте 13–14 лет. В течении 12
месяцев дети сами сообщали о симптомах с использованием опросника.
Адаптировано из данных Скринингового комитета Международного исследования по бронхиальной астме и аллергическому
риниту у детей (ISAAC) Lancet 1998;351:1225–1232.
Проблемы в реальной клинической
практике
• У больных АР не диагностируется или
поздно выявляется БА
нет лечения и
плохой контроль
• У больных БА не диагностируется или
поздно выявляется АР
нет лечения и
плохой контроль
10 лет ARIA
(Аллергический ринит и его влияние на астму)
In collaboration
with the World сHealth
Organization
В сотрудничестве
ВОЗ
Руководства для врачей
WHO Collaboration Center for BA & AR
(Монтпелье, Франция)
Руководитель: Jean Bousque, Франция
G. Walter Canonica, Италия
Alvaro Cruz, Бразилия
Ruby Pawankar, Япония
Claus Bachert, Бельгия
Carlos Baena-Cagnani, Аргентина
Torsten Zuberbier, Германия
Larry Grouse, Исполниет. директор, США……..
Чучалин А.Г., Россия
WHO Collaboration Center for BA & AR in Kyrgyzstan
Сооронбаев Т.М., Аширалиев М.Э., Шабыкеева С.Б., Абдылдаев Т. и др.
Основные положения ARIA
Общепринятая концепция
взаимосвязи АР и БА
Единая дыхательная
система – единое
заболевание - единый
подход
Единая дыхательная система - единый подход
Как при аллергическом рините, так и при
бронхиальной астме развивается воспалительный
процесс
Назальное воспаление
Эндобронхиальной воспаление
Адаптировано из Глобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная
стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Карманный справочник для врачей и медицинских
сестер. Публикация No. 95-3659B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma
Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B.) Bethesda, MD:
Национальный институт здоровья, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.
Единая дыхательная система, единое заболевание
В патогенезе аллергического ринита и бронхиальной астмы
участвуют одни и те же клетки и медиаторы воспаления
IgE. Связанные с мембраной
Первичные
медиаторы
Тучная
клетка
Ранняя фаза ответа
Лейкотриены
Простагландины
Фактор активации
тромбоцитов
Аллерген
Эозинофилы
Т-лимфоциты
Цитокины
Медиаторы
воспаления
Поздняя фаза ответа
Адаптировано из Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37.
Концепция «Минимального
персистирующего воспаления»
mite allergen (µg/g of dust)
Mechanisms of house dust mite induced rhinitis
100
10
.
theshold level
for symptoms
1
0,1
0
2
4
6
8
10
12 Months
minimal
persistent
symptoms inflammation
inflammation
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
Общие патофизиологические механизмы аллергического ринита и бронхиальной астмы
Выводы
• Для аллергического ринита и бронхиальной астмы
характерно наличие ряда сходных патофизиологических
механизмов:
– Одинаковые инициирующие факторы
– Запуск одного и того же каскада воспаления в ответ на воздействие
аллергена
– Цистеинил-лейкотриены являются общими медиаторами при
патологии верхних и нижних отделов дыхательных путей
– Одинаковая ранняя и поздняя фаза ответа на воздействие аллергена
– Инфильтрация с участием одних и тех же клеток воспаления (напр.,
эозинофилов)
– Ряд механизмов взаимосвязи, включая перенос воспалительных
медиаторов в системном кровотоке
Адаптировано из Глобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Карманный
справочник для врачей и медицинских сестер. Публикация No. 95-3659B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A
Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B.) Bethesda, MD: Национальный институт здоровья, 1998; Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27–49;
Карманный справочник рекомендаций Экспертной группы (ARIA) – Лечение аллергического ринита и его влияние на течение бронхиальной астмы. A Карманный справочник для врачей и
медицинских сестер, 2001 (Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001.); Kay AB N
Engl
J Med 25
2001;344:30–37; Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science, 2000:1172–1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599–
Slide
S604; Togias A Allergy 1999;54(suppl 57):94–105.
Рекомендации по диагностике
• У больных АР необходимо раннее
выявление БА
• У больных БА раннее выявление АР
Главное в лечении БА и АР
это достижение контроля над
болезнью
Основные положения ARIA и GINA
Доказательная терапия
Избегать аллергенов
По возможности
Фармакотерапия
Безопасность и
эффективность достижимы
Иммунотерапия
АР и БА
Обучение
Больных
доступно всегда
Эффективно и можно
изменить течение
болезни
Основной медикаментозной терапии
АР и БА являются противовоспалительные
средства
Базисное противовоспалительное лечение
аллергического ринита (ARIA, 2008)
ИАР
Вмешательство
Взрослые
ПАР
Дети
Взрослые
Дети
П/ор-АГ- H1
A
A
A
A
Интраназ- H1
Интраназ-ГКС
Интраназ-кромоны
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Антилейкотриены
A
A
Пк-СИТ
Сублингв/Наз СИТ
Элиминация аллерг
A
A
D
A
A
D
A
A
D
A
D
Программа лечения и профилактики астмы
Лекарства для достижения и поддержания контроля над
астмой (базисные противовоспалительные)

