Анестезии при лапароскопической цистэктомии у беременных В

реклама
Анестезии при
лапароскопической
цистэктомии у беременных
В. С. Саркисов
ВМедА им. С.М. Кирова
Актуальность
• 2% женщин нуждаются в проведении
операции во время беременности
• Разнообразные оперативные
вмешательства выполняются при любом
сроке беременности
• Развитие фетальной хирургии приводит
к увеличению количества оперативных
вмешательств
Основные показания к оперативным
вмешательствам у беременных,
выполняемые в НИИ АГ:
• Кисты, опухоли яичников
• Некроз миоматозного узла
• Злокачественные новообразования
• Недостаточность шейки матки
• Фетоскопические вмешательства
- окклюзия или коагуляция фетоплацентарных
структур (хориоангиома, близнецовая
трансфузия, «плод без сердца», дискордантность
по аномалиям)
- переливание лекарств или продуктов крови
непосредственно в сосуды плода
Особенности:
1. Потенциальное воздействие на плод
тератогенных факторов (анестетиков и
других препаратов, вводимых
периоперационно)
2. Особенности физиологии беременных
3. Риск самопроизвольных абортов,
преждевременных родов, задержки
внутриутробного развития плода,
увеличение перинатальной смертности.
Потенциальный риск
• Закись азота увеличивает адренергическую
импульсацию, вызывает констрикцию сосудов
матки и сокращение маточно-плацентарного
кровотока
• Инактивирует метионин-синтетазу, ингибирует
синтез тимидина и ДНК, подавляет деление клеток
• В исследованиях на животных приводит к
абортам и врожденным аномалиям плодов крыс*
• Крупные эпидемиологические исследования не
показывают никаких признаков неблагоприятных
последствий воздействия закиси азота на организм
человека
* - Teratology 1988;38:121-7; M.A. Rosen. Anesthesia for fetal procedures and surgery // Yonsei Medical Journal,
2001, Vol. 42, N.6, P. 669-680.
Потенциальный риск
• Влияние на NMDA-рецепторы (кетамин,
закись азота) и ГАМК-рецепторы
(бензодиазепины, внутривенные
анестетики, ингаляционные анестетики)
• Кетамин (>2 мг/кг) в 1-м триместре может
вызвать гипертонус матки
• В исследованиях на плодах и
новорожденных животных воздействия
этих препаратов приводит к выраженному
апоптозу, нейродегенеративным
изменениям.
•* ‒ Anesthesiology 2004;101:527-30; Trends in Pharm Sciences 2004;25:135-9
Принципы анестезии у
беременной пациентки
• Отложить операцию до второго
триместра или после родов, если это
возможно
•Обязателен предоперационный
осмотр акушером‒гинекологом
• Премедикация с использованием
седативных препаратов
• Использование антацидных
препаратов для профилактики
аспирационного синдрома
Принципы анестезии у
беременной пациентки
• По возможности ‒ использование
регионарной анестезии
• Поддержание смещения матки влево в
периоперационном периоде с 20 нед
гестации
• Контроль и поддержание оксигенации,
нормокапнии, нормотензии, нормогликемии
• Ингаляционные анестетики менее 2 МАК
(профилактика снижения сердечного
выброса)
Пациентка Ж.:
Поступила в НИИ АиГ им. Д.О. Отта с
диагнозом:
Беременность 15–16 нед.
Киста правого яичника (дермоидная)
Сопутствующие заболевания –
хронический гастрит, хронический
пиелонефрит
Данные осмотра:
Возраст – 23 года
Срок беременности – 15–16 нед.
Рост – 165 см
Вес – 64 кг
Риск трудной интубации по
Малампати – 1
Риск по шкале ASA – 2
Данные дополнительного
обследования:
•Общий анализ крови: эритроциты –
9,8 x 1012, гемоглобин – 123 г/л, СОЭ –
17 мм/ч
•ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 78 в
мин, без особенностей
Особенности данной анестезии:
• Положение
Тренделенбурга
•Карбоксиперитонеум
• Вероятно,
продолжительная по
времени операция
(большой объем,
сложное строение
кисты)
• Выполнялся прием Селлика
• Вентиляция в режиме VC c объемом
вдоха 7 мл/кг массы тела; ЧД 12–14 в
режиме нормовентиляции
• Продолжительность операции
составила 2 ч 15 мин
• Ограничение давления в брюшной
полости до 10 см вод. ст.
• Экстубация трахеи – через 10 мин
после окончания операции
Послеоперационный
период
• Токолитическая терапия (Магния
сульфат 500 мг в сутки)
• Инфузионная терапия
• Обезболивание (трамадол
однократно)
• По данным УЗИ на 4-е сутки после
операции: живой плод, развивается
нормально.
• В течение всего
послеоперационного периода
состояние пациентки
удовлетворительное, жалоб нет
• Выписана на 6-ой день в хорошем
состоянии
Пациентка Б.:
Беременность 16–17 нед. Киста
левого яичника (дермоидная)
Сопутствующие заболевания –
хронический гастрит, хронический
холецистит
Возраст – 29 лет
Срок беременности – 16‒17 нед.
Рост – 167 см
Вес – 76 кг
Риск трудной интубации по
Малампати – 1
Риск по шкале ASA – 2
Данные дополнительного
обследования
• Общий анализ крови: эритроциты
– 9,5 x 1012, лейкоциты – 3,84 x 10 12,
гемоглобин – 126 г/л, СОЭ – 51 мм/ч
•УЗИ органов малого таза:
элипсовидное образование 11х6 см за
маткой
• Продолжительность операции 1 ч
5 мин
• Ограничение давления в брюшной
полости до 10 см вод. ст
•Экстубация трахеи – через 5 мин
после окончания операции
Послеоперационный
период
• токолитическая, инфузионная
терапия и обезболивание
аналогичны первому случаю
• Выписана на 5-ые сутки
Безопасность анестезии
• Современные ингаляционные анестетики,
опиоиды, внутривенные и местные анестетики
безопасны при использовании во время
беременности
• Гипоксия и гипотензия матери имеет гораздо
более серьезные последствия для плода, чем
используемые средства для анестезии
• Считается, что риск воздействия следов
анестетиков на персонал операционных гораздо
ниже, чем курение во время беременности или
воздействие ионизирующего излучения на
беременных сотрудниц отделений радиологии.*
• ‒ Science 2000;287:1056-60
Заключение
• Анестезиолог может
встретиться с необходимостью
проведения анестезии у беременной
пациентки.
• Необходим индивидуальный подход
к анестезии в зависимости от типа
операции, с учетом особенностей
физиологии беременных и с
минимизацией риска для плода
Скачать