Острая почечная недостаточность у детей

Острая почечная
недостаточность у детей
Суханов Ю.В.
Кафедра анестезиологии
и реаниматологии СГМУ
Функции почек
• Поддержание ОЦК и
других жидкостных сред
организма
• Поддержание постоянства
осмолярности внутренней
среды организма
• Регуляция pH крови
• Экскреция конечных
продуктов обмена и
чужеродных белков
Анатомо-физиологические
особенности почек
• Более низкая скорость клубочкой
фильтрации (СКФ) чем у взрослых:
• 3 мес - 25 мл\мин;
• взрослый -120-130 мл\мин.
• Высокая экскреция с мочой аминокислот,
фосфатов, бикарбонатов
• Интенсивная реабсорбция Na у доношенных
новорожденных. Экскреция Na к 1 году
увеличивается в 3 раза
Острая почечная недостаточность
(ОПН) N17
Внезапное снижение функции
почек, связанное с водноэлектролитным дисбалансом,
приводящее к накоплению
метаболитов азота
Острая почечная
недостаточность (ОПН)
Олигурия не обязательный признак ОПН
Интерстициальный нефрит, отравление
нефротоксическими препаратами,
неонатальная асфиксия обычно не
сопровождаются олигурией
Степень олигурии зависит от гидратации
и от сопутствующего использования
диуретиков
Олигурия
• <1 мл/кг/час у грудных детей
• <0,5 мл/кг/час у старших детей
• <400 мл/сут у взрослых
Этиологическая структура ОПН
Период новорожденности:
• Гипоксия при асфиксии новорожденных
• Генерализованная интра- и
постнатальная инфекция
• ВУИ (микоплазма)
• Тромбоз почечных сосудов
Этиологическая структура ОПН
1 месяц - 3 года:
• ГУС – 76%
• Тяжелый сепсис, септический шок
• Гиповолемический шок различного
генеза
• Тяжелые электролитные нарушения
(гипонатриемия, гипокалиемия,
метаболический алкалоз)
Этиологическая структура ОПН
• 3 – 7 лет:
• Вирусные и бактериальные поражения
почек
• Лекарственный интерстициальный
нефрит
• Шок (гиповолемический, ожоговый,
септический)
Этиологическая структура ОПН
•
•
•
•
7 – 17 лет:
Системные васкулиты (СКВ)
Гломерулонефрит
Шок
Частота
Взрослые
• 1% при поступлении
• 2-5% в ходе госпитализации
• 4-15% после ИК
Дети
• 10% новорожденные ОРИТ
• 2-3% в педиатрическом ОРИТ
• 8% после ИК
Летальность
• При олигурической внебольничной ОПН
5%
• 80% среди пациентов с полиорганной
недостаточностью
Причины смертельных исходов
• Сепсис
• ССН, легочные осложнения
Арне Сёренсен
Наполеон Бонапарт
страдал сужением
мочеточника, атрофией
мочевого пузыря, почечной
недостаточностью и
непроходимостью мочевых
путей, что в итоге привело к
язве желудка и роковым
осложнениям.
Петр I
Умер от прогрессирующей
уремии
(гломерулонефрита?,
отравления
Преренальная ОПН Причины
• Чрезмерные потери
– гастроэнтериты
– кровотечение
– ожоги
– непроходимость кишечника
– диабет
• Сниженный сердечный выброс
– ВПС, шок (септический, анафилактический)
•
•
•
•
Асфиксия
Гемолиз
Полицитемия
Нефротоксичные препараты
Патогенез преренальной ОПН
Снижение ОЦК
Активация барорецепторов симпатической
нервной и ренин-ангиотензиновой системы
↑Норадреналин
↑Ангиотензин 2
↑АДГ
Почечная вазоконстрикция
↓Гломерулярной фильтрации
Компенсаторные механизмы
восстановления почечного кровотока
Снижение
почечной перфузии
Миогенная
ауторегуляция
Афферентная
вазодилатация
↑ПГ
вазодилатация
Поддержание
гломерулярной
фильтрации
↑Ангиотензина2
Эфферентная
вазоконстрикция
• Усиление реабсорбции воды и солей
(РАС и САС)
• Быстрое восстановление перфузии
почек по нормализации ОЦК
• Длительная гипоперфузия приводит к
декомпенсации (почечная
вазоконстрикция, ишемия)
Ятрогенное повреждение
• Вазоконстрикторы (НПВС, циклоспорин,
ингибиторы АСЕ, такролимус) могут
приводить к редукции почечного кровотока с
развитием олигурической ОПН
• Тиазидовые диуретики, антибиотики
(ванкомицин, аминогликозиды), антимикотики
(амфотерицин В), декстраны,
противоопухолевые препараты, блокаторы
Н2 рецепторов,
Ренальная ОПН Причины
• Сосудистые
– Гемолитико-уремический синдром (80-90г.)
