БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

БОЛЕЗНИ
ПИЩЕВОДА
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
1. Анатомо-физиологические сведения
Пищевод – полый мышечный орган,
соединяющий глотку и желудок.
Начинается на уровне перстневидного
хряща (уровень VI шейного позвонка), на
уровне II грудного позвонка проходит в
заднее средостение, выходит через
пищеводное отверстие диафрагмы на
уровне IX-X грудных позвонков. Длина
пищевода у мужчин 24–30 см, у женщин
21–23,5 см. Имеет 4 анатомических
сужения: при переходе глотки в пищевод,
при пересечении с дугой аорты, в зоне
левого главного бронха и на уровне
диафрагмы. Это места задержки
инородных тел, поражения кислотами и
щелочами, развития опухолей.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Функция перемещения
пищи в желудок
осуществляется
перистальтикой. Нижний
пищеводный сфинктер, или
кардия, имеет сложную
регуляцию, обеспечивает
попадание пищи в желудок
при расслаблении и
препятствует регургитации
содержимого желудка.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
2. Основные симптомы
заболеваний пищевода
Дисфагия (Д) – нарушение
глотания и продвижения пищевого
комка по пищеводу. Субъективно,
как «застревание, царапанье,
ощущение инородного тела». Д
может быть при глотании жидкой и
твердой пищи. При наличии боли –
одинофагия. Д может быть
преэзофагеальная и эзофагеальная
(обструктивная и необструктивная,
моторная).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Преэзофагеальная Д – при
поражении органов
проксимальней пищевода, при
поражении нервно-мышечной
системы регуляции глотания
(бульбарный полиомиелит,
миастения, дистрофическая
миотония, паркинсонизм,
дерматомиозит, неврит
подъязычного нерва, бешенство,
столбняк, ботулизм, дифтерия).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Эзофагеальная Д – при сужении
просвета пищевода менее 12 мм в
диаметре, при заболеваниях пищевода
или сдавлении его аневризмой аорты,
расширенным левым предсердием,
лимфоузлами средостения,
загрудинным зобом, опухолями,
экзостозами, аномалией отхождения
правой подключичной артерии слева от
аорты. Моторика нарушается при
ахалазии кардии, при системной
склеродермии, синдроме Пламмера –
Винсона (сидеропенический синдром
при железодефицитной анемии), при
психогенных нарушениях (globus
hystericus).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Высокая Д – через 1–1,5 с
после глотка (чаще при
дивертикулите Ценкера,
ожогах пищевода, с-ме
Пламмер–Винсона, опухолях
трахеи). Д на уровне средней
трети пищевода – через 4–5 с
после глотка (при опухолях
пищевода, сдавлении
снаружи). Дистальная Д –
после глотка через 6–8 с (при
ахалазии кардии, пептических
стриктурах, опухолях,
дистальном эзофагоспазме).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Боли – жгучие за грудиной
(изжога), при рефлюксэзофагите – после еды,
усиление при наклонах
туловища, в горизонтальном
положении, уменьшающиеся
после приема антацидов. При
ахалазии кардии – боли тупые,
давящие, по ночам болевые
кризы, снимающиеся
нитроглицерином. При остром
эзофагите жжение и боли
заставляют отказываться от
приема пищи.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Отрыжка – из-за сокращения
мускулатуры желудка при
раслаблении кардии, может быть
воздухом (при переедании, быстром
поглощении пищи), или съеденной
пищей при ослаблении тонуса
нижнего пищеводного сфинктера,
(при застое в дивертикулах, при
стенозах и ахалазии – гнилостный
запах), кислый вкус –
гиперацидность, вкус прогорклого
масла – снижение секреторной
функции желудка, горький привкус –
регургитация содержимого
12перстной кишки.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Процесс срыгивания с
повторным заглатыванием
пищи – руминация, часто у
новорожденных. У взрослых
при ахалазии кардии,
стриктурах пищевода,
моторных нарушениях
желудка, при
психосоматических
нарушениях.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Пищеводная рвота
(регургитация) – без тошноты и
участия мускулатуры желудка и
брюшного пресса (в отличие от
рвоты). Обычно содержимое
пищевода вытекает пассивно
(симптом «мокрой подушки»):
слизь, слюна, непереваренная
пища, если кровь – изъязвление
или распад опухоли.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Кровотечения – при разрыве
варикозных вен, при циррозах печени,
подпеченочной блокаде воротной вены,
при раке пищевода, прорастании его в
аорту, при перфорации пищевода
инородным телом, при язвенных
эзофагитах, синдроме Мэллори–Вейса
(продольных надрывах слизистой
пищевода и кардиального отдела
желудка при сильной рвоте, часто при
алкоголизме). Незначительные
кровопотери могут приводить к
железодефицитным анемиям
(эзофагиты, дивертикулы,
новообразования, диафрагмальная
грыжа).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Прочие симптомы –
повышенное слюноотделение,
икота (раздражение
диафрагмального и
блуждающего нерва),
неприятный запах изо рта (рак,
ахалазия кардии, дивертикулы),
похудание, истощение, парез
голосовых связок (при
прорастании рака пищевода в
зону возвратного нерва).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
3. Этиология, патогенез.
