Фармакология средств для лечения и профилактики и

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДГМА - 2007
«У низших существ еще в большей
степени, чем у высших, жизнь
препятствует жизни »
Л. Пастер
21
на тему:
Фармакология средств
для лечения и профилактики
инфекционных и паразитарных
заболевании”
"
• Дезинфектанты и
антисептики
• β-лактамные антибиотики
Обьясните людям
значение слов и
половина недоразумений и
споров исчезнут сами собой
Декарт
Средства для лечения и профилактики
инфекционных и паразитарных
заболеваний
Химиотерапевтические
средства
Дезинфицирующие
средства
• Сульфаниламиды;
Антисептики
• Антибиотики;
• Противотуберкулезные
средства;
• Противовирусные
• Антипротозойные
• Противогрибковые
• Антигельминтные .
Пути медикаментозного воздействия
на возбудителя инфекционных заболеваний
Обеззараживание
окружающей среды – среды
обитания человека и
животных (в т.ч. вода, воздух,
одежда, продукты питания,
инструментарий, белье и т.д.)
Воздействие на
возбудителей, попавших
внутрь, во внутренние среды
организма, в органы и ткани
Воздействие на возбудителей,
которые, как правило, находятся
на поверхности кожи и
слизистых оболочек
Дезинфектанты
Антисептики
Химиотерапевтические
средства
Дезинфицирующие
средства
(дезинфектанты,
дезинфекционные препараты; de – отрицание, infectio –
заражение) – препараты, применяемые для уничтожения
возбудителей инфекционных болезней в окружающей среде.
Эти вещества применяются для обеззараживания помещений,
мебели, постели, одежды, транспорта и т.д.
Они должны:




оказывать бактерицидный эффект, проявляя сильное
антимикробное и антипаразитарное действие,
характеризоваться малым латентным периодом действия,
высокой активностью, в том числе в присутствии
биологических субстратов.
быть безопасными для человека и животных,
быть химически стойкими и доступными с точки зрения их
производства и стоимости
Они

не
должны:
повреждать дезинфицируемые предметы.
Антисептические средства (антисептики; anti –
против, septicas – гнилостный) – лекарственные препараты,
обладающие противомикробной активностью (задерживают
рост и размножение микроорганизмов), и применяемые
преимущественно наружно (на коже, слизистых оболочках,
раневой поверхности).
Они должны:





Обладать минимальной всасываемостью с места нанесения;
Обладать низкой токсичностью;
оказывать бактерицидный эффект, проявляя сильное антимикробное и
антипаразитарное действие,
характеризоваться малым латентным периодом действия, высокой активностью,
в том числе в присутствии биологических субстратов.
быть химически стойкими и доступными с точки зрения их производства и
стоимости
Они


не
должны:
повреждать ткани и ослаблять процесс регенерации;
обладать аллергенными свойствами.
Антисептики - это лекарственные средства,
которые оказывают антимикробное действие на
микроорганизмы, обитающие на кожных покровах и
слизистых оболочках.
Антисептики, как правило:
 хорошо воспринимаются кожей, слизистыми оболочками и раневыми
поверхностями;
 обладают умеренной или низкой растворимостью в воде;
 хорошо растворяются в липидах, что способствует
накоплению антисептиков в
липидах
кожи и слизистых оболочках
бактерицидное,
фунгицидное, вирусоцидное,
туберкулоцидное,
трихомонадоцидное и т.д.
(от лат. caedo - убиваю)
обеспечивает их эффективное
антимикробное действие
бактериостатическое,
туберкулостатическое ….
(от лат. Statis – стояние)
- торможение или задержка,
остановка роста и размножения
м/организмов
Требования, предъявляемые к
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
антисептикам:
Высокая противомикробная, противовирусная и противопаразитарная активность;
Отсутствие общей токсичности для людей и животных;
Отсутствие повреждающего раздражающего действия на кожу и
слизистые оболочки;
Низкая стоимость;
Отсутствие запаха, красящих или обесцвечивающих свойств;
Быстрое и длительное действие в средах с высоким содержанием
бела, эксудата или различных волокон;
Отсутствие неблагоприятного влияния на предметы, подлежащие
дезинфекции;
N.B. Ни один из существующих дезинфицирующих или антисептических
препаратов полностью не соответствует этим требованиям.
Противомикробная
активность
определяется
феноловым коэфициентом – отношением концентрации фенола к
концентрации исследуемого препарата, в которых они показывают
одинаковую активность.
Виды действия
антимикробных средств на возбудителя
бактерицидное действие
(уничтожение микробов)
бактериостатическое
действие
(нарушение роста и размножния микробов)
N.B.! Некоторые бактериостатические средства (антисептики,
с увеличением концентрации
приобретают бактерицидные свойства.
антибиотики…)
Механизмы действия
дезинфицирующих и антисептических средств *
Денатурация белка
(галоиды, кислоты и щелочи, соли тяж. мет.,
фенолы )
Нарушение проницаемости
плазматической мембраны
(нитрафураны, детергенты)
Торможение важных для
жизнедеятельности
микроорганизмов ферментов
(галоиды, окислители, соли тяж. мет.,
фенолы, красители)
* - для разных антисептиков и дезинфицирующих веществ неодинаков
КЛАССИФИКАЦИЯ
антисептиков и дезинфектантов ( по химической структуре)
•
•
•
•
А. Неорганические соединения:
Галоиды;
Окислители;.
Кислоты и щелочи ;
Соли тяжелых металлов.
Б. Органические соединения:
А) ароматического ряда:
• Фенолы;
• Нитрофураны;
• Производные 8-оксихинолина.
• Красители
Б) алифатические соединения:
• Альдегиды;
• Спирты;
• Детергенты.
В) препараты природного происхождения: фитонциды, эфирные масла,
дегти и смолы;
Г) антибиотики для наружного применения : грамицидин, мономицин
Развёрнутая классификация
дезинфицирующих и антисептических
средств

детергенты – церигель, декаметоксин;

производные нитрофурана – фурацилин;

производные фенола – фенол чистый, резорцин, деготь березовый;



красители – бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, этакридина
лактат;
галогенсодержащие соединения – хлоргексидин, хлорамин Б,
раствор йода спиртовой;
соединения металлов – ртути дихлорид, ртути окись желтая, серебра
нитрат, меди сульфат, цинка окись, цинка сульфат;

окислители – раствор перекиси водорода, калия перманганат;

альдегиды и спирты – раствор формальдегида, спирт этиловый;