Ингаляционные кортикостероиды

Антилейкотриеновые препараты

Системные кортикостероиды

Кромоны

Метилксантины

Инагляционные В2-агонисты длительного действия

Пероральные В2-агонисты длительного действия

Холинолитики

Анти-IgЕ-препараты
GINA, 2010
Эффективность антилейкотриеновых
препаратов (монтелукаста) у больных АР и БА
Монтелукаст достоверно уменьшает выраженность
ежедневных симптомов ринита у пациентов с БА
0
Ежедневные
Дневные назальные Ночные назальные
симптомы ринита
симптомы
симптомы
–0.1
Изменения по
сравнению с –0.2
исходным
уровнем –0.3
(средние)
–0.4
–11.8%
–11%
–18.2%
–10.5%
–18%
p0.001
–0.5
p0.001
–18.7%
p0.001
Плацебо (n=416)
Монтелукаст (n=415)
Многоцентровое исследование по эффективности монтелукаста при аллергическом рините при применении в
дозе 10 мг в сутки во время сезона аллергии у пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом в
возрасте от 15 до 85 лет
*Оценка по 4-х бальной шкале
Адаптировано из Philip G et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558.
Монтелукаст улучшает контроль бронхиальной
астмы у пациентов с АР
Общая оценка при бронхиальной астме*
2.8
Плацебо (n=416)
Монтелукастt (n=415)
2.6
Оценка
лечения
(средняя) 2.4
p<0.01
p<0.05
2.52
2.52
2.34
2.28
2.2
0
Пациенты
Врачи
Монтелукаст достоверно уменьшает необходимость в
использовании бета2-агонистов (p0.005 по сравнению с
плацебо)
Многоцентровое исследование по эффективности монтелукаста при аллергическом рините при применении в дозе 10 мг в
сутки во время сезона аллергии у пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом (возраст от 15 до 85 лет)
*Оценивается по 6-ти бальной шкале
Адаптировано из Philip G et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558.
Эффективность комбинированной терапии
монтелукастом и ИГКС или ИГКС + β2-ДД
у больных БА и АР
Исследование COMPACT
Дизайн исследования
Монтелукаст 10 мг 1 раз день +
Будесонид 400
мкг
2 раза в день
Будесонид 400 мкг 2 раза в день (n=448)
Будесонид 800 мкг 2 раза в день +
плацебо монтелукаста перорально (n=441)
0
1
4
Период I
Вводный (4 недели)
Одинарное слепое
8
Недели
12
Период II
Активная терапия (12 недель)
Двойное слепое
Адаптировано из Price DB et al Thorax 2003;58:211–216.
16
Исследование COMPACT
Улучшение утренней ПСВ у больных БА и АР на фоне 12
недельной комбинир. терапии монтелукастом и ИГКС
440
Монтелукаст 10 мг + будесонид 800 мкг (n=448)
Будесонид 1600 мкг (n=441)
430
420
Утренние
значения
ПСВ*
410
(л/мин)
400
390
380
–14 –7
0
7
14 21 28 35 42 56 63 70 77 84
Дни после рандомизации
ПСВ=пиковая скорость выдоха
*Средние значения до применения исследуемой терапии
Алаптировано из Price DB et al Thorax 2003;58:211–216.
При применении монтелукаста наблюдается более
выраженное улучшение утренней ПСВ по сравнению с
будесонидом у пациентов, получающих терапию по
поводу аллергического ринита *
Пациенты с бронхиальной астмой и
аллергическим ринитом
60
Средние
изменения по
методу НК СОС
по сравнению с
исходными
значениями
(л/мин)
40
p=0.017
20
0
Монтелукастt (n=33)**
Будесонид (n=23)***
–20
0
4
Недели
8
12
*Интраназальные кортикостероиды, антигистаминные препараты или другая терапия ринита; **Монтелукаст 10 мг
один раз в день в сочетании с будесонидом 400 мкг два раза в день; ***Будесонид 800 мкг два раза в день
Адаптировано из Price DB et al Allergy 2006; in press.
Исследование COMPACT
Выводы
Добавление монтелукаста к будесониду
позволяет значительно и в большей степени
улучшить функцию легких по сравнению с
удвоенной дозой будесонида.
Price DB et al Allergy 2006; in press.
ELEVATE-TRIAL1
Улучшение качества жизни у больных БА на
терапии монтелукастом
5
4
4.75
4.72
(n=148)
(n=158)
5.25
5.28
(n=122)
(n=132)
5.52
5.63
(n=145)
(n=155)
Улучшение
Качество жизни
(AQLQ)
6
3
2
1
0
Фон
2 месяца
Монтелукаст
2 года
ИГКС
Mean difference adjusted for baseline value (95% CI):a–0.02 (–0.24 to 0.20); b–0.11 (–0.35 to 0.13).