Этиология: грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы (ГПОД),
беременность, врожденный дефект
кардии, ожирение, злоупотребление
алкоголем, жирной пищей,
шоколадом, кофе, прием нитратов, Мхолинолитиков, нестероидных
противовоспалительных препаратов
(НПВП), прогестерона и пр.
Патогенез: гипотония нижнего
сфинктера хроническим рефлюксом,
повышение внутрибрюшного
давления до уровня выше тонуса
сфинктера.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Рефлюкс–эзофагит
По классификации МКБ–10
шифр К 21, или
гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь, это
воспаление слизистой
оболочки дистального
отдела пищевода из-за
рефлюкса кислого
содержимого желудка.
Встречается у 10–14%
взрослых.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
4. Клиника. Классификация.
Ведущие симптомы – кислая отрыжка,
изжога, жжение за грудиной через 30–60
мин. после еды, при наклонах вперед, в
горизонтальном положении, загрудинная
боль иррадиирующая в спину, под
левую лопатку и в межлопаточное
пространство. Боли связаны с едой, с
изменением положения тела, купируются
антацидами. Отрыжка, срыгивание
пищи. Реже – осиплость голоса,
гиперсаливация, кашель и одышка в
лежачем положении. Ранние признаки –
чувство кома за грудиной, привычка
запивать еду водой, слюнотечение.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Классификация (K.Savary-Miller,
1994)
1 ст. – линейные эрозии менее 10%
поверхности слизистой дистального
отдела пищевода
2 ст. – сливные эрозии более 10% –
до 50%
3 ст. – более 50%
4 ст. – глубокие язвы, пептические
стриктуры, цилиндрическая
метаплазия эпителия
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
5. Диагностика
Рентгенография пищевода –
затекание бария из желудка в пищевод,
признаки ГПОД.
РН-метрия пищевода – рН менее 4,0 –
«закисление», в норме – 6–7.
Эзофагоскопия – эзофагит 1 ст. –
эритема в дистальных отделах,
единичные эрозии, эзофагит 2 ст. –
сливающиеся эрозии, эзофагит 3 ст. –
язвы, эрозии нижней трети пищевода,
эзофагит 4 ст. – хроническая язва
пищевода, стеноз пищевода, пищевод
Баретта с цилиндрической метаплазией
эпителия (взамен многослойного
плоского).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
6. Осложнения
Стриктуры пищевода,
пептические язвы пищевода,
перфорация их в
средостение, пищевод
Баретта (предрак).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
7. Лечение
Цель – излечение или достижение
стойкой ремиссии, улучшение
качества жизни.
Задачи – купирование эзофагита,
устранение гастроэзофагеального
рефлюкса, устранение причин этого
рефлюкса.
Показания к госпитализации в
гастроэнтерологическое отделение
– тяжелый 3–4 ст. эзофагит по
данным эзофагоскопии
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Плановая терапия:
Информация для пациента и его
семьи:
– не переедать, не есть на ночь,
сократить потребление жира, алкоголя,
кофе, шоколада
– после приема пищи не ложиться в
течение 1 часа, избегать наклонов,
натуживания
– избегать запоров
– спать с приподнятым головным
концом
– избегать по возможности приема
теофиллина, бета-блокаторов, НПВП,
М-холинолитиков.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Медикаментозная терапия:
Препараты уменьшающие
внутрижелудочное давление и
повышающие тонус пищеводного
сфинктера:
– метоклопамид (церукал, реглан)
по 1 табл. (10 мг) 3–4 раза в день до
еды,
3–4 недели, или домперидон
(мотилиум) в той же дозе за 10–15
мин. до еды, или цизаприд
(препульсан) по 1 таб. (5–10 мг) 2-3
раза в день и на ночь, 2–3 недели, или
букоспан в той же дозе 3–5 раз в день
или в свечах по 10 мг 2 раза в день, 3–
4 недели.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Антациды и альгинаты:
– фосфалугель, маалокс,
топалкан по 1–2 пакета 2-3
раза в день между приемами
пищи до купирования
симптомов (7–12 дней)
Антисекреторные
препараты:
– фамотидин по 1 таб. (20–40
мг) или ранитидин (150 мг)
после ужина 3–4 недели
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Противовоспалительные
препараты:
– сукральфат (вентер) по 1,0 г (2
табл.) за 20–30 мин до еды 3 раза в
день и на ночь, или субнитрат
висмута по 1,0 г 3–4 раза в день, 2–
3 недели. Затем лечение нитратом
серебра 0,06% раствором по 1
чайