ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. МАСТОИДИТ.
реклама
Эндоскопические исследования в оториноларингологии Осмотр ЛОР-органов Обследуемый садится так, чтобы источник света и столик с инструментами были справа от него. Врач садится напротив обследуемого, поставив свои ноги к столу, ноги обследуемого должны быть кнаружи. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого в 10 см от нее. Лобный рефлектор Применение лобного рефлектора а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной повязки, отверстие рефлектора помещают против левого глаза; б) рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на —30 см (фокусное расстояние); в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженного света на нос обследуемого. Затем левым глазом смотрят через отверстие рефлектора и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света («зайчик») на носу. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулировать небольшим отклонением своего корпуса кпереди или кзади. Исследование носа ПЕРЕДНЯЯ РИНОСКОПИЯ Усадите пациента и направьте отраженный зеркалом свет. Держа риноскоп в левой руке, ладонью правой руки поддерживайте затылок больного. Введите риноскоп с закрытым зеркалом в носовую полость. Подняв крыло носа, в вертикальном положении осторожно разомкните носорасширитель. Избегайте касаться им перегородки, так как это может вызвать неприятные ощущения у пациента. Для улучшения обзора внутренней части носовой полости изменяйте положение головы больного. Извлекайте риноскоп в открытом виде (иначе вы можете зацепить волосы внутри носовой полости). Не меняя положения рук, произведите осмотр с другой стороны. СРЕДНЯЯ РИНОСКОПИЯ ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ Шпателем прижмите язык так, чтобы была видна верхняя часть глотки. Большим и указательным пальцами правой руки возьмите предварительно нагретое зеркало для носоглотки № 0. Зафиксируйте правой рукой подбородок пациента. Сфокусировав свет от лобного рефлектора, введите зеркало за мягкое небо и исследуйте носоглотку и задние хоаны. Пациент при этом должен дышать через нос. В настоящее время для осмотра носоглотки широко применяют жесткие и гибкие фиброскопы. отоскопия методика отоскопического исследования. Голову больного необходимо наклонить к противоположному осматриваемому уху плечу; уверенно, но мягко взяться за ушную раковину, оттянуть ее вверх и назад, одновременно вводя внутрь зеркало. Таким способом выпрямляется слуховой проход, что обеспечивает оптимальный визуальный осмотр барабанной перепонки. Слуховой проход исследуется до барабанной перепонки на наличие выделений, шелушения, гиперемии кожи (эритемы), повреждений, инородных тел, ушной серы. Ушную воронку следует вводить осторожно на глубину 1-1,5 см. Если во время осмотрастенки слухового прохода ушной воронкой проникнуть глубже, чем на одну треть от начала наружного слухового прохода (то есть до области расположения косточек), пациент почувствует сильную боль. После того, как ушная воронка будет правильно введена, луч света направляют так, чтобы осветить всю барабанную перепонку. орофарингоскопия Установив шпатель, осмотрите миндалины и их дужки, определите их размер. Слизи стая оболочка миндалин должна быть такого же розового цвета, что и слизистая оболочка глотки. Обычно миндалины не выступают за дужки. На поверхности миндалин в зоне скопления органических остатков могут быть крипты. Инфицированные миндалины по внешнему виду могут быть эритематозными, гипертрофированными или покрытыми налетом экссудата. Задняя стенка глотки должна быть гладкой, без повреждений и опускающихся выделений. При касании шпателем задней стенки глотки может возникнуть рвотный рефлекс (черепные нервы IX и X). ларингоскопия Нагрейте (во избежание запотевания) гортанное зеркало № 4. Пациент должен сидеть в положении небольшого наклона, немного вытянув вперед голову. Попросите его высунуть язык. Марлевой салфеткой в левой руке возьмите его за язык. Правой рукой, в которой находится гортанное зеркало и которая должна быть зафиксирована на подбородке больного, установите зеркало против мягкого неба. Сфокусируйте свет от лобного рефлектора на гортанном зеркале. Уверенным скользящим вращательным движением продвигайте зеркало вглубь, пока не осмотрите