– тромбоз почечной вены
– артериальная окклюзия
– васкулиты
• Клубочковые
– Острый гломерулонефрит
• Канальцевые
– Острый тубулярный некроз (ишемия,
медикаменты, токсины)
– острый интерстициальный нефрит
– миоглобинурия
– гемоглобинурия
– кристалурическая нефропатия
– Транзиторная почечная дисфункция
новорожденных
Наиболее частые причины ОПН
• ВПС, Острый тубулярный некроз,
Сепсис, трансплантация костного мозга
Bunchman 226 пациентов
• Острый тубулярный некроз, отравление
нефротоксическими препаратами
248 пациентов
Патогенез ренальной (врожденной) ОПН
Нарушение
внутрипочечной
гемодинамики
Повреждение
канальцев
↑Эндотелина;
↓Оксида азота
TG обратная связь
Вазоконстрикция
Застой крови
в мозговом
веществе
Гипоксия мозгового
вещества
↓Гломерулярной
фильтрации
Метаболический,
Воспалительный,
клеточный ответ
Тубулярная
Обструкция
Утечка
Фильтрата
в кровь
Острый тубулярный некроз
Острый тубулярный некроз
• Тиазидовые диуретики, антибиотики
(ванкомицин, аминогликозиды),
антимикотики (амфотерицин В),
декстраны, противоопухолевые
препараты, НПВС (ПГ), блокаторы Н2
рецепторов
• Тяжелые металлы (ртуть, платина,
машьяк, висмут, серебро, хром, уран)
Причины
Постренальная
– Клапан задней уретры
– Обструкция пиело-уретерального
соединения (гидронефроз)
– Обструкция пузырномочеточникового
соединения (мегауретер)
– Нефролитиаз
– Нейрогенный мочевой пузырь
Клиника
• Ранняя диагностика и коррекция
преренальной и постренальной ОПН
позволит избежать более серьезных
осложнений в виде поражения почечной
паренхимы
Клинические симптомы
Симптомы обезвоживания
• Тахикардия
• Ортостатическая гипотензия
• Снижение тургора тканей
• Сухость слизистых
Клинические симптомы
Симптомы ОПН
• Отеки, анемия
• Застойная СН (гепатомегалия, ритм
галопа, отек легких)
• Артериальная гипертензия
(гиперволемия, тонус сосудов)
• Энцефалопатия
Клинические симптомы
• Сыпь в виде бабочки, отеки суставов – СКВ
• Сыпь на ягодицах и разгибательных
поверхностях н/конечностей при б-ни
Шенлейн-Геноха
• Гипертермия, артралгии, макулопаппулезная
и уртикарная сыпь – интерстициальный
нефрит
• Разнообразная сыпь
• Олигурия, пальпация увеличенной почки гидронефроз
Клинические симптомы
Постренальная ОПН
• Слабый напор струи, мочеиспускание
капельками, пальпация увеличенного
мочевого пузыря
• Осмотр гениталий на предмет
меатостеноза, травмы уретры
• Гематурия
Стадии ОПН
Стадии ОПН
Преданурическая
• Клиника заболевания вызывающего
ОПН.