кислоты и щелочи – кислота борная, раствор аммиака.
Классификация и принципы действия
дезинфектантов и антисептиков
Название групп
Механизм действия
1. ГАЛОИДЫ – хлорамин
Б, хлоргексидина
биглюконат, пантоцид,
раствор йода спиртовый,
раствор Люголя,
йоддицерин, йодинол,
йодоформ;
Денатурируют белки (хлор коагулирует
2. ОКИСЛИТЕЛИ –
раствор перекиси
водорода, калия
перманганат.
Нарушение окислительновосстановительных процессов
белков протоплазмы та ферментных
систем микробной клетки за счет
образования атомарного кислорода
под действием каталазы.
белки, соединяясь с аминокислотами)
окисляют некоторые ферменты
микроорганизмов (в растворе
образуют HClO, которая выделяет
активный кислород, окисляющий
ферменты).
и
2KMnO4 + H2O → 2KOH + 2MnO2 + 3O.
Классификация и принцип действия
дезинфектантов и антисептиков
Название групп
Механизм действия
3. КИСЛОТЫ и ЩЕЛОЧИ
– кислота салициловая,
кислота борная, кислота
бензойная, кислота
азелаиновая, натрия
тетраборат,
Диссоциируя изменяют условия
функционирования
внутриклеточных белков
протоплазмы микробной
клетки, денатурируют их.
4. СОЛИ ТЯЖЕЛЫХ
МЕТАЛОВ – ртути
дихлорид, серебра нитрат
(ляпис), колларгол, меди
сульфат, цинка сульфат,
цинка окись, висмута
нитрат основной.
Денатурируют белок, блокируют
сульфгидрильные группы ферментных
систем протоплазмы микробной
клетки, образуют альбуминаты.
Pb, Bi, Al, Fe, Zn, Ag, Hg
плотные
рыхлые
Чем левее металл в ряду Шмидеберга, тем
меньшее п/микробное и большее вяжущее и
противовоспалительное д-вие соли металла
Классификация и принцип действия
дезинфектантов и антисептиков
Название групп
5. ФЕНОЛЫ – фенол
(кислота карболовая),
трикрезол, резорцин,
фенилсалицилат,
Механизм действия
Легко проникают через клеточные
мембраны, блокируют
ферментативную активность
дегидрогеназ и вызывают
денатурацию белка .
биклотимол.
6. НИТРОФУРАНЫ –
Восстанавливают нитрогруппу в
фурацилин,
аминогруппу, нарушают функцию
фуразолидон, нифурател ДНК, тормозят клеточное дыхание
микроорганизмов. Нарушают
образование лимонной и
щавелево-уксусной кислоты –
изменяют нормальный ход
реакций в цикле Кребса.
Классификация и принцип действия
дезинфектантов и антисептиков
Название групп
7. КРАСИТЕЛИ –
бриллиантовый зеленый,
метиленовый синий,
этакридина лактат
Механизм действия
Хорошо проникают через
биологические мембраны,
тормозят ферментативные
процессы, образуют
труднорастворимые и
слабоионизированные
комплексы.
8. Производные
8-ОКСИХИНОЛИНА –
хинозол, энтеросептол,
хлорхинальдол,
нитроксолин (5-НОК),
интетрикс,
Нарушают синтез белка,
образуют хелаты (соединения с
металлами), которые усиливают
окислительные процессы в
протоплазме.
Классификация и принцип действия
дезинфектантов и антисептиков
Название групп
9. АЛЬДЕГИДЫ – раствор
формальдегида (формалин,
формидрон),
гексаметилентетрамин
(уротропин), лизоформ,
циминаль, цидипол
СПИРТЫ – спирт этиловый
(этанол).
10. ДЕТЕРГЕНТЫ
(поверхностно-активные вещества) –
катионные – бензалкония
хлорид, этоний,
декаметоксин мирамистин;
анионные – мыло зеленое,
спирт мыльный
Механизм действия
Присоединяются к
аминогруппам белков,
блокируют ферментативную
активность дегидрогеназ,
денатурируют и дегидратируют
белки протоплазмы.
Сильно понижают
поверхностное натяжение,
нарушают проницаемость
клеточной стенки (обмен через
оболочку) микробной клетки.
ПОКАЗАНИЯ
К
НАЗНАЧЕНИЮ
дезинфицирующих и антисептических средств









дезинфекция рук,
обеззараживание инструментария и предметов ухода за
больными,
дезинфекция помещений,
обработка операционного поля,
инфекционные заболевания кишечника и мочевыводящих
путей,
заболевания кожных покровов (инфицированные раны,
ожоги, пролежни, рожистое воспаление, экзема),
профилактика и лечение заболеваний полости рта и
носоглотки,
гинекологические заболевания,
заболевания глаз, конъюнктивиты.
Химиотерапевтические
средства
Химиотерапевтические средства – лекарственные
препараты, подавляющие возбудителей, попавших в организм
человека (на поверхность кожи и слизистых оболочек, во внутренние
среды организма).
Они

должны:
избирательно нарушать развитие и размножение
возбудителей инфекционных болезней и инвазий,

угнетать пролиферацию злокачественно перерожденных
клеток организма либо

необратимо повреждать эти клетки.
Они

не
должны:
причинять вреда организму человека и животных.
Химиотерапевтические
средства
(общая







классификация)
Сульфаниламиды;
Антибиотики;
Противотуберкулезные средства;
Противовирусные препараты;
Антипротозойные средства;
Противогрибковые препараты;
Антигельминтные средства.



«Обьясните людям значение слов и
половина недоразумений и споров
исчезнут сами собой»
Декарт
Антибиотики
«У низших существ
еще в большей степени,
чем у высших,
жизнь препятствует жизни»
Луи Пастер
Обьясните людям значение
слов и половина недоразумений
и споров исчезнут сами собой
Декарт
У низших существ еще в большей степени чем у высших
жизнь препятствует жизни
«… жизнь против жизни» =
anty – против, bios- жизнь =
антибиотики
Кафедра фармакологии
и клинической фармакологии ДГМА - 2007
Так появились АНТИБИОТИКИ!
у низших существ
(за 3,5 млрд. лет)
у
высших
существ
(за 30 – 40 млн. лет)
Выжить
Выжить
Продукты жизнедеятельности =
АНТИБИОТИКИ
Оружие, шприцы, ЛС, в т. ч. и
АНТИБИОТИКИ
Антибиотики (греч. anti – против и bios – жизнь)
– это вещества, образуемые микроорганизмами
(бактериями,
плесенями,
грибами),
низшими
(лишайники) или высшими растениями и тканями
животного
организма,
которые
обладают
способностью избирательно
•
убивать (бактерицидное действия) или
•
подавлять
рост
и
размножение
(бактериостатическое действие) возбудителей
инфекционных заболеваний или клеток некоторых
опухолей.
В качестве лекарственных препаратов-антибиотиков используют
также полусинтетические и биосинтетические производные природных
антибиотиков, а также их синтетические аналоги.
Кафедра фармакологии ДГМА
Классификации антибиотиков
1
По химической
структуре:
2
β-лактамы;
По точке
Тетрациклины;
приложения
Макролиды;
действия
Аминогликозиды;
По характеру
Хлорамфениколы;
а/бактериального
Фторхинолоны;
действия:
П/опухолевые а/б;
бактерицидные;
П/грибковые а/б.
бактериостатическ.
3
4
По особенностям
фармакодинамики
доза;
время.
Кафедра фармакологии ДГМА
Точка приложения и механизм действия
антимикробных (химиотерапевтических)
средств
Подавление процесса
синтеза клеточной стенки
Повреждение
цитоплазматической
мембраны
β-лактамы:
Амфотерицин В и др. противогрибковые средства
Аминогликозиды;
Полимиксин В
- пенициллины;
- цефалоспорины;
- монобактамы;
- карбапенемы.
Гликопептиды.
Фосфомицин.
Подавление биосинтеза
белков
Тетрациклины
Макролиды;
Аминогликозиды;
Линкозамины;
Хлорамфеникол;
Фузидиевая кислота.
Антагонисты фолиевой
кислоты
Сульфаниламиды;
Ко-тримоксазол.
Торможение
синтеза нуклеиновых
кислот