1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707.
Slide 40
ELEVATE TRIAL 1
Улучшение качества жизни у больных на
комбинированной терапии монтелукастом + ИГКС
5
4.63
4.41
(n=170)
(n=182)
4
5.09
5.04
(n=153)
(n=156)
5.43
5.42
(n=169)
(n=181)
Улучшение
Качество жизни
(AQLQ)
6
3
2
1
0
Фон
2 месяца
Монтелукаст + ИГКС
2 года
ИГКС + β2-агонист ДД
Mean difference adjusted for baseline value (95% CI): a–0.10 (–0.29 to 0.10); b–0.11 (–0.32 to 0.11).
1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707.
Slide 41
Категории больных БА
по АСТ-тесту (%)
MONICA TRIAL1,2
Улучшение контроля БА по АСТ-тесту при добавлении
монтелукаста к ИГКС или комбинации ИГКС+ β2-ДД
100
1.2
13.9
75
25.0
7.2
11.4
41.8
47.5
ACT тест
25 (Полный контроль)
20–24 (Хороший контроль)
16–19 (Плохой контроль)
<16 (Нет контроля)
50
25
0
57.5
Фон
(n=1,681)
ИГКС или ИГКС+β2-ДД
27.2
21.7
21.0
17.6
3 мес.
6 мес.
(n=1,477)
(n=1,303)
Монтелукаст + ИГКС или ИГКС+β2-ДД
Конченые точки: Уровень контроля БА по АСТ-тесту значительно улучшился при добавление
монтелукаста к ИГКС или комбинации ИГКС+ β2-ДД через 6 и 12 месяцев
(P<0.0001 для обеих групп).
ICS or ICS + LABA at baseline; add-on montelukast at Months 3 and 6.
1. Virchow JC et al. Respir Med. 2010;104:644–651; 2. Virchow JC et al. J Asthma. 2010;47(9):986–993.
Slide 42
Доказательные исследования по
эффективности монтелукаста
ELEVATE Trials1
– Монтелукаст эффективен для контроля БА в виде монотерапии
– АЛ эффективны как дополнение, если терапия ИГКС недостаточно
контролирует БА
MONICA Trial2
– Монтелукаст эффективен, если БА недостаточно контролируется на ИГКС и
комбинации ИГКС + β2-агонисты длительного действия
MARS Trial3
– Монтелукаст эффективен, если БА недостаточно контролируется на ИГКС и
β2-агонисты длительного действия
RADAR Trial4
– Монтелукаст эффективен, если БА у больных АР недостаточно
контролируется ИГКС и β2-агонисты длительного действия
ELEVATE=Effectiveness of Leukotriene receptor antagonists in the EValuation of Asthma Therapies and for health Economics; LTRA=leukotriene receptor
antagonist; MONICA=MONtelukast In Chronic Asthma; MARS=Montelukast combined with fixed Associations in Real life Survey; RADAR=SingulaiR in Asthma
anD Allergic Rhinitis study.
1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. 2. Virchow JC et al. Respir Med. 2010;104:644–651. 3. Korn D et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(2):489–
497. 4. Keith PK et al. Can Respir J. 2009;16(suppl A):17A–24A.
Место Антилейкотриеновых
препаратов в ступенчатой
терапии БА и АР
Ступенчатый подход в терапии АР
(ARIA)
Среднетяжелый
тяжелый
Легкий
персистирующий
интермиттирующий
Легкий
интермиттирующий
Среднетяжелый
тяжелый
Персистирующий
Назальные ГКС
Топические кромоны
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Н1-блокаторы 2 поколения
Назальные деконгестанты (<10 дней) или пероральные деконгестанты*
Элиминация аллергенов
СИТ
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
Ступенчатый подход в терапии АСТМЫ
взрослых (GINA, 2009)
(GINA 2002-2006)
Контроль над астмой
Есть контроль
Ступень вниз
Контроль:
Нет контроля
Ступень вверх
Контроль:
нет
Контроль:
Низкие дозы
ИГКС
или
Антагон.лейкотри
еновых рецепт.
Устранение
аллергенов:
Ступень 1:
Интермитирущая
Средние или высокие
дозы ИГКС + β2агонисты
длит.действия
Контроль:
+
Низкие дозы ИГКС + Антагон.лейкотриено
β2-агонисты
вых рецепторов
длит.действия
или
или
 Теофиллины- SR
Низкие дозы ИГКС +
или
Антагон.
Средние
или высокие
лейкотриеновых
дозы ИГКС +
рецепторов
Антагон.лейкотрие
или
новых рецепторов
Низкие дозы ИГКС +
Теофиллины-SR
+
Системные
ГКС
Коротко-действующие ингаляционные β2-агонисты по требованию
Ступень 2:
Легкая
персистирующая
Ступень 3:
Средняя
персистирующая
Ступень 4:
Тяжелая
персистирующая
Ступень 5