Контраст-индуцированная нефропатия профилактика и лечение

Многопрофильная клиника ЦЭЛТ
Д.П. Дундуа
КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ
НЕФРОПАТИЯ.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Теория и практика современной кардиоангиологии
11-13 ноября 2009
Москва
Определение КИН (дисфункции)
КИН
• Ятрогенное состояние с абсолютным (>0.5 мг/дл) или
относительным ( > 25%) повышением уровня
креатинина плазмы после рентгеноконтрастного
исследования или вмешательства
• Возникает спустя 24-72 ч, уровень креатинина
достигает максимума спустя 3-5 суток
• Часто обратимое
• При отсутствии других причин почечной дисфункции
«Неопределенности» в КИН
• При какой степени повышения уровня креатинина
можно говорить о ПН?
• Что важнее уровень или клиренс креатинина?
КК = (140-возраст) х масса тела х (0,85 для жен.) Cockcroft–Gault
72 х уровень Креатинина
• Что более информативно: относительное или
абсолютное повышение уровня креатинина?
• В течение какого времени отслеживать?
Факторы, влияющие на выявляемость
КИН
• Большинство пациентов выписываются
спустя 1-3 сутки, после введения КВ
• Нет единого определения КИН
• Включение в исследование больных
высокого риска приводит к искусственному
завышению частоты КИН
• Почечная недостаточность различна по
этиологии, поэтому и реакции на введение
контрастного вещества могут различаться.
Трудно найти универсальный способ
профилактики КИН
Частота КИН по данным различных
авторов
Автор
(год)
N
Вмешательство
Rich 1990
183
КАГ
Rudnick 1995
1196
McCullough
1997
Определение
КИН
Частота
КИН %
Диализ
%
Кр > 44
мкмоль/л
11
0
КАГ
Кр > 0.5
мг/дл
17.2
0.66
1826
ЧКВ
Кр > 25%
14.4
0.7
Gruberg
2000
439
ЧКВ
Кр > 25%
37
7
Rihal 2002
7586
ЧКВ
Кр > 0.5
мг/дл
3.3
0.2
Iakovou 2003
8628
ЧКВ
Кр > 25%
16.5
---
Влияние исходного уровня Креатинина
и диабета на прогноз
по данным исследования и регистра BARI
100 %
95%
85%
Смертность
77%
54%
Без Диабета и ПК (n=2921)
С Диабетом, без ПК (n=611)
Без Диабета, с ПК (n=46)
С диабетом и ПК (n=30)
0
Szczech L. et al., Circulation 2002; 105:2253-8
Исходный уровень креатинина
и частота развития КИН
КИН развивается
• У < 1-3 % при нормальном уровне Креатинина
• 4-11% при умеренном повышении Креатинина
• 9-38% при умеренно повышенном уровне
Креатинина сочетании с другими факторами
риска в т.ч. Повторном введении КВ за 72 ч
• > 50% при исходном уровне Креатинина > 4
мг/дл в сочетании с СД.
Parfrey PS, et al. NEJM 1989; 329: 43-149
Rudnick, et al. Kidney Int1995; 47: 254-261
Риск-факторы КИН
• Почечная
дисфункция
(важнейший)
• Сахарный Диабет
• Возраст >70 лет
• Объем КВ
• ХСН
• Миеломная
болезнь
• Дегидратация
• Гипотония
• Нефротоксичные
лекарства
Риск-факторы КИН
•
•
•
•
•
•
Возраст >70 лет
Поч. дисфункция
Сахарный Диабет
ОИМ
КШ
СН
•
•
•
•
Объем КВ
Дегидратация
Гипотония
Нефротоксичные
лекарства
• Анемия
• Диуретики
Балльная оценка риска развития КИН
после ЧКВ
Mehran et al, J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393–9
Патофизиология КИН
Ишемия коркового слоя почек в следствие прямого токсического
воздействия КВ, вазоконстрикции и снижения кровотока.