Хинолоны\Фторхинолоны;
Рифампицины и др. противотуберкулёзные препараты;
Фузидиевая кислота;
Противоопухолевые =
цитостатики
Ингибирование
β-лактамаз
Клавулановая кислота;
Сульбактам;
Тазобактам.
Кафедра фармакологии ДГМА
Классификация АБ по особенностям
фармакодинамики
Дозозависимые:

Аминогликозиды;
«Новые» макролиды
(азитромицин,
кларитромицин);


Фторхинолоны;

Амфотерицин В;

Метронидазол;
Времязависимые:

β-лактамы;
Эритромицин и другие
«старые» макролиды;


Гликопептиды;

Клиндамицин.;
Кафедра фармакологии ДГМА
Классификация АБ по особенностям
фармакодинамики
Дозозависимые:

Критериями эффективности
антимикробной терапии
является величина AUC/MПK,
больше или равная 100 -125,
или величина Смах/МПК > 8.
Именно в этом случае
достигается эрадикация
чувствительных
граммотрицательных
микроорганизмов.
Времязависимые:
Фактором, определяющим
клиническую эффективность
антибиотиков является
промежуток времени, в
течение которого Смах > МПК.
(Если это время на 40%
больше интервала между
введениями препарата).
МПК = минимальная подавляющая концентрация антибиотика in vitro;
AUC = площадь по фармакокинетической кривой (исследование ex vivo);
Смах= максимальная концентрация антибиотика в плазме крови ex vivo.
Механизмы действия
антимикробных препаратов
1. Нарушение синтеза клеточной стенки
микроорганизмов вследствие торможения активности
ферментов транспептидазы и карбоксипептидазы,
что
нарушает
образование
и
полимеризацию
пептидогликана муреина – основы клеточной стенки.
Так
действуют
гликопептиды.
-лактамные
антибиотики
и
Механизмы действия антимикробных
препаратов
2. Нарушение структуры и функции
клеточной мембраны вследствие связывания
эргостерола
–
основы
цитоплазматической
мембраны, прежде всего, грибков – возбудителей
микозов
(полиеновые
антибиотики
=
противогрибковые средства) или взаимодействия с
оболочкой
микроорганизмов
(как
катионные
детергены),
что
приводит
к
снижению
ее
проницаемости и блокированию транспортных
систем
(полипептидные
антибиотики
=
полимиксины).
Механизмы действия антимикробных
препаратов
3. Нарушение синтеза белка на уровне
рибосом
вследствие
субъединицей
взаимодействия
(тетрациклины)
или
с
30-S50-S-
субъединицей рибосом (макролиды и азалиды), а
также
торможение
ферментных
систем
микроорганизмов в результате образования хелатных
соединений с Mg2+, Ca2+, Fe2+ - активными центрами
белковых молекул (тетрациклины).
Механизмы действия антимикробных
препаратов
4. Нарушение синтеза и обмена
нуклеиновых
кислот
вследствие
торможения активности ферментов ДНКгиразы (фторхинолоны), РНК-полимеразы
(рифампицин, рифамицин – противотуберкулезные
антибиотики),
а
также
образования трудно-диссоциируемых комплексов с ДНК клеток, угнетения их матричных
функций (доксорубицин, рубомицин и др.
– противоопухолевые антибиотики).
Механизмы действия антимикробных
препаратов
5.
Антибиотики
группы
хлорамфеникола
(левомицетины) и аминогликозидные антибиотики
нарушают практически в равной степени, как обмен
нуклеиновых кислот, так и белков, изменяют также
проницаемость мембраны микроорганизмов.
Б. Ингибиторы
синтеза
пептидогликанов
А. Ингибиторы сборки и
пространственного
расположения молекул
пептидогликанов
Пенициллины
Карбапенемы
Цефалоспорины
Монобактамы
Предшественники
пептидогликанов
Ванкомицин
Циклосерин
Бацитрацин
Транспептидаза
В. Ингибиторы синтеза
бактериальной РНК
Г. Ингибиторы
пространственного
расположения молекул ДНК
ДНК
Бактериальная
РНК-полимераза
Рифампицин
РНК
ДНК
Бактериальная
ДНК гираза
Хинолоны
Точки приложения действия
антибактериальных препаратов
Точки приложения действия
Кафедра фармакологии ДГМА
антибактериальных препаратов
Д. Ингибиторы белкового
синтеза
Левомицетин
Макролиды
Линкозамины
РНК
50 S
Е. Ингибиторы синтеза
нуклеотидов
ПАБК + Птеридин
Дигидроптероатсинтетаза
Сульфаниламиды
Дигидроптероевая кислота
30 S
Белок
Дигидрофолиевая кислота
Дигидрофолатредуктаза
Триметоприм
Аминогликозиды
Тетрациклины
Тетрагидрофолиевая кислота
Нуклеотиды
Нуклеиновая кислота
Кафедра фармакологии ДГМА
Распределение антибиотиков по группам в
зависимости от механизма их действия
(Н.П.Шабалов и И.В.Маркова, 1993)
Бактерицидные
Бактериостатические
Ингибиторы синтеза
компонентов клеточной
стенки
Ингибиторы функции
цитоплазматической
мембраны
Ингибиторы синтеза
нуклеиновых кислот или
белка
Пенициллины *
Полимиксины
Левомицетин ***
Цефалоспорины
Грамицидин
Линкомицин, клиндамицин
Ванкомицин
Циклосерин
Макролиды ****
Фосфомицин
Амфотерицин В
Тетрациклины
Бацитрацин
Нистатин **
Фузидин
Аминогликозиды
Примечание: * - на стрептококки группы В пенициллины влияют преимущественно
бактериостатически;
** - и другие полиеновые антибиотики, которые угнетают грибки;
*** - на гемофильные палочки, менингококки и пневмококки
левомицетин действует бактерицидно;
**** - на дифтерийную палочку, возбудителей коклюша и на S. Mitis
эритромицин и другие макролиды действуют бактерицидно.
БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ
К β-лактамным антибиотикам (β-лактамам),
которые объединяет наличие в структуре βлактамного кольца, относятся:
1.
пенициллины,
2.
цефалоспорины,
3.
карбапенемы
4.
монобактамы,
Сходство химической структуры предопределяет
одинаковый механизм действия всех β-лактамов
(нарушение синтеза клеточной стенки бактерий), а также
перекрестную аллергию к ним у некоторых пациентов.
Классификация
I. ПРИРОДНЫЕ
пенициллинов
Бензилпенициллин (Пенициллин G)
Бензилпенициллин прокаин
Бензатин бензилпенициллин
(Экстенциллин)
Феноксиметилпенициллин (Мегациллин)
Бензатин феноксиметилпенициллин (Оспен)
II. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ
Антистафилококковые
Оксациллин
Расширенного спектра
Аминопенициллины Ампициллтин
Амоксициллин (Флемоксин, Оспамокс)
Антисинегнойные
Карбоксипенициллины Карбенициллин
Уреоидопенициллины Тикарциллин
Азлоциллин
Пиперациллин
III. Ингибиторозащищенные
Амоксициллин/Клавуланат (Аугментин,
Амоксиклав)
Ампициллин/Сульактам (Уназин, Амписульбин)
Тикарциллин/Клавуланат (Тиментин)
Пиперациллин/Тазобактам (Тазоцин)
Спектр антимикробной активности
природных пенициллинов




Гр+ - гноеродные кокки (стафилококки, стрептококки, пневмококки)
Гр- - кокки (менингококки и гонококки);
возбудители газовой гангрены (клостридии) и сибирской язвы;
бледная спирохета.
Не чувствительны:







возбудители кишечно-брюшнотифозной инфекции,
клебсиеллы,
риккетсии,
протей,
псевдомонады,
вирусы и все виды патогенных грибов,
а также Гр+ - кокки, вырабатывающие -лактамазы;
Спектр антимикробной активности
полусинтетических пенициллинов
Отличия от пенициллина по спектру активности:
• Действуют на ряд грамотрицательных бактерий: E.coli,
индолотрицательные
виды
протея
(Р.mirabilis),
сальмонеллы, шигеллы (последние часто резистентны),
Н.influenzae.
• Более активны в отношении энтерококков (E.faecalis) и
листерий.
• Менее
активны
против
стрептококков,
пенициллиночувствительных стафилококков, спирохет,
анаэробов.
• Ампициллин не активен против грамотрицательных
возбудителей нозокомиальных инфекций, таких как
синегнойная палочка (P.aeruginosa), клебсиеллы, серрации
и
многие
другие.
Разрушается
стафилококковой
пенициллиназой, поэтому не действует на PRSA.
Механизм действия


Пенициллины (и все другие
бактерицидным эффектом.
β-лактамы)
обладают
Мишень их действия - пенициллиносвязывающие белки
бактерий (транспептидазы, транслоказы или карбопептидазы),
выполняющие роль ферментов на завершающем этапе синтеза
пептидогликана (муреина) - биополимера, являющегося
основным компонентом клеточной стенки бактерий. β-лактамы
образуют ацильную связь с активным центром транспептидазы и тем самым
необратимо ингибируют ее. При этом связь –СО–N– в β-лактамном кольце
разрывается, и образуется пенициллоиновая кислота. Блокирование синтеза
пептидогликана приводит к гибели бактерии.
Пептидогликан и пенициллиносвязывающие белки отсутствуют у млекопитающих,
специфическая токсичность в отношении макроорганизма для β-лактамов
нехарактерна.
Кафедра фармакологии ДГМА
Механизм действия бета-лактамов
Пенициллинсвязывающие
белки (ПСБ)
клеточной
стенки
Антибиотик связывается с ПСБ,
нарушая синтез клеточной стенки
Клеточная стенка разрушается
и бактерия погибает
Концентрация антибиотика в месте инфекции1,2
м
м м
м
А
м
А
Ам
м
мА
А
м
А
А м
АА А
А
м
м
м
А
м
А А АА А
м
АА
А
м
м
А
м
А
м А
м А м
А
мм
м А
Ам А м
м
м
м
м м
м м
А
м
А
А
А
бактерии, такие как Streptococcus pneumoniae,
образуют скопления в интерстициальном
пространстве
Бета-лактамы накапливается преимущественно
в интерстициальном пространстве
Макролиды концентрируются
преимущественно внутри клеток
1. Cars O. Efficicy of beta-lactam antibiotics: integration of pharmacokinetics and pharmacodynamics. Diagnostic Microbyology and Infectious Disease 1997; 27: 29-34. 2. Carbon C& Poole
MD. The role of newer macrolides in the treatment of community--acquried respiratory tract infection. A review of experimental and clinical data. Journal of Chemotherapy 1999; 11: 107-118
Некоторые истины нужно повторять
часто и долго, не заботясь о том, что
можно надоесть
Н.И. Пирогов
Резистентность - к антибактериальным препаратам (лат. resittentia –
сопротивление противодействие, син.
сопротивляемость) = устойчивость микроорганизма
к воздействию повреждающих (губительных,
убивающих) факторов
природная
= отсутствие у микроорганизма
«мишени» для действия АБ или
эта мишень недоступна.
приобретенная
а) вследствие мутаций, в т.ч.
обусловленных нерациональной или
даже рациональной АБТ;
б) передачи генов (плазмиды и
транспозоны), кодирующие
резистентность к чувствительным
микроорганизмам
Кафедра фармакологии ДГМА
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
(устойчивости, нечувствительности)
микроорганизмов к антимикробным препаратам
модификация мишени действия препаратов (например,
образование атипичных пенициллинсвязывающих белков у
стафилококков ведет к появлению штаммов MRSA, а конформация на
уровне М2-каналов вирусной частицы – к появлению вируса гриппа
типа А, устойчивого к римантадину);
ферментативная инактивация (гидролиз β-лактамных антибиотиков
β-лактамазами некоторых грамположительных и гармотрицательных
бактерий, инактивация аминогликозидов аминогликозид
модифицирующими ферментами);
активное выведение (эффлюкс, выброс) препаратов из микробной
клетки (так, синегнойная палочка может активно выводить карбапенемы
и фторхинолоны);
снижение проницаемости внешних структур микробной клетки
(может быть причиной резистентности синегнойной палочки и других
бактерий к аминогликозидам, а также грибов Сandida некоторых видов к
триазоловым противогрибковым препаратам.
АНТИБИОТИК = мутаген → мутация (скачкообразное изменение наследственности) → и
образование R-плазмид и транспозонов, которые кодируют резистентность.
Кафедра фармакологии ДГМА
Формирование резистентности бактерий
к бета-лактамным антибиотикам: пенициллинам,
цефалоспоринам, монобактамам и тиенамицинам
Бактерии выделяют особые
ферменты - беталактамазы, связывающие
бета-лактамы и
предотвращающие их
взаимодействие с клеткой
Бета-лактамаза
Бета-лактамные антибиотики
Кафедра фармакологии ДГМА
Бета-лактамазы одних бактерий защищают
другие бактерии от действия беталактамов
Патогенные бактерии, не
имеющие собственных
бета-лактамаз,
находятся под защитой
“дружественных” им
других бактерий
Бета-лактамаза
Бета-лактамы
Бактерии,
вырабатывающие
бета-лактамазы
В дыхательных путях всегда присутствуют условно-патогенные
микроорганизмы, выделяющие бета-лактамазы
Для преодоления широко распространенной
среди микроорганизмов приобретенной устойчивости, связанной с продукцией особых ферментов
- β-лактамаз, разрушающих β-лактамы, - были
разработаны
соединения,
способные
необратимо
подавлять
активность
этих
ферментов, так называемые ингибиторы βлактамаз - клавулановая кислота (клавуланат),
сульбактам и тазобактам. Они используются при
создании
комбинированных
(ингибиторозащищенных) пенициллинов –
Амоксициллин/клавуланат,
Ампицил-лин/сульбактам,
Тикарциллин/клавуланат,
Пиперациллин/тазобактам.
Кафедра фармакологии ДГМА
Химическая структура
амоксициллин/клавуланата
Амоксициллин
S
HO
CH3
CH CO NH
CH3
N
NH2
O
COOH3H2O
Клавулановая кислота
O
CH2OH
H
N
O
Бета-лактамное кольцо
COOK
Кафедра фармакологии ДГМА
Механизм терапевтического действия
ко-амоксициллина = амоксициллина + клавуланата
Клавулановая
кислота
Амоксициллин
Основная
антибактриальная
активность
Защита
амоксициллина от
бета-лактамаз
Стимуляция
фагоцитоза и
хемотаксиса
Дополнительная
антибактериальная
активность
Антимикробный
иммунитет
Эррадикация возбудителя
(Finlay J. et al. 2003)
Кафедра фармакологии ДГМА
Клавулановая кислота – ингибитор бактериальных
β-лактамаз
•Клавулановая кислота (открыта в 1972 г.) – продукт метаболизма
актиномицетов Streptomyces clavuligerus, ее молекулярная структура в
значительной мере подобна структуре пенициллинов и цефалоспоринов;
• Клавулановая
кислота
образует
с
ферментами
(β-лактамазами)
стабильные неактивные комплексы, что предотвращает разрушение
антибиотиков;
• Клавулановая кислота не действует на β-лактамазы І-типа, которые
продуцируются
Pseudomonas.
штаммами
Enterobacter,
Citrobacter,
Serratia
и
Кафедра фармакологии ДГМА
Ко-амоксициллин (амоксициллин + клавуланат):
защищенный амоксициллин
Амоксициллин
Потеря
активности
Бета-лактамаза
Амоксициллин
Клавуланат
Сохранение
активности
Кафедра фармакологии ДГМА
«Защищенные» пенициллины: ко-амоксициллин
= амоксициллин + клавулановая кислота
1. Наличие бактерицидного действия по отношению не только Гр+
(стрептококки, стафилококки – золотистый и (±) эпидермальный,
гемофильная палочка и т.д.), вырабатывающих β-лактамазы;
2. Бактерицидное действие (лучшее среди пенициллинов у
амоксициллина) в отношении пневмококков (β-лактамазу не образуюют,
вследствие высокого сродства к пенициллинсвязывающим белкам-мишеням
на поверхности микроорганизмов);
3. Амоксициллин – лучший среди β-лактамов, который способствует
эррадикации (истребление, уничтожение) Helicobacter pilori;
4. Препарат выбора в лечении острого среднего отита (гемофильная
палочка и моракселла, вырабатывающие β-лактамазу (“защищенные”),
и пневмококк (амоксициллин);
5. Лучший “комплаенс” (для больного удобнее принимать амоксициллин
2-3 раза в день, чем ампициллин – 4 раза в день).
Цефалоспорины (классификация)
I Поколение
II Поколение
III Поколение
VI Поколение
Парентеральные
Цефазолин
Цефуроксим
(Зинацеф)
Цефамандол
Цефокситин
Цефотетан
Цефотаксим
(Клафоран)
Цефтриаксон
(Роцифин)
Цефтазидим
(Фортум)
Цефоперазон
Цефоперазон/
сульбактам
(Сульперазон)
Пероральные
Цефалексин
Цефаклор
(Оспексин)
Цефуроксим
аксетил
(Зиннат)
Цефадроксил
(Дурацеф)
Цефиксим
Цефтибутен
(Цедекс)
Цефепин
(Максипим)
Цефпиром
(Кейтен)
Антимикробный спектр действия
цефалоспоринов




I-е поколение: действуют преимущественно на Гр+ – гноеродные
кокки;
II-е поколение: более выраженная антибактериальная активность к Гр– флоре;
III-е поколение: цефотаксим, цефтазидим, цефриаксон, цефоперазон,
цефиксим – высокоактивны в отношении Гр- – микроорганизмов, продуцирующих -лактамазы, а также влияют на палочку
сине-зеленого гноя (Pseudomonas aerugenosa), серации и протей;
«защищенный»
цефалоспорин:
сульперазон
(цефоперазон
+
сульбактам);
IV-е поколение: широкий спектр антибактериального действия, более
активны, чем цефалоспорины I, II, III-го поколений вследствие
избирательного сродства к пенициллинсвязывающим белкам оболочки
микроорганизмов, высокоустойчивы к бактериальным -лактамазам.
Карбапенемы


препараты I поколения: имипинем и тиенам
(имипинем + циластатин, который тормозит
дегидропептидазу, разрушающую имипинем в
почках);
препараты II поколения: меропинем (меронем),
устойчивый к дегидропептидазе.
Антимикробный спектр действия
карбапенемов

Практически все клинически значимые Гр+ - и Гр- аэробные и анаэробные микроорганизмы (самый
большой
среди
препаратов).

всех
химиотерапевтических
Карбапенемы II поколения хорошо проникают
также в цереброспинальную жидкость.
Монобактамы

Азтреонам
• узкий спектр антибактериальной активности (используется для лечения
инфекций, вызванных аэробной грамотрицательной флорой).
• устойчив
ко
многим
β-лактамазам,
продуцируемым
аэробной
грамотрицательной флорой,
• в то же время разрушается β-лактамазами стафилококков, бактероидов и
БЛРС.
• Клиническое значение имеет активность азтреонама в отношении многих
микроорганизмов
семейства
Enterobacteriaceae
(E.coli,
энтеробактер,
клебсиелла, протей, серрация, цитробактер, провиденция, морганелла) и
P.aeruginosa, в том числе в отношении нозокомиальных штаммов,
устойчивых к аминогликозидам, уреидопенициллинам и цефалоспоринам.
• Азтреонам не действует на ацинетобактер, S. maltophilia, B. cepacia,
грамположительные кокки и анаэробы.
Показания к назначению беталактамных антибиотиков
Инфекционные
процессы
различной
локализации
с
обязательным учетом особенностей фармакокинетики и
чувствительности возбудителей:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Органы дыхания,
Почки и мочевыделительные пути,
Печень и желчевыводящая система,
Кости, суставы,
Кожа и мягкие ткани,
Нервная система
Нежелательные реакции




аллергические реакции (сыпь, эозинофилия,
анафилактический шок),
возможны нейротоксические реакции (повышение
судорожной готовности мозга, парестезии),
нефротоксичность,
нарушение кроветворения (агранулоцитоз,
панцитопения),

псевдомембранозный (или геморрагический) колит,

суперинфекция (кандидоз).
Тетрациклины
Классификация:
I поколение – тетрациклин
II поколение - полусинтетические аналоги–
доксициклин (вибромицин, медомицин, юнидокс),
метациклин (рондомицин), миноциклин
Спектр
антибактериального
(преимущественно
бактериостатического) действия - широкий, в том
числе – на возбудителей особо опасных инфекций
(чума, бруцеллёз, туляремия, холера), дифтерии,
коклюша, хеликобактерной инфекции, но не
влияющие на синегнойную палочку, простейшие,
вирусы и грибки.
Тетрациклины
Механизм действия
Показания к назначению тетрациклинов














Инфекции ВДП - острый синусит (доксициклин).
Инфекции НДП - обострение хронического бронхита, внебольничная
пневмония (доксициклин).
Инфекции ЖВП.
Ородентальные инфекции - периодонтит и др. (доксициклин).
Иерсиниоз (доксициклин).
Эрадикация H.pylori (тетрациклин в сочетании с другими антибиотиками
и антисекреторными препаратами).
Угревая сыпь, при неэффективности местной терапии.
Розовые угри.
Сифилис (при аллергии к пенициллину).
Негонококковый уретрит, вызванный хламидиями, микоплазмами
(доксициклин).
Тазовые инфекции (в сочетании с β-лактамами, антианаэробными
препаратами).
Риккетсиозы.
Особо опасные инфекции: чума (в сочетании со стрептомицином),
холера (доксициклин).
Зоонозные инфекции: лептоспироз, бруцеллез, туляремия (в сочетании
со стрептомицином), сибирская язва (доксициклин).
Нежелательные эффекты тетрациклинов

осложнения со стороны пищеварительной системы
(диспепсия, дисбактериозы),

кандидамикоз,

гепатотоксичность,

нефротоксичность,

фотосенсибилизация,

нарушения образования зубной и костной ткани.
Кафедра фармакологии ДГМА
Некоторые истины нужно
повторять часто и долго, не
заботясь о том, что можно надоесть
…
Н.И. Пирогов
Основные принципы рациональной
антибиотикотерапии
1
Общие
6
5
2
3
Фармакотерапевтические
Фармакодинамические
Особенности
АБТ
4
Режим
назначения
Фармакокинетические
Кафедра фармакологии ДГМА
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
I. ОБЩИЕ:
наиболее раннее начало химиотерапевтического лечения после
осмотра врача и установления первичного клинического диагноза (как
правило, противомикробные средства широкого спектра действия и с
«высокой»
специфической
активностью,
но,
после
забора
биологического материала для последующего микробиологического
исследования);
коррекция стартовой эмпирической антибактериальной терапии с
учетом
бактериологического диагноза (учитывая, как правило,
смешанный характер инфекции) и определение антибиотико- и
антисептикограммы с последующей коррекцией фармакотерапии
конкретного инфекционного процесса и
иммунологического
диагноза;
патогенетическая
диагностика
состояния
больного
(патофизиологические, патобиохимические и патоморфологические
изменения, характеризующие состояние ЦНС, системы дыхания и
кровообращения, ЖКТ, крови и кроветворных органов, печени и почек,
эндокринный статус, кожи и слизистых оболочек) для определения
необходимости использования лекарственных препаратов других
фармакологических групп (патогенетическая и симптоматическая
терапия).
Кафедра фармакологии ДГМА
Варианты назначения антибактериальных препаратов с
учетом эпидемиологической ситуации
Эпидемиологическая
ситуация
Эпидемия гриппа
Возбудитель
Вирус +
стафилококк
Антибиотик





Вспышка ангины
Стрептококк

полусинтетические пенициллины,
в том числе с клавулановой
кислотой;
цефалоспорины 1-го и 2-го
поколения;
макролиды

