Течение беременности и родов
реклама
Патологическое течение беременности, родов, послеродового периода Подготовила доц. Стельмах Е.Е. Гестозы при беременности Гестоз при беременности (поздний токсикоз) – очень грозное заболевание, возникающее во второй половине, которое может поставить под угрозу не только здоровье матери и будущего ребенка, но и их жизни. И если ранний токсикоз на сроках до 10 недель врачи считают нормальным явлением, не представляющим опасности для здоровья женщины, то гестоз требует повышенного внимания и лечения при появлении первых же симптомов, так как в тяжелых случаях может привести к отслойке плаценты, коме и даже гибели матери и ребенка. Гестозы при беременности Гестоз развивается примерно у 15% беременных женщин, чаще всего он возникает во время первой беременности, у беременных моложе 18 лет и старше 35 лет, а также у будущих мам с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипертония, пиелонефрит, ожирение. Кроме того, очень часто заболевание появляется при многоплодных беременностях, многоводии, при малых интервалах между родами (менее 2-х лет) и множественных абортах. Но нужно знать, что он может неожиданно появиться и у абсолютно здоровой беременной женщины, причем причиной гестоза может послужить что угодно – неправильное питание, переутомление, стрессы, нарушение режима сна и отдыха и даже ОРВИ. Гестозы при беременности I степень (легкая) позднего гестоза начинается с отеков. Эту стадию называют «водянкой беременных». Пациентка может заметить, что у нее отекают руки и она не может снять кольцо, обувь стала тесной или уменьшилось количество выделяемой мочи. Именно поэтому, в 3 триместре уделяется большое внимание прибавке в весе – таким образом своевременно выявляются отеки. Прогноз своевременно начатого лечения водянки благоприятен и существенно снижает переход в более тяжелые стадии. II степень (средняя) позднего гестоза – нефропатия. К симптомам I степени прибавляется появление в моче белка и повышение АД. На УЗИ выявляется поражение клубочкового аппарата и паренхимы почек. Прогноз нефропатии существенно ухудшается при более высоком содержании белка в моче. Гестозы при беременности III степень (тяжелая) позднего гестоза – преэклампсия и эклампсия. При преэклампсии к симптомам II степени прибавляются нарушения в работе нервной системы: тошнота, рвота, головокружения, нарушения зрения, «пелена» или «мушки» перед глазами. При переходе в эклампсию у женщины появляются судороги и потеря сознания на 1-2 минуты. Такие состояния представляют грозу для жизни матери и плода и могут приводить к гипоксии и смерти плода, кровотечению, отслойке плаценты, преждевременным родам, почечной и сердечной недостаточности, отеку легкого, кровоизлиянию в мозг и внутренние органы, коме и смерти матери Гестозы при беременности Эклампсия наиболее вероятна при первой беременности и обычно связана с множественной беременностью. Женщина, у которой в прошлом наблюдалась эклампсия, подвергается риску рецидива этого состояния при последующих беременностях. Кроме того, склонность к этому состоянию может передаваться от матери к дочери. Примерно половина случаев эклампсии происходит на поздней стадии беременности, четверть — во время родов, и оставшаяся четверть — в первые сутки после родов. Поперечное и косое положение плода наблюдаются примерно в 0,5–0,7% случаев по отношению к общему количеству родов. Их относят к неправильным положениям. Ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, и плод не имеет предлежащей части. При косом положении плода голова или тазовый конец располагаются ниже линии, проходящей через гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии Причины поперечного и косого положения плода 1. Чрезмерная подвижность плода – при многоводии, дряблости мышц передней брюшной стенки у многорожавших. 2. Ограниченная подвижность плода – при маловодии, многоплодии, крупном плоде, аномалиях строения матки, наличии миомы матки, повышенном тонусе матки, при угрозе прерывания беременности. 3. Наличие препятствий к вставлению головки – предлежание плаценты, наличие миомы матки в области нижнего сегмента, при узком тазе. 4. Врожденные аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия Диагностика Диагноз ставится на основе визуального осмотра: определяют поперечно-овальную или косо-овальную форму живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском осмотре предлежащую часть плода определить не представляется возможным. Крупные части (головка, тазовый конец) определяются при пальпации в боковых отделах матки. При помощи аускультативного обследования выслушивается сердцебиение плода в пупочной области. При вагинальном исследовании предлежащую часть плода определить не удается, при этом большое значение уделяется методу УЗИ. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода. Течение беременности и родов Среди часто встречающихся осложнений первого периода родов отмечается и раннее отхождение околоплодных вод. Длительный безводный промежуток, длящийся 12 ч и более, способствует инфицированию плодного яйца, матки и распространению инфекции на область брюшины. Интенсивное отхождение околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода, может сопровождаться выпадением пуповины или ручки плода, а также возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков. Это состояние носит название запущенного поперечного положения плода. Очень часто при этом наблюдается гипоксия плода, в ряде случаев приводящая к его гибели. Сократившаяся матка уменьшает кровоснабжение плаценты. Если родовая деятельность продолжается и плод не продвигается по родовым путям, сначала перерастягивается нижний сегмент, а затем происходит разрыв матки. Запущенное поперечное положение плода Ведение беременности и родов При беременности до 34–35 недель положение плода (поперечное или косое) называется неустойчивым, потому что в этот период плод очень подвижен. Положение плода может измениться и перейти в продольное. В этом случае беременная подлежит тщательному обследованию для определения возможных причин аномальных положений плода. Они могут внести осложнения в дальнейшее течение беременности и родоразрешение. При поперечном положении плода беременным предлагается как можно больше лежать на боку в той же позиции, а при косом положении – на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 недель беременности плод принимает более стабильное положение. Если положение осталось неправильным, для выяснения его причины и определения тактики ведения беременности и родоразрешения беременную госпитализируют. Ведение беременности и родов Наружный профилактический поворот плода, часто использовавшийся ранее, в настоящее время практически не применяется ввиду неэффективности и большого количества противопоказаний. Кроме того, в процессе проведения наружного поворота возможны тяжелые осложнения: отслойка плаценты, разрыв матки. Операция кесарева сечения является оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода. Ведение беременности и родов Первый период родов наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения. Иногда при возникновении первых схваток плод меняет положение на продольное. До начала родовой деятельности показаниями к кесареву сечению является перенашивание, предлежание плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода, рубцы на матке. При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки) недопустима попытка их вправления, так как это приводит к инфицированию и удлиняется время дооперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде. Акушерский поворот При тазовых предлежаниях плода в 29–34 недели проводится комплекс специальных физических упражнений, целью которого является исправление положения плода. Если эффект от проводимых упражнений не наступил, возможна попытка в 35–36 недель в стационаре операции наружного поворота плода на головку. Это называется профилактическим поворотом. Он делается по общим правилам: ягодицы плода смещают в сторону спинки, спинку – в сторону головки, а головку направляют ко входу в малый таз. После произведенного поворота необходим систематический контроль за состоянием беременной. В последнее время проведение профилактического поворота оспаривается. Узкий таз Анатомически узкий таз - это таз, в котором все размеры, или хотя бы один из них меньше нормальных на 1,5-2 см и более. Основным показателем считают истинную конъюгату, если она меньше 11 см, то таз считается узким. Клинически узким считается таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде или неправильных вставлениях головки функционально недостаточен Основные формы узкого таза Часто встречающиеся формы узкого таза Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: простой плоский таз; плоскорахитический таз; таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза. 3. Общеравномерно суженный таз. Редко встречающиеся формы узкого таза Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами. 3. Другие формы Современная классификация Кровотечения во время беременности Причинами кровотечений в первой половине беременности являются самапроизвольные выкидыши, внематочная беременность Самопроизвольным абортом называют прерывание беременности в течение первых 7 акушерских месяцев беременности. Происходит без вмешательств и вопреки желанию женщины. Если самопроизвольный аборт повторяется 2 раза и более, говорят о невынашивании беременности. Кровотечения во время беременности По клиническому течению самопроизвольного аборта различают: Угрожающий аборт Начавшийся аборт Аборт в ходу Неполный аборт Полный аборт Кровотечения во время беременности Начавшийся аборт При начавшемся аборте к схваткообразннымболям внизу живота присоединяются кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие о начавшейся отслойке плодного яйца от стенок матки.