Усугубляющие факторы: гипоксия, гипотония, гиповолемия, снижение
сердечного выброса (гипоперфузия)
N Engl J Med 1995;332(10):647–55
Атероэмболия при ХПН
Livedo Reticularis
Холестериновые эмболы – бляшки
“Холенхорста”
Контрастное вещество
МЕХАНИЗМЫ
КЛЕТОЧНЫЕ
Вакуоли
Некроз
Апоптоз
ОБСТРУКЦИЯ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ
Другие ф-ры (эндотелин)
Осмолярность
(АДФ)
Вязкость
Вазоспазм
Гипоксия коркового слоя,
вазоспазм
Модифицировано из Idee JM et al. Invest Radiol
2004; 39:155-70
Типы контрастных веществ
Мономеры
Димеры
Контрастные вещества
Контрастное вещество
Осмолярность
мОсм/кг H2O
Ионное (высокоосмолярное)
1500-2000
Неионное (низкоосмолярное)
600-844
Изоосмолярное
290
Сравнение по нефротоксичности высоко- и
низкоосмолярного КВ
• Рандомизированное
исследование (n= 1196)
сравнения иогексола и
меглумина натрия
диатриозата
Иогексол
Диатриозат
• Гидратация (0.45%
раствором хлорида
натрия) за 4 ч до и 24 ч
после введения КВ
Креатини > 1 мг/дл - 3% йогексол, 7% диатриозат,
p< 0.002
Rudnick MR et al. Kid Intl 1995;47:254-61
Сравнение высокоосмолярных и
низкоосмолярных КВ
1.2
1
1
Мета-анализ:
0.8
39 иссл - 5146 больных
•
КИН > 0.5 мг/дл
•
Частота КИН: 7%
•
30% КИН для ПД,
0.4
•
КНЛ = 8 (НО КВ
предотвращает 1 случай
КИН из 8)
0.2
Риск
•
0.61
0.6
0
Выс Осм
Низ Осм
Barrett and Carlisle J Am Soc Nephrol 92
Сравнение по нефротоксичности
низкоосмолярного КВ с изоосмолярным
Исследование NEPHRIC
• 129 больных с СД с
повышенным уровнем
Креатинина рандомизированы
на 2 группы
• 3% КИН в группе йодиксанола
и 26% в группе йогексола
• В группе Йодиксанола менее
значимое увеличение уровня
Креатинина, меньше также
пиковые значения Креатинина
• В группе Йоверсола 6 случаев
ОПН, в группе Йодиксанола –
случаев ОПН не было.
Средний объем КВ =166 мл
Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9
NEPHRIC
Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9
Результаты мета-анализа исследований,
посвященных сравнению изоосмолярных и
низкоосмолярных КВ
P. A. McCullough, et. Al., J Am Coll Cardiol 2006;48:692–9
Свойства Йодсодержащих КВ
(t=37оC)
(мг/мл)
Осмолярность
(мОсм/кг H2O)
Вязкость
(мПас*с)
320
290
11.4
300
610
4.6
300
690
5.7
Йоверсол
(Оптирей)
300
695
5.8
Йопамидол
(Изовью)
300
616
4.5
Контрастное
вещество
Йодиксанол
(Визипак)
Йопромид
(Ультравист)
Йогексол
(Омнипак)
Концентрация
Свойства Йодсодержащих КВ
Контрастное
вещество
Концентрация
(мг/мл)
Осмолярность
(мОсм/кг H2O)
Вязкость
(мПас*с)
Йодиксанол
(Визипак)
t=20оC
320
290
25.4
Йопромид
(Ультравист)
t=20оC
300
610
11.6
Йодиксанол
(Визипак)
t=37оC
270
320
290
290
5.8
11.4
Йопромид
(Ультравист)
t=37оC
240
300
480
610
2.8
4.6
Jean Brunette et al., Cath Cardiovacs Interv 2007;71(1):78-83
Какое контрастное вещество лучше ?
• Неионные КВ могут иметь преимущества
над ионными КВ в профилактике КИН,
однако клинически значимой разницы нет
• Низкоосмолярные неионные КВ вызывают
меньше системных и кардиальных
побочных эффектов, чем ионные КВ
• Изоосмолярные неионные КВ могут
снизить частоту КИН
Способы предотвращения КИН
Без КВ
Минимум КВ
Выбор идеального КВ
Другие способы
Гидратация
Mueller C et al. Arch Int Med 2002; 162:329-36
Гидратация
Доступный и эффективный способ профилактики
Ясно:
- Изотонический раствор лучше
Неясно:
- Всем ли необходима
- Пути введения, длительность и количество
- Возможна ли амбулаторная профилактика
Селективная гидратация почек
Гидратация
RenalGuard
MYTHOS
25
%
Controls
P=0.06
P=0.06
RenalGuard
20
15%
15%
(7/47)
(7/47)
15
P=0.38
9%
10
(4/47)
5
4.6%
4.6%
4.6%
(2/43)
(2/43)
(2/43)
0
sCr >25%
or >0.5 mg/dl
sCr >25%
sCr >0.5 mg/dl
Вазодилятаторы
• 4 исследования с «почечной» дозой
допамина
- Без клинического эффекта
• Фенолдопам
- Допамин-1 рецептор, вазодилятатор
- 3 исследования, 1 незнач. эффект
• Недостаточная вазодилятация?
Теофиллин
9 клинических исследований
– ОР: 0.07 ~ 1.7 (средний: 0.25)
• 3 из 5 эффективно
– Снижение уровня Креатинина: - 0.29 0
мг/дл (в среднем: -0.14)
• 6 из 8 эффективно, 2 значительное
Экстракорпоральное удаление
КВ
• 1 рандомизированное исследование
- 231 коронарных вмешательств
- ОР: 0.38; 95%
• 4 исследования у больных с ХПН
- 2 эффективно, 1 отрицательный результат
• По сравнению с гидратацией 2 исслед. эфективно
1 Экспериментальное исследование по
удалению крови из венозного синуса
- Высокоэффективный способ
Форсированный диурез +
гидратация
• Гидратация: Улучшает почечный кровоток,
«разбавляя» гемодинамический эффект КВ
• Маннитол: Воздействует на уровне
проксимальной петли и каналов Генле. Не
всасывается в почке и вызывает
форсированный диурез
• Фуросемид: Воздействует на восходящем
колене петли Генле, угнетает Na-K-Cl насос
Н-АЦЦ
• Ацителированная аминокислота (L-цистеин) с
сульфгидрильными группами
• Связывает свободные радикалы и уменьшает
цитотоксическое действие КВ
• Может влиять на синтез NO и способствовать
вазодилятации
Эффективность Н-АЦЦ
Risk Ratio (95% Cl)
Tepel et al
0.11 [0.02, 0.86]
Allaqaband et al
1.19 [0.45, 3.12]
Briguori et al
0.59 [0.23, 1.57]
Diaz-Sandoval al
0.18 [0. 04, 0.72]
Durham et al
1.20 [0.55, 2.63]
Shyu et al
0.14 [0.03, 0.57]
Kay et al
0.32 [0.11, 0.96]
Overall
0.44 [0. 22, 0.88]
+++++++
0.1
0.1
1.0 10.0
-----Birck R et al, Lancet, 2003
Marenzi G et al N Engl J Med 2006; 354:2773-2782
Влияние АЦЦ, АСК и NaHCO3 на КИН
Гидратация +
КИН %
АЦЦ
9,9
АЦЦ+NaHCO3
1,9
АЦЦ+NaHCO3+АСК
9,3
Briguori C et al. Circulation 2007