• 1 тип – острейшее начало – шок
любой этиологии
• 2 тип – продрома в виде инфекции,
олигурия возникает незаметно – ГУС
• 3 тип – диурез снижается постепенно
на фоне основного заболевания
Стадии ОПН
Олигурическая
• Нарастающая азотемия на фоне
снижения диуреза
• Нарушение основных параметров
гомеостаза: гипергидратация,
метаболический ацидоз,
гиперкалиемия, гипонатриемия
Стадии ОПН
Полиурическая
• Восстановление выделительной
функции, низкая концентрационная
способность
• Астенический с-м (вялость, мышечная
гипотония, снижение веса)
• Возможность развития дегидратации и
дисэлектролитемии (гипокалиемия)
• Присоединение инфекции
Биохимические показатели при
почечной недостаточности
Преренальная
Ренальная
Осмоляльность мочи
(мОсмоль/л)
> 500
< 350
Натрий мочи
(ммоль/л)
< 20
> 40
Креатинин
мочи/плазмы
> 40
< 20
Мочевина
мочи/плазмы
> 15
<5
ЭФрNa+ = UrNa x Plcr x
100
Ulcr x PlNa
< 1%
> 2%
Осмолярность
мочи/плазмы
>1,5
<1,1
ОПН - Исследования
•
•
•
•
•
•
Анализ мочи (микроскопия + посев)
Электролиты мочи
Клинический анализ крови
Натрий (чаще гипонатриемия)
Калий
Бикарбонаты и/или кислотноосновное состояние
Калий
• Гиперкалиемия (снижение выделения,
повышенная продукция)
• Снижение рН на 0,1 сопровождается
повышением уровня К на 0,3 ммоль/л
• Миолиз, гемолиз, некроз опухоли
• Угроза нарушения ритма
• Вялость, тошнота, мышечная слабость
• ЭКГ заостренный Т, расширение QRS
Гиперкалиемия ЭКГ
• Расширение QRS пи плазменном уровне
К˃7,8 ммоль/л
Гиперкалиемия
• Высокий зубец Т
Кальций, Фосфор
• Гиперфосфатемия вторично в результате
снижения экскреции, что может приводить к
гипокальциемии
• Фосфат кальция откладывается в разных
тканях
• Недостаточное усвоение кальция из
кишечника (↓вит. Д)
• Ацидоз увеличивает Ca++
• Избыток соды снижает Ca++
• Судороги, спазмы, нарушение ритма сердца
КЩС
• Недостаточная экскреция кислот,
снижение канальцевой реабсорбции
приводит к метаболическому ацидозу
• Компенсация метаболического ацидоза
осуществляется за счет дыхания.
• рН 7,25; рСО225; ВЕ - 12
ОАК
• Анемия: гемодилюция, снижение
эритропоэза, гемолиз
• Тромбоцитопения (ГУС, СКВ)
• Эозинофилия (интерстициальный
нефрит)
Серологические тесты
• Снижение комплемента (С3, С4) –
гломерулонефрит, СКВ
• АСЛО
• Антинуклеарные антитела – СКВ
• Антинейтрофильные
цитоплазматические антитела васкулит
ОПН - Исследования
• Ультразвуковое
исследование почек с
оценкой кровотока
• Рентгенография грудной
клетки – отек легких
• Эхо-КГ – оценка ФВ и
степени застойной СН
• ЭКГ – высокий Т
Лечение
• Устранить причины, приведшие к ОПН
• Предупреждение вторичного
повреждения
• Коррекция имеющихся нарушений
• Заместительная терапия
Терапия
•
•
•
•
•
•
•
Жидкостная терапия
Коррекция гиперкалиемии
Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС
Коррекция артериальной гипертензии
Эфферентная терапия
Хирургическое вмешательство
Диета
Жидкостная терапия
• Цель – поддержание нормоволемии
• При гиповолемии - экстренное
возмещение раствором РингераЛактата 20 мл/кг за 30 минут
• Контроль массы тела (±0,5-1%/сутки)
• Предупреждение перегрузки жидкостью
• Стабильность уровня натрия
• Использование фуросемида при
олигурии с гиперволемией
Инфузионная терапия
• 1/3 ФП или 1,5-1-0,5 мл/кг/сут
• Избегать использования бессолевых
растворов (5% глюкоза)
• Как можно меньше лекарственных
препаратов
• Контроль веса через 12 часов (±1%)
Стимуляция диуреза
• Дофамин 1-5 мкг/кг/мин
• Фуросемид 2 мг/кг (до 10 мг/кг)
• Манитол (0,2 г/кг)
Коррекция гиперкалиемии
• Коррекция требуется при уровне К
выше 5,5-6,5 ммоль/л
• Экстренная коррекция при К+>6,5
ммоль/л или наличия высокого зубца Т
ОПН - Гиперкалиемия
• Катионо-обменные смолы полистирен сульфонат
(Kayexalate) Calcium resonium 1г/кг орально или
ректально). Запоры, ↑Na+
• 10% глюконат кальция 0.5мл/кг за 5-10 мин;
предотвращает эффект гиперкалиемии на миокард
• 8.4% натрия бикарбонат 1-2ммоль/кг уменьшает
гиперкалиемию,имеющуюся в ацидозе
• Глюкоза 0.5г/кг/час с инсулином 0.1ед/кг/час),
понижая калий, но вытесняется сальбутамолом
• Сальбутамол (стимулятор β-2 адренорецепторов)
внутривенно (4мкг/кг в 10мл физ. раствора за 10 мин)
небулайзер (2.5мг < 25кг или 5мг > 25кг). Тахикардия!
• Диализ
Коррекция ВЭБ
• Предупреждение гипоNa+емии. Отек
головного мозга! Не менее 120 ммоль/л
• Гиперфосфатемия – карбонат, ацетат
кальция
• Гипокальциемия – кальция глюконат
• Метаболический ацидоз – оральный
прием бикарбоната или цитрата натрия.
При рН<7,2 внутривенно сода, THAM
(трометамин)
Гипертензия
• Легкая – ограничение жидкости и соли
• Средняя - блокаторы кальциевых
каналов (напр. нифедипином), βблокаторами (напр. пропранололом) или
гидралазин
• Тяжелая - внутривенные инфузии
лабетолол 1-3 мг/кг/час или
Нитропруссид 0.5-0.8 мкг/кг/мин
• Ингибиторы АПФ ?
Артериальная гипертензия
• Ширина манжеты для измерения АД
должна составлять 40% от длины плеча
• Уровень АД, требующий экстренного
вмешательства, определяется выше
95‰ интервала
Антибактериальная терапия
• Исключение нефротоксичных
препаратов
• Уменьшение суточной дозы до ½-2/3
• Уменьшение кратности введения
препаратов
Диета
•
•
•
•
Стол 7
Ограничение белка до 1—2 г/кг/сут
Нейтральный азотистый баланс
Рутинное ограничение калия, фосфатов
и натрия
• Среднецепочечные триглицериды
Эфферентная
терапия
Цель диализа –
удаление эндогенных и
экзогенных токсинов и
поддержание
жидкостного,
электролитного и
кислотно-щелочного
баланса до
восстановления
функции почек
•Гемодиализ
•Перитонеальный
диализ
•Продленный
вено-венозный
диализ
Эфферентная терапия
Эфферентная терапия
Общие показания к диализу
• Перегрузка жидкостью с
увеличением массы 5-7%/сутки
• Отсутствие ответа на диуретики
• Стойкие нарушения ВЭБ и КЩС
• Гиперкалиемия
• Стойкая артериальная гипертензия
• Уремия с неврологическими
осложнениями, перикардитом,
плевритом
Лабораторные показания к ГД
• Мочевина более 24 ммоль/л
• Креатинин выше 500 мкмоль/л
• Прирост мочевины более 21,4-28,5
ммоль/л/сут
• Прирост креатинина более 180-440
мкмоль/л/сут
• Гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л
• Ацидоз с рН≤7,2 и ВЕ˃-12
• Анурия более суток
Продленный веновенозный гемодиализ
• Возможно
использование у
нестабильных пациентов
• Удаление большого
количества жидкости у
пациента с гипотензией
• PRISMA
Перитонеальный диализ
Исследования
• Предсердный натрий-уретический
пептид – улучшал почечную функцию
на модели ишемической ОПН у
животных за счет афферентной
дилатации артериол
• В исследованиях у взрослых уменьшает
потребность в диализе, улучшает
выживаемость после олигурической
ОПН
Исследования
• Изучение роли фактора роста;
• Ингибиторов оксида азота;
• Антагонистов эндотелиновых
рецепторов при ОПН у людей
Хирургические вмешательства
• Установка катетера Нелатона в
мочевой пузырь
• Цистоскопия с удалением конкрементов
• Цистостомия
• Нефростомия
Хорош тот лист назначений, из которого
более нечего исключить!