Проблемы уточнения гарантий медицинской помощи населению

реклама
Социальная стратегия.
Задачи в ХХI веке
Задачи программы
государственных гарантий
бесплатной медицинской помощи в
странах переходного периода
Ян Бультман
Ведущий специалист Всемирного Банка по
вопросам здравоохранения
г. Москва, 25 февраля 2004 г.
1
Задачи программы государственных
гарантий в странах переходного периода
• Суть проблемы
• Пути решения
• Опыт в перестройке пакета
гарантированных услуг
2
Суть проблемы с пакетом
гарантированных услуг
• Финансовая
• Этическая
• Идеологическая
3
Финансовые проблемы
• Ограниченные (или уменьшающиеся) ресурсы
• Растущий спрос: постарение населения,
многообразная заболеваемость, возвращение
инфекционных заболевания
• Рост предложений
• Новые медицинские технологии (оборудование,
лекарства, вмешательства)
• Нецелесообразное использование ресурсов изза недостатка навыков, стимулов, слишком
громоздкой инфраструктуры, и т.д.
4
Этические/идеологические
проблемы
• Следует ли нам платить на донорство яйцеклетки и
искусственное оплодотворение в рамках программы
лечения от бесплодия женщин, которые
откладывают беременность для того, чтобы сделать
карьеру
• Должны ли мы оплачивать лечение от рака легкого у
курильщика
• Следует ли нам оплачивать лечение, которое
продлевает жизнь пациента, но не приводит к
вылечиванию, в то время как мы не можем
позволить оплатить неотложную помощь для детей
5
Государственные гарантии:
причины откладывания
принятия решений
• Сложность выбора для политиков
• Какие критерии использовать для
формирования пакета гарантированных
услуг
• Представление вещей в более сложном
виде, чем есть на самом деле
6
Опыт стран переходного
периода
• Конституция не допускает уменьшения гарантированного
пакета
• Всеобъемлющий пересмотр в один прием оказался
невозможным
• Технические сложности (стоимость расчетной единицы
услуг и бремя заболевания неизвестны)
• Трудность политического выбора (право принятия решений
у местных органов управления или ЛПУ, что ведет к
неформальным платежам или сужению доступа к услугам)
7
Опыт стран переходного
периода
• Сопротивление преобразованиям со стороны персонала
• Составление формуляров жизненно важных и
необходимых лекарств
• Успехом увенчались немногие попытки создания
твердой базы для обновления пакета услуг с
использованием средств комплексной оценки
медицинских технологий, доказательной медицины и
клинических практических руководств
• Сложность осуществления параллельных действий по
высвобождению ресурсов, например, закрытие
стационаров
8
Опыт стран Западной Европы
• Главным образом исключение таких вмешательств (не
рекомендуемых услуг) как косметическая
хирургия/процедуры, лечение бесплодия или услуги,
которые не являются необходимыми,н-р, курортология)
• Составление перечня рекомендуемых лекарств, используя
критерии анализа экономической эффективности,
целесообразности лечения, применения непатентованных
препаратов, фактора добавленной стоимости новых лекарств
и их эффективности в повседневной клинической практике
(а не только их эффективности и безопасности в
контролируемых испытаниях)
• Ограничения на физиотерапевтические процедуры
(продолжительность и воздействие электричеством) и
стоматологические услуги (исключение взрослых)
9
Опыт стран Западной Европы
• Нормирование услуг вместо рационализации и
ограничений
• Введение дополнительных со-платежей пациентов
• Комплексная оценка технологий на системной основе в
целях рационализации принятия решений о включении
(исключении) услуг/лекарств в базовый
гарантированный пакет
• Расширение практики применения клинических
руководств в целях рационального использования
ресурсов или как справочного материала по базовому
пакету услуг
10
Варианты пересмотреть пакет
гарантированных услуг
Современный подход к регулированию
•
•
•
•
Что будет включено: перечень услуг
Кто будет предоставлять услуги
Где будут предоставляться услуги
Как будет обеспечиваться доступ к
услугам
11
Варианты перестройки базового пакета, а
именно: какие услуги включаются
• Критерии:
 Необходимость лечения, социальная реабилитация или
выживание
 Коллективная или личная ответственность
 Объективная потребность в конкретном случае
 Экономически эффективный метод лечения (в сопоставлении
с конкретным показанием)
• Страны по-разному применяют критерии
(значимость/политика!)