макролиды


Вспышка невирусной
инфекции
Микоплазма
Хламидии
полусинтетические пенициллины,
в том числе с клавулановой
кислотой;
цефалоспорины 1-го и 2-го
поколения;
аминогликозиды;
фторхинолоны;
карбапенемы
Кафедра фармакологии ДГМА
Варианты назначения антибактериальных препаратов с
учетом анамнестических данных
Эпидемиологическая
ситуация
Возбудитель
Антибиотик
Молодые,
здоровые люди
Пневмококк
Гемофильная
палочка
Микоплазма
Хламидии
полусинтетические
Старики,
отягощенные
болезнями
Стафилококк
полусинтетические
Гр (-) флора
Пневмококк
пенициллины, в
том числе с клавулановой кислотой;
цефалоспорины 2-го и 3-го
поколения;
аминогликозиды;
фторхинолоны;
Карбапенемы
пенициллины, в
том числе с клавулановой кислотой;
цефалоспорины 1-го и 2-го
поколения;
макролиды
Кафедра фармакологии ДГМА
Назначение антибиотиков в зависимости от показателей
микроскопии при окраске по Граму
Данные микроскопии
Микроорганизм
Антибиотик
Гр(+) диплококки
Стрептококк
пневмонии
(пневмококк)
пенициллины,
в том числе с
клавулановой кислотой;
цефалоспорины 1-го и 2-го
поколения;
макролиды
Гр(+) кокки
«виноградная
гроздь»
Золотистый
стафилококк
пенициллины,
с клавулановой
кислотой;
цефалоспорины 1-го и 2-го
поколения;
макролиды
аминогликозиды;
фторхинолоны;
ванкомицин (при резистентности к
метициллину)
Кафедра фармакологии ДГМА
Назначения антибиотиков после микробиологической
идентификации возбудителя
Данные
микробиологического
анализа
Антибиотик
Пневмококк
полусинтетические
пенициллины, в том числе с
клавулановой кислотой;
цефалоспорины 1-го и 2-го поколения;
макролиды
Стрептококк
полусинтетические
Стафилококк
полусинтетические
пенициллины, в том числе с
клавулановой кислотой;
цефалоспорины 1-го и 2-го поколения;
макролиды
пенициллины, в том числе с
клавулановой кислотой;
цефалоспорины 1-го и 2-го поколения;
аминогликозиды;
фторхинолоны;
ванкомицин (при резистентности к метициллину)
Кафедра фармакологии ДГМА
Выбор антибактериальной терапии с учетом
особенностей клинической симптоматики
Клинические особенности
Возбудитель
(способ определения)
Антибиотик
Начало с общих симптомов
интоксикации, на 2-е сутки
появление кашля,
кровохарканья – ржавой
мокроты, болей в грудной
клетке при вдохе, кашле;
физикально – притупление,
усиление голосового
дрожания, крепитация; есть
эффект от пенициллинов
Пневмококк (посев + полусинтетические пенициллины, в
том числе с клавулановой кислотой;
титры антител)
Часто на фоне гриппа в стационаре; частое появление
полостных образований – булл
и абсцессов; часто
резистентность к
пенициллинам
Золотистый
стафилококк (посев
цефалоспорины
поколения;
макролиды
+ титры антител)
пенициллины,
1-го и 2-го
с клавулановой
кислотой;
цефалоспорины 1-го и 2-го
поколения;
макролиды аминогликозиды;
фторхинолоны;
ванкомицин (при резистентности к
метициллину)
Кафедра фармакологии ДГМА
К «Общим» принципам. Своевременное, а именно наиболее раннее начало АБТ.
«… Время начала АБТ
оказывает большее влияние на
исход заболевания у пациента,
нежели сам по себе выбор
антибиотика…»
Кафедра фармакологии ДГМА
… но, … при тяжелых госпитальных инфекциях неадекватная
на начальном этапе антимикробная терапия сопровождается
достоверным в 2-3 раза возрастанием летальности. Более того,
последующая коррекция неадекватной терапии (после получения
результатов микробиологического исследования) не улучшает
результатов лечения.
#
в ОРИТ – де-экскалационная терапия – это реальная
возможность спасти жизни пациентов и повысить
эффективность АБТ
Кафедра фармакологии ДГМА
Основные принципы
де-эскалационной АБТ
безотлагательное
назначение
мощных
антибиотиков
широкого спектра действия у больных в критическом
состоянии;
выбор
местных
конкретного
препарата
эпидемиологических
базируется
данных
и
на
знании
сведениях
антибиотикочувствительности возбудителей инфекций;
переход на антибиотики более узкого спектра действия
производится с учетом полученных бактериологических
данных и клинического течения заболевания.
Кафедра фармакологии ДГМА
Предварительная оценка стартовой АБТ
через 48-72 часа от начала лечения =
обязательное условие рациональной
антибиотикотерапии !!!
Причины неэффективности:
Неинфекционный генез
заболевания;
Необычные или резистентные к
назначенному препарату
возбудители;
Неверная исходная оценка тяжести
патологического процесса;
Недоучет сопутствующей
патологии;
Ошибки в определении режима АБТ
и др.
Необходимость
повторной тщательной
оценки больного
и
пересмотр тактики АБТ
Кафедра фармакологии ДГМА
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
II. ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ (для выбора антибактериального препарата).
обоснованные показания для назначения антибиотика(ов) или химиотерапевтического
препарата другой группы;
выбор и назначение наиболее активного и наименее токсичного препарата;
назначение адекватных доз препарата с оптимальной частотой и учетом тяжести
инфекционного процесса;
установление продолжительности курса антибактериальной терапии;
проведение контроля за излечением;
осуществление мониторинга и профилактики побочных реакций и осложнений;
решение вопроса о необходимости комбинированной антибактериальной терапии с учетом
явлений синергизма и антагонизма между препаратами.
При выборе антибактериального препарата следует помнить, что антибиотики наиболее эффективные
к при определенном виде возбудителя, к которым чувствительны большинство субпопуляций (штаммов),
называются препаратами первого выбора (препараты выбора, препараты первого ряда, первой группы).
Альтернативные препараты (второго ряда) назначаются тогда, когда антибиотики первой группы
неэффективны, или когда субпопуляция выделенного микроорганизма-возбудителя избирательно
чувствительна прежде всего к ним. Препараты резерва используются в крайних случаях (при
неэффективности первой и второй группы антибиотиков), как правило, они вызывают достаточно
серьезные осложнения и безопасность лекарственной терапии должна учитывать соотношение
польза/риск для конкретного больного.
Используемые для лечения противомикробные препараты должны обладать наибольшей
специфичностью к данному возбудителю(ям), применение препаратов широкого спектра действия и
комбинированных
препаратов
нежелательно.препаратов
других
фармакологических
групп
(патогенетическая и симптоматическая терапия).
Кафедра фармакологии ДГМА
Выбор антимикробных препаратов в зависимости
от клинической картины и предполагаемого
возбудителя
Инфекции кожи и мягких тканей
Угри
Особенности
патологии
Acne vulgaris, легкая и
Этиология
P. acnes
Препараты
Выбора
Альтернативные
Эритромицин +
цинка ацетат
(местно)
Клиндамицин
(местно)
С воспалением
Доксициклин
Эритромицин
Розовые угри
Метронидазол
(местно)
Тетрациклин
среднетяжелая форма
Кафедра фармакологии ДГМА