всю глотку. При появлении у больного рвотных позывов, оросите глотку 10% раствором лидокаина и через несколько минут повторите все действия в той же последовательности. прямая ларингоскопия Дополнительные методы исследования ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. МАСТОИДИТ. Острый гнойный средний отит — это острое гнойное воспаление слизистой оболочки воздухоносных полостей среднего уха. В воспалительный процесс вовлекаются все отделы среднего уха — слуховая труба, барабанная полость, сосковидный отросток, а не только барабанная полость. Среди ушных заболеваний первое место за частотой занимает острое гнойное воспаление среднего уха. Острый гнойный средний отит составляет 25—30% всех заболеваний уха. Острый гнойный средний отит может привести к стойкому снижению слуха, как за кондуктивным, так и за перцептивным типом. В этом имеется социальное значение заболевания. Одним из последствий острого гнойного среднего отита может быть переход его в хроническую форму, что также ведет к развитию приглуховатости. Опасность острого гнойного среднего отита обусловлена тем, что он может вести к развитию отогенных внутричерепных осложнений (менингита, тромбоза мозговых синусов, абсцесса больших полушарий мозга и мозжечка) и отогенного сепсиса. Этиология острого гнойного среднего отита. Наиболее часто при остром воспалении среднего уха находят Streptococcus рпеumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Редкие в пациентов старшего возраста, грамотрицательные кишечные палочки обнаруживаются в младенцев с воспалением среднего уха. Вирусы можно выделить примерно в 4% случаев в отделяемом из среднего уха, причем чаще всего встречаются респираторносинцитиальный вирус и вирус гриппа. Пути проникновения инфекции Чаще всего инфекция проникает в среднее ухо через слуховую трубу. Также острый гнойный средний отит может возникать при попадании инфекции через кровь, особенно при гриппе. При нарушении целости барабанной перепонки в результате бытовой или боевой травмы. В зависимости от возраста острый отит имеет особенности течения. У новорожденного слуховая труба, расположена в горизонтальной плоскости, имеет относительно маленький просвет. У взрослых эта структура расположена под углом 45° по отношению к уху. У взрослых слуховая труба расположена выше носа и ее просвет относительно большой. Дети предрасположены к воспалению среднего уха, потому что продукты секреции носоглотки могут свободно проходит через горизонтально расположенную открытую слуховую трубу, внося в среднее ухо болезнетворные микробы. Кроме того, небольшое воспаление может закрыть у ребенка и без того маленький просвет слуховой трубы, осложняя течение воспалительного процесса. Остатки миксоидной ткани в среднем ухе младенцев обеспечивают благоприятную почву для роста патогенных микроорганизмов. Патологическая анатомия. При попадании инфекции на слизистую оболочку среднего уха развиваются явления мукоидного набухания, мелкоклеточная инфильтрация, артериальная гиперемия, накапливается экссудат. Сначала экссудат может быть серозным или геморрагическим, но быстро переходит в гнойный. Количество экссудата увеличивается, давление в барабанной полости повышается. Слизистая оболочка резко утолщается, покрывается язвами, иногда разрастается грануляционная ткань. Давление экссудата на барабанную перепонку ведет к местному нарушению трофики в ней, вследствие этого наступает ее прорыв и появляется гноетечение из уха — оторея. Стадии острого гнойного воспаления 1 стадия — развитие воспалительного процесса и нарастание клинических симптомов или доперфоративная стадия. 2 стадия — перфоративная. 3 стадия — репаративная или обратного развития заболевания. I стадия — доперфоративная (продолжается 1-3 сутки) - характеризуется диффузным воспалительным процессом в ухе без отграничения. Начало заболевания острое, выраженная стреляющая, пульсирующая боль в ухе, которая собой закрывает другие ушные проявления: снижение слуха, шум, ощущение переливания жидкости в ухе. Наблюдаются ярко выраженные симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, озноб и общее недомогание. Сосцеобразный отросток слегка болезнен. Могут быть вестибулярные проявления: головокружение, тошнота, нистагм, значительное снижение слуха. Отоскопия в начале заболевания наблюдается инъекция сосудов барабанной перепонки по ходу рукоятки молоточка и по радиусу от нее. Это ограниченная гиперемия, которая со временем становится разлитой. Позже появляется воспалительная инфильтрация барабанной перепонки. Рельеф барабанной перепонки сглаживается, опознавательные знаки исчезают. Первым исчезает световой рефлекс, последним — латеральный отросток молоточка. II стадия — перфоративная (продолжается 4-7 суток) характеризуется возникновением спонтанной перфорации барабанной перепонки, которая чаще всего наступает через 24-48 час после начала заболевания. После возникновения перфорации и оттока экссудата из среднего уха боль быстро стихает, температура тела снижается Отоскопия Сквозь перфорационное отверстие выделяется сначала геморрагический, а впоследствии гнойный экссудат, как правило без запаха. Контуров перфорации барабанной перепонки, как правило, не видно, потому что она щелеобразной формы. III стадия - выздоровление (обратного развития или репаративная, продолжается до конца 3-ой недели). Количество выделений уменьшается, они становятся слизистыми, вытекают без периодических толчков. Барабанная перепонка бледнеет, небольшие перфорации закрываются. Что происходит с перфорацией барабанной перепонки? 1. Небольшая перфорация заживает путем регенерации всех трех слоев, не оставляя никаких следов. 2. При большой перфорации средний фиброзный слой не регенерирует и тогда остаются атрофические участки, что может повлечь к ухудшению слуха. 3. Иногда на месте перфорации образуется рубцовая ткань с откладыванием в ней солей. Перфорация заживает вторичным натяжением. При отоскопии врач видит рубец белого цвета, что свидетельствует о том, что в анамнезе у больного был острый гнойный средний отит. 4. Если перфорация не закрывается, то слизевая оболочка барабанной перепонки срастается по краю с внешним (эпидермальным) слоем и образуется стойкая перфорация. Особенности течения острого гнойного среднего отита в раннем детском возрасте 1. У детей барабанная перепонка значительно более толста, чем у взрослых. Это мешает самовольному прорыву гноя и переходу заболевания из 1 стадии во вторую. 2. Трудности диагностики увеличиваются и из-за того, что слуховой проход у младенцев значительно уже, чем у взрослого человека. Барабанная перепонка размещена ближе к горизонтальной плоскости. Чем меньший ребенок, тем более сложное проведение отоскопе. 3. У новорожденных и младенцев костная часть наружного слухового прохода не выраженная и барабанная перепонка прилегает к его перепончатохрящевому отделу. В связи с этим нажатие на козелок при остром гнойном среднем отите, у таких детей вызывает или усиливает боль в ухе. У детей старшего возраста и взрослых этот симптом является характерным для наружного отита. Менингизм — менингеальный синдром без патологических изменений цереброспинальнои жидкости. Обусловлен менингизм повышенным давлением в полости черепа за счет локального раздражения твердой мозговой оболочки. Менингизм у младенцев проявляется судорогами, выпячиванием темечка, фиксированным взглядом, рвотой. Парентеральная диспепсия — желудочно-кишечные расстройства, причина возникновения которых лежит вне желудочно-кишечного тракта. При остром отите данная патология объясняется всасыванием токсинов из среднего уха, а также рефлекторным действием воспалительного очага на желудочно-кишечный тракт. Последствия острого гнойного среднего отита 1. Чаще всего заболевание завершается полным заживлением барабанной перепонки и возобновлением слуха (выздоровление). 2. Стойкое ухудшение слуха в результате образования спаек в барабанной полости (без перфорации). 3. Возникновение стойкой перфорации барабанной перепонки (переход в хронический средний отит). 