• Комплексная оценка технологий
• Доказательная медицина
• Клинические руководства
• Средства правового воздействия
12
Какие услуги включаются:
инструменты для дизайна
• Комплексная оценка медицинских
технологий
• Доказательная медицина
• Клинико-практические руководства
• Средства правового регулирования
13
Комплексная оценка
медицинских технологий
• Результативность услуг (от лекарств и
оборудования до сложной хирургии)
относительно существующей передовой
практики на фоне точно сформулированного
диагноза
• Стоимость лечения одного случая, а также
на уровне ЛПУ и региональном)
14
Комплексная оценка
медицинских технологий
• Учет вопросов организации,
планирования, правового регулирования
и профессиональной этики
• Ясность в принятии решений по
базовому пакету услуг, планированию,
возмещению затрат потребителю
15
Доказательная медицина
• Обеспечивает максимальную надежность
научных данных в основе клинических
мероприятий
• «Золотой стандарт» - рандомизированные
(перекрестные) контролируемые клинические
испытания с большой выборкой
• Традиционная «медицина авторитетов»
подвергается проверке путем
систематического анализа принятой практики
16
Клинические практические
руководства
• В основе - подтвержденные научные данные
• Текущий анализ и обновление данных
обеспечивает высокую динамику
• Эффективность применения руководств
зависит от уровня подготовки персонала,
оборудования, обеспечения лекарствами и
расходными материалами, а также анализа
их использования
17
Средства правового
регулирования
• Перечни рекомендуемых и не рекомендуемых услуг.
Степень детализации может определяться другими
мерами сдерживания затрат и обеспечения качества:
• средства планирования, особенно подтверждение
необходимости инвестиций, использования дорогого
оборудования или выполнения дорогих, сложных и
рискованных процедур
18
Средства правового
регулирования
• Установление ставок оплаты (лимит
бюджета?)
• Средства обеспечения качества
(лицензирование/аккредитация)
• Договорные отношения (развитие
функции покупателя услуг)
19
Где предоставляются услуги
• На дому
• Амбулаторная помощь
• Стационарная помощь
20
Кто предоставляет услуги
• Определения поставщик медицинских услуг
услуг (акушерка, семейный доктор,
специалист, стационар, специализированный
стационар и его конкретный специалист и пр.)
• Территориальные ограничения (район, область,
федеральный уровень, лечение за рубежом)
• Поставщики услуг: только по договору,
лицензированные или аккредитованные
21
Условия получения услуг (доступ)
• Необходимость по медицинским показаниям
(проверяется покупателем услуг)
• Направление к специалистам/стационар
• Согласование с покупателем услуг
(госпитализация, продление пребывания в
стационаре, конкретная процедура,
применение дорогих лекарств, протезов или
приборов, лечение на другой территории и за
рубежом)
• Со-платежи пациента
22
Со-платежи пациентов
• Мотивация: сокращение объемов оказания
нецелесообразных услуг (ограничение доступа);
со-финансирование, компенсация за экономию
(питание в стационаре), воздействие на ценовую
политику ЛПУ
23
Со-платежи пациентов
Варианты:
• Общий вычет из затрат (например, пациент/семья
оплачивает в год стоимость первой услуги,
оказываемой сверх базового пакета, х 100 руб.)
• Фиксированный тариф на услугу (посещение на дому,
койко-день, рецепт)
• Доля (%) затрат
• Все затраты сверх установленного лимита
(прейскурант)
• Сочетание вышеперечисленного
24
Со-платежи пациентов
• Исключение категорий пациентов
• Дифференцированная цена с учетом уровня
дохода пациента;
• Предельная сумма со-платежей пациента/семьи
в год
25
Сокращение
базового пакета или со-платежи?
ЗА:
• Простота
• Поможет уложиться в бюджет
• Выше личная ответственность
(со-платежи пациента или страховка
дополнительных услуг)
ПРОТИВ:
• Двухуровневая система (только
богатые могут позволить
дополнительные услуги)
• Отсутствие доступа к необходимым
услугам - угроза здоровью пациента или
общественному здоровью
ЗА:
•Принцип солидарности
(богатые оплачивают услуги
менее богатым)
•Замена неформальных
платежей
•Больший контроль за ценами и
качеством услуг
ПРОТИВ: административные
затраты
26
Другие варианты сокращения
базового пакета услуг
• Сокращение избыточных мощностей
(стационары или коечный фонд)
• Ограничение нецелесообразного доступа к
специализированным услугам через систему
направлений, увеличение потенциала ПМСП, а
также специализированной помощи (повышение
квалификации/оптимизация сочетания
специальностей, лучшее оборудование)
27
Другие варианты сокращения
базового пакета услуг
• Нормирование объемов услуг (оптимизация
использования, но возможен неравный доступ
к ним в отсутствие прозрачного контроля за
листом ожидания)
• Ограничение доступа к патентованным
лекарствам при наличии более дешевых
генериков
• Контроль за ценами на лекарства/расходные
материалы; внешний прейскурант справочного
назначения
28
Поэтапный подход
• Исключение неэффективных видов услуг с
использованием комплексной оценки медицинских
технологий
• Улучшать разработку, внедрение и пересмотр
использования клинических руководств
• Исключение ряда льгот (как транспортировка
пациентов в лечебное учреждение, если нет
необходимости оказывать помощь во время
транспортировки, физиотерапия, стоматологическая
помощь для взрослых, неэффективные лекарственные
средства
• Внимательное изучение списка препаратов и
исключение неэффективных и устаревших
29
препаратов
Поэтапный подход
• Введение системы частичного возмещения за
лекарства (система координирование цен)
• Применение комплексных средств правового
регулирования
• Разработка инструментов для оценки
правильности использования медицинских
технологий
• Введение со-платежей (или дополнительных)
• Оценка всех шагов и упорядоченный подход
30
31
Скачать