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
III. ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ (для антибиотиков,
особенно при одновременном или последовательном
назначении 2-х или более препаратов), когда назначаемые
антибиотики должны:
иметь общую направленность и единый конечный результат действия;
иметь различные точки приложения и механизмы действия;
расширять спектр антибактериального действия прежде всего в случае
смешанных инфекций.
Это позволит повысить эффективность этиотропного лечения, уменьшить
дозу отдельных компонентов этиотропной терапии, уменьшить частоту и
выраженность нежелательных эффектов. и симптоматическая терапия).
Кафедра фармакологии ДГМА
Известно, что СИНЕРГИЗМ между антибиотиками чаще отмечается при
совместном назначении препаратов, которые тормозят синтез клеточной стенки, с
антибиотиками, которые угнетают функцию цитоплазматической мембраны.
При комбинации же антибиотиков, которые нарушают синтез клеточной
стенки, с препаратами бактериостатического действия чаще возникает
АНТАГОНИЗМ.
При совместном назначении двух бактериостатических препаратов могут
наблюдаться как явления СУММАЦИИ, так и антагонизма.
ЯВЛЕНИЯ СИНЕРГИЗМА И АНТАГОНИЗМА
МЕЖДУ АНТИБИОТИКАМИ
Синергисты
Антагонисты
Пенициллины + аминогликозиды
Пенициллины (любые) + левомицетин **
Бензилпенициллин
+
гентамицин Макролиды (любые) + левомицетин
(канамицин)
Пенициллины + тетрациклины
Карбенициллин + гентамицин (канамицин)
Эритромицин + пенициллины
Ампициллин + оксациллин
Эритромицин + цефалоспорины
Ампициллин + левомицетин *
Линкозамиды + левомицетин
Цефалоспорины + пенициллины
Имипенем + другие β-лактамные антибиотики
Цефалоспорины + аминогликозиды
Примечание: * - относительно H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae;
** - относительно всех других микроорганизмов;
*** - возможно, за счет индукции имипенемом хромосомных β-лактамаз к
этим β-лактамам.
Кафедра фармакологии ДГМА
Результаты взаимодействия 2-х и более
антибиотиков (примеры)
Антибактериальные средства
Результаты взаимодействия
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Аминогликозиды
Взаимная инактивация при смешивании
Сульфаниламиды, хлорамфеникол
Ослабление бактерицидного эффекта
пенициллинов
Неомицин
Уменьшение всасывания
феноксиметилпенициллина
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Аминогликозиды, гликопептиды
Повышение риска нефротоксического
действия
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Аминогликозиды, при одновременном
или пос-ледовательном применении
двух препаратов и более
Повышение риска ото-, нефротоксичности,
нейромышечной блокады
Гликопептиды
Повышение риска ото- и нефротоксичности
Повышение риска нефротоксичности и
Кафедра фармакологии ДГМА
Реакции БАКТЕРИОЛИЗИСА
(терапевтический шок, реакция Яриша-Герксгеймера)
Виноваты
АНТИБИОТИКИ!!!
(бактерицидные дозы
или комбинации)
ЭНДОТОКСИН=
= LPS связываются с
поверхностными СД14
клеточными
рецепторами
макрофагов и
полиморфноядерных
лейкоцитов
продукция
Интенсивный озноб
Лихорадка
Тахикардия
Профузная
потливость
Диарея (возможна)
ЦИТОКИНОВ
и
др. медиаторов:
Массивная гибель клеток
возбудителя
- комплемента,
вазоактивных веществ,
метаболитов арахидон. к-ты,
кининов,
фактора актив. тромбоцитов,
гистамина,
эндотелинов,
эндорфинов,
факторов коагуляции,
активных радикалов кислорода
температуры
коллапс
потеря сознания
полиорганная
недостаточность
50%
СМЕРТЬ
Кафедра фармакологии ДГМА
Степень индукции токсинообразования некоторыми
современными лекарственными средствами
Аминогликозиды + пенициллин = ↑ возможность реакции бактерио
Гр- бактерии
Аминогликозиды + цефалоспорины = ↑ возможность реакции
бактериолиза
Аминогликозиды + тиенам = О возможность реакции бактериоли
Азтреонам (так)
< Ампициллин
< Цефалоспорины
<
Фторхинолоны
< Аминогликозиды
Карбапинемы (тиенам) (мin)
Кафедра фармакологии ДГМА
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
IV. ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ,
когда выбор конкретного противомикробного средства
должен учитывать:
форму выпуска, способ назначения препарата;
скорость всасывания и поступления в системный кровоток
(биодоступность);
степень связывания с белками крови (чем выше, тем медленнее
развивается эффект, но длится дольше);
способность проникать и накапливаться в пораженных возбудителем
тканях;
биотрансформацию (метаболизм);
пути и скорость элиминации из организма препарата или его
метаболитов;
возможности фармацевтического взаимодействия антибиотика и других
лекарственных средств этиотропного, патогенетического и
симптоматического лечения;
Кафедра фармакологии ДГМА
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
V. Учет особенностей адекватной
антибиотикотерапии с точки зрения :
Больного
Общества
Сохранение жизни;
Полное/неполное восстановление
здоровья;
Длительность лечения;
Стоимость лечения;
Возраст;
Сопутствующие заболевания
Увеличение расходов на
медицинское обслуживание (в т.ч.
медикаментозное);
Рост затрат на разработку новых
АБ;
Риск развития резистентности и
появления полирезистентных
видов/штаммов микроорганизмов;
Необходимость микробиологич.
мониторинга за ситуацией в ЛПУ, в
конкретных отделениях и т.д.
(почечная, сердечная и т.д.
недостаточность)
Масса тела;
Площадь поверхности тела;
Микробный пейзаж и
характеристика устойчивости к
антибиотикам в данном отделении
Врача
Ущерб для репутации при неэффективности
стартовой терапии и необходимости ее коррекции;
административные санкции при удлинении сроков
госпитализации и т.д.
Кафедра фармакологии ДГМА
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
VI. Особое внимания в этиотропной терапии инфекционного
заболевания, в противорецидивном лечении хронических
процессов имеет назначаемый врачом и приемлемый
(удобный) для пациента
РЕЖИМ ПРИМЕНЕНИЯ
химиотерапевтических препаратов и строгое
соблюдение больным этого режима!!!
Кафедра фармакологии ДГМА
Нерациональная антибактериальная терапия
угрожает появлению огромного числа устойчивых
микроорганизмов и рано или поздно может лишить
человечество одного из его величайший завоеваний
- АНТИБИОТИКОВ
Один из пресс-релизов международного союза за рациональное
использование антибиотиков в 2000 г так и назывался:
«Устойчивость к лекарствам угрожает обратить вспять прогресс
в медицине»
Кафедра фармакологии ДГМА
«Самые эффективные
лекарственные
средства–
это те,
которые еще
не применялись»
Неизвестный фармаколог
Кафедра фармакологии ДГМА
Антибиотиками нужно
лечить тогда, когда
нельзя не лечить.
перефраз
Б.Е.Вотчала
Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДГМА - 2007
Спасибо !
Дороже здоровья –
только лечение,
только лекарства
Неизвестный фармаколог
Дякую!
С уважением,
Виталий Мамчур
и ещё
19-ть фармакологов
кафедры
pharma@dsma.dp.uа