Влияние НУФ на частоту развития КИН
Sh. Morikawa, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1040-1046
NaHCO3
Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:599-604
Другие способы профилактики
КИН
• Статины
• Простагландины
• Удаление КВ из коронарного синуса
• Минимализация количества КВ
• Использование CO2 ангиографии
Динамика уровня креатинина
после введения КВ
NaCl
(n = 252)
Na2CO3
(n = 250)
p
Baseline creatinine (mg/dl)
1.20 ± 0.3
1.21 ± 0.3
0.61*
Day 1 post-angiography (mg/dl)
1.15 ± 0.3
1.19 ± 0.4
0.23*
Day 2 post-angiography (mg/dl)
1.20 ± 0.4
1.25 ± 0.4
0.14*
Day 3 post-angiography (mg/dl)
1.22 ± 0.4
1.25 ± 0.5
0.44*
Day 5 post-angiography (mg/dl)
1.22 ± 0.4
1.25 ± 0.5
0.55*
Day 10 post-angiography (mg/dl)
1.20 ± 0.3
1.22 ± 0.4
0.67*
Peak creatinine postangiography (mg/dl)
1.34 ± 0.4
1.37 ± 0.5
0.59*
*
The values were compared using the unpaired t test.
Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:599-604
Стратегия лечения–профилактики КИН
Почечная дисфункция
Альтернатива
Нет
Есть
Гидратация +
АЦЦ
Другое исследование
Контрастное
исследование
JAMA. 2006 Jun 21;295(23):2765-79
Наш опыт профилактики КИН
у 263 больных
Группа
Iodixanol
(ВИЗИПАК)
I
Iohexol
(ОМНИПАК)
II
Ioversol
(ОПТИРЕЙ)
III
Iopromide
(УЛЬТРАВИСТ)
IV
60
70
67
66
59,9+11
61,4+9,8
61,5+11
58.3+11
14
16
15
13
28,8
32,4
21,1
29,0
Сах. диабет
20 (33%)
25 (35%)
23 (34%)
22 (33%)
Гипертензия
32 (53%)
25 (36%)
23 (34%)
20 (30%)
ХПН исходно
10 (13%)
7 (9%)
6 (7%)
5 (7%)
Пациенты (n)
Возраст
Женщины
ИМТ
Объем введенного КВ в мл
P < 0.05
ml
300
255
240
250
262
200
100
0
Iodixanol
320
Iovehexol
300
Ioversol
Iopromid
300
300
Пиковые значения креатинина
100
P < 0.05
80
%
60
40
39
51
1 сутки
2 сутки
20
0
10
исходно
Процент больных с КИН на 3-е сутки
10 %
8
6
3
4
4
2
2
1
0
Йодиксанол
Йогексол
Йоверсол
Йопромид
Динамика КК у больных с почечной
дисфункцией (n=77)
60
P - 0.03
40
%
P- 0.01
P- 0.03
52
45
48
48 49
47 50 51 51
1 сутки
2 сутки
50
46
46
20
0
исходно
Йодиксанол
Йогексол
Йоверсол
Йопромид
Динамика КК у всех больных с
исходно сниженным клиренсом и
нормальным уровнем
креатинина (n=45)
Расчетный КК мл/мин
55
P- 0,049
50
45
Исходно
1 сутки
2 сутки
Осложнения в течение 30 суток
Количество больных
4
3
2
1
0
Йодиксанол
смерть
Йогексол
реваскул.
Йов ерсол
Йопромид
кровотечения
диализ
Заключение
1. КИН после эндоваскулярных вмешательств
развивается 4-8% случаев и не зависит от типа
КВ.
2. Прогрессирование почечной дисфункции с
переходом в ХПН происходит крайне редко (2%).
3. До появления «идеального» КВ профилактика
КИН антиоксидантами и в\в гидратацией
эффективна и должна проводиться у всех
больных с высокого риска развития.