4. Развитие ряда осложнений: мастоидиту, лабиринтиту, выраженной нейросенсорной тугоухости, пареза лицевого нерва, отогенного сепсиса, внутричерепных осложнений и тому подобное. Тимпанопункция проводится посредством тонкой иглы с тупым срезом, которая одета на шприц. Прокалывается барабанная перепонка в участке задних квадрантов или в месте наибольшего выпячивания. Содержание барабанной полости отсасывается посредством шприца и потом промывается раствором антибиотиков и кортикостероидов. Попадание раствора в носоглотку свидетельствует о том, что слуховая труба проходима. Парацентез проводится специальной копьевидной иглой, которая называется парацентезною. Вовремя выполнения парацентезу барабанная перепонка прокалывается на грани верхнего и нижнего задних квадрантов, потому что именно там барабанная перепонка больше отдалена от медиальной стенки, что дает возможность избежать ее травмирования. Мастоидит — воспалительное заболевание кости сосковидного отростка. Как правило, мастоидит бывает вторичным - как осложнение острого гнойного среднего отита, или развивается в результате обострение хронического гнойного среднего отита. Переходу процесса на кость сосковидного отростка и развития мастоидиту способствуют следующие моменты 1) высокая вирулентность инфекции; 2) общая слабость организма; 3)затруднення оттока экссудата из полости среднего уха, поздняя спонтанная перфорация барабанной перепонки; 4)нерациональне лечение острого отита, а именно - несвоевременно выполненная тимпанопункция и парацентез. Патологоанатомический процесс при мастоидите проходит такие стадии. 1. Воспаление мукопериоста клеток сосковидного отростка, мукоидне набухание. 2. Остит — в процесс вовлекаются костные передилки между клетками, которые затем разрушаются, расплавляются. 3. Образуется полость, заполненная гноем, — эмпиема сосковидного отростка. Процесс может перейти наружу, разрушается кортикальний слой кости и гной проникает под надкостницу, развивается субпериостальный абсцесс. Различают общие и местные симптомы мастоидиту. Общие симптомы существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита: повышение температуры тела, плохое самочувствие, реакция со стороны крови. Отсутствие снижения температуры тела или даже повышения ее, пульсирующая боль в ухе при появлении перфорации и гноетечения без задержания гноя вызывает подозрение относительно мастоидиту, если не имеет другие причины для этого. Мастоидит, как правило, развивается до конца второго — начала третьей недели течения острого отита. Однако в некоторых случаях, особенно при тяжелых формах гриппа, скарлатине, мастоидит может возникнуть почти одновременно с острым средним отитом. 1. Самостоятельная боль или боль при пальпации участка сосковидного отростка. Позже — характерная головная боль, особенно ночью. Боли при нажатии на сосковидный отросток может не быть у людей преклонных лет с толстым кортикальным слоем сосковидного отростка, особенно при деструкции преимущественно в глубоких клетках отростка. 2. Припухлость и пастозность мягких тканей сосковидного отростка, гиперемия кожи над ним, сглаженность заушной складки, оттопырование ушной раковины (легко распознается при сравнении со здоровой стороной). 3. Отоскопия: усиливается гноетечение, возобновляется пульсация гноя, гной становится густым, барабанная перепонка становится гиперемированной. Характерный отоскопический симптом — нависание мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода, что отвечает передней стенке антрума или концентрическое сужение костного отдела слухового прохода. Этот симптом обусловлен воспалением надкостницы при наличии гноя в пещере и клетках сосковидного отростка. Могут встречаться атипичные (особенные) формы мастоидиту. 1. Зигоматицит является результатом распространения гнойного воспалительного процесса при мастоидите на скуловой отросток. 2. Верхушечно-шейный мастоидит, наиболее частой формой которого является Бецольдивский мастоидит. При этой форме мастоидиту гной прорывается через внутреннюю поверхность верхушки сосковидного отростку. Гной локализуется глубоко под грудино-ключинососковидной мышцей. 3. Сквамит — процесс распространяется на клетки чешуи височной кости. 4. Петрозит — в процесс привлекаются клетки пирамидной части височной кости. Лечение мастоидиту. Различают консервативное и хирургическое лечение мастоидиту. Консервативное лечение мастоидиту проводят так же, как и острого гнойного среднего отита во второй стадии: туалет уха, введение дезинфицирующих растворов в ухо, активная противовоспалительная терапия, противотемпературные и гипосенсебилизирующие препараты. хирургическое лечение мастоидиту. трепанация сосковидного отростка. Эту операцию называют антротомия, антромастоидотомия или антромастоидэктомия. Цель операции раскрыть антрум.