выраженность кровянистых выделений находится обычно в прямой зависимости от степени отслойки плодного яйца. При незначительно выраженных кровянистых выделениях беременность можно сохранить (в большинстве случаев). Аборт в ходу При аборте в ходу боли внизу живота носят выраженный схваткообразный характер, кровянистые выделения из половых путей значительны. Сохранение беременности при або рте в ходу невозможно, женщина нуждается в экстренной гинекологической помощи. Неполный аборт Обильное кровотечение из половых путей. Плодное яйцо целиком отслоилось от стенок матки, шеечный канал раскрыт. Женщина нуждается в экстренной гинекологической помощи. Кровотечения во время беременности Определение. Беременность называют внематочной при имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Более чем в 95% случаев внематочной беременности яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, реже — в шейке матки, в брюшной полости и в яичнике. II. Распространенность. На сегодняшний день внематочными оказываются 1,4% всех беременностей [2]. Внематочная беременность служит основной причиной смерти женщин в I триместре беременности. Риск внематочной беременности повышается с возрастом и наиболее высок у женщин 35—44 лет. Относительный риск летального исхода при внематочной беременности примерно в 10 раз выше, чем при родах, и в 50 раз выше, чем при искусственном аборте Внематочная беременность Диагностика При подозрении на внематочную беременность показано неотложное обследование. При прерывании внематочной беременности показано экстренное хирургическое вмешательство. Если операция произведена до развития шока, летальный исход маловероятен. При отсроченном хирургическом вмешательстве летальность составляет 16—30%. Ранняя диагностика внематочной беременности (до разрыва маточной трубы) позволяет сохранить фертильность. Внематочная беременность Диагностика прервавшейся трубной беременности. Нередко развивается геморрагический шок. При пальпации живота отмечается болезненность мышц передней брюшной стенки. Иногда, даже при выраженном гемоперитонеуме, боль в животе бывает незначительной. Симптомы раздражения брюшины положительные. Температура тела нормальная. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода влагалища вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном углублении. При кульдоцентезе) получают кровь. В 15% случаев наблюдается боль в плече или ключице за счет раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью. Дифференциальную диагностику проводят с разрывом селезенки и разрывом кисты желтого тела. Кровотечения во время беременности Во второй половине беременности особого внимания требуют две причины кровотечения, поскольку они могут вызвать заболевание или смерть матери, плода, - это предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты Предлежание плаценты (placenta previa) - это аномальное прикрепление и расположение плаценты над внутренним зевом или в непосредственной близости от него, перед предлежащей частью плода. Распространенность данной патологии составляет в среднем один случай на 200-250 беременностей. На частоту патологии влияет, в первую очередь, число беременностей в анамнезе, поэтому у нерожавших она составляет один случай на 1000-1500, а у многорожавших один случай на 20 беременностей. Предлежание плаценты Диагностика предлежания плаценты основывается на данных анамнеза, жалобах пациентки, данных клинического осмотра и данных дополнительных методов исследования (УЗИ). Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является наружное кровотечение яркокрасной кровью различной интенсивности и длительности. Первое кровотечение, связанное с предлежанием плаценты, обычно развивается с 29-30-й недели беременности, но бывают и более ранние проявления, что в определенной степени может свидетельствовать о наличии выраженного варианта (полный, боковой). Кровотечение может быть значительным. Почти всегда оно прекращается самостоятельно, непрекращающееся кровотечение может быть спровоцировано влагалищным исследованием или какой-либо травмой. Предлежание плаценты При объективном обследовании у пациенток с предлежанием плаценты часто обнаруживается наличие неправильного положения плода (поперечное, косое) или тазового предлежания. При головном предлежании некоторые исследователи указывают на задний его вид. Предлежащая часть плода при головном или тазовом предлежании находится высоко над входом в малый таз. Пальпаторно при предлежании плаценты можно ощутить "тестоватость" в нижних отделах матки, при аускультации пульсацию плацентарных сосудов.Подтвердить диагноз предлежания плаценты возможно при выполнении влагалищного исследования или непосредственно при проведении оперативного родоразрешения (кесарево сечение). ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ Тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты в дородовом периоде заключается в срочной госпитализации, стабилизации гемодинамики, профилактике внутриутробной гипоксии плода (актовегин), пролонгировании беременности, которое осуществляется за счет назначения сульфата магния, спазмолитиков, применения р-адреномиметиков (гексопреналин ) с последующим консервативным наблюдением до наступлении зрелости плода. Назначение р-адреномиметиков возможно только для снятия возбудимости матки, их не рекомендуется применять при наличии кровянистых выделений. Ведение родов Тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты в интранатальном периоде заключается в родоразрешении при сроке беременности 36 недель и более, после подтверждения зрелости легких плода. Обычно выполняют операцию кесарева сечения. Влагалищное родоразрешение может быть показано при преждевременных родах и частичных вариантах предлежания плаценты, при внутриутробной гибели плода или пороках его развития, несовместимых с жизнью, в случае, если край плаценты не соприкасается с внутренним зевом (при живом плоде). При влагалищном родоразрешении показаны проведение амниотомии и родовозбуждение (родоусиление) с помощью внутривенного капельного введения окситоцина. В подобных ситуациях врач должен быть уверен, что роды могут быть проведены с небольшой кровопотерей. Выполняя такой вариант родоразрешения, он должен быть постоянно готов к переходу к кесареву сечению по материнским показаниям. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, или separacio placenta normaliter inserte) обозначает отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности, в первом, втором периоде родов). ПОНРП и предлежание плаценты имеют общие симптомы, основным из них является кровотечение из влагалища. Другие клинические проявления различаются и могут служить для дифференциальной диагностики. Наиболее важные из них чувство дискомфорта в животе и болезненные сокращения матки Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты В результате поражения миометрия и ретроплацентарного свертывания крови в материнский кровоток выделяется большое количество тромбопластина. В тяжелых случаях происходит внутрисосудистое свертывание вследствие выпадения фибрина (ДВС-синдром). В результате дефицита фибриногена в периферической крови развивается гипофибриногенемия с выраженным кровотечением не только из матки, но и из других органов. Если изливающаяся кровь отслаивает нижний полюс плаценты, прокладывает себе путь между оболочками и стенкой матки, возникает наружное кровотечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты При отслойке небольшого участка плаценты беременность и роды могут протекать нормально. Однако если отслойка захватила более 1/3 поверхности детского места, то плод обычно погибает от асфиксии в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения. При преждевременной отслойке плацента имеет характерный вид. На ее материнской поверхности расположены плотно прикрепленные темные сгустки крови. В области вдавления ткань плаценты более плотная, бледно-желтого цвета, границы между ее дольками сглажены. ПОНРП наблюдается во время беременности, в первом и втором периоде родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Клиническая картина зависит от ряда причин, из которых главными являются реакция организма беременной на кровопотерю и гипоксию, а плода на гипоксию, от размера отслоившейся поверхности плаценты, объема теряемой крови и скорости кровопотери. Помимо кровотечения при ПОНРП существуют другие симптомы (болезненность матки, повышение тонуса матки, ухудшение состояния плода, падение АД, тахикардия), знание которых необходимо для проведения дифференциальной диагностики. Классификация ПОНРП включает, в зависимости от степени тяжести, три формы - легкую, среднетяжелую и тяжелую. При легкой форме, как правило, нет болезненных симптомов, наличие ПОНРП обычно выясняется после рождения плода и последа, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови. В некоторых случаях единственным симптомом, указывающим на ПОНРП, является наружное кровотечение темной кровью. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Тяжелая форма ПОНРП (острая недостаточность плаценты) наблюдается при ее отслойке более чем на 2/3 от общей площади. Начало обычно внезапное: возникают резкие боли в животе, появляются выраженная слабость, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре обращают на себя внимание беспокойство больной, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Лицо покрывается холодным потом, дыхание учащено, пульс слабого наполнения и напряжения, АД ниже нормы. При осмотре живот вздут, матка напряжена, мелкие части плода и его сердцебиение не определяются. Наружное кровотечение из половых путей может быть при этом умеренным или вообще отсутствовать. Присоединяются нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия, анурия). Дифференциальную диагностику ПОНРП необходимо проводить с предлежанием плаценты, разрывом матки, эмболией околоплодными водами, тетанией матки (дискоординированная родовая деятельность, выраженный вариант), предлежанием сосудов, преждевременными родами. Кровотечения в родах и послеродовом периодах Третий период родов всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл принято считать физиологической. Было также установлено, что кровопотеря в объеме до 0,5% от массы тела женщины (400—500 мл) компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы, что дало основание определить ее как допустимую. Патологической принято считать кровопотерю в объеме более 0,5% от массы тела женщины. Причины патологической кровопотери в последовом периоде: нарушение механизмов отделения плаценты (плотное ее прикрепление и истинное приращение); нарушение процессов изгнания последа (вследствие несостоятельности сократительной функции матки или ее спазма); разрывы Кровотечения в родах и послеродовом периодах Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены: задержкой в матке частей последа (кусочков плаценты, плодных оболочек), нарушением сократительной способности матки (гипотония, атония), патологией свертывающей системы крови (врожденной или приобретенной), разрывами матки и родовых путей. Кровотечения в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки, считаются наиболее частыми (до 1,0—1,5%). Выделяют два их вида: гипотония, когда сократительная способность и тонус матки недостаточны; атония — полная потеря тонуса и сократительной деятельности матки. Все причины и факторы, способствующие нарушению сократительной деятельности матки, могут приводить к гипотонии и атонии матки в послеродовом периоде. По времени возникновения их можно разделить на группы: до наступления беременности, в течение беременности и в период родов Послеродовые септические заболевания Послеродовые инфекционные заболевания заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентирея и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Расспространение послеродовой инфекции по лимфатичеким сосудам Распростанение инфекции восходящим путем Распростанение инфекции восходящим путем Распространение инфекции кровеносными сосудами КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний СазоноваБартельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода и составляет 40-50% всех осложнений. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения). ВТОРОЙ ЭТАП Послеродовый метрит - это более глубокое, чем при эндометрите, поражение матки, развивающееся при "прорыве" лейкоцитарного вала в области плацентарной площадки и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам в глубь мышечного слоя матки. Метрит может развиваться вместе с эндометритом или явиться его продолжением. В последнем случае он развивается не раньше 7 суток после родов. Заболевание начинается с озноба, температура повышается до 39-40° С. В значительной степени нарушается общее состояние. При пальпации тело матки - увеличено, болезненно, особенно в области ребер. Выделения скудные темно-красного цвета с примесью гноя, с запахом. Метротромбофлебит Метротромбофлебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные, обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании - увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи. Тромбофлебит вен таза выявляют, обычно, не ранее конца 2-й недели. Наиболее тяжело протекающей и опасной для жизни формой послеродового тромбофлебита является подвздошно-бедренный (илио-феморальный) венозный тромбоз ДИАГНОСТИКА. Диагностику послеродовых инфекционных заболеваний проводят с учетом жалоб больной, анамнестических данных, оценки клинических проявлений, результатов лабораторных, а также аппаратных и инструментальных методов исследования. Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зеркалах, а также влагалищное исследование. Клинический анализ крови у таких больных преимущественно выявляет снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов, СОЭ, снижение гематокрита. В лейкоцитарной формуле происходит сдвиг влево с увеличением числа палочко-ядерных нейтрофилов. Иногда отмечают значительную тромбоцитопению (при септическом шоке). Выраженность изменений клинической картины крови, обычно, соответствует тяжести заболевания. ПРОФИЛАКТИКА Профилактику гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должны начинать с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия. В акушерском стационаре должны неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять новые технологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание новорожденного к груди, систему изолированного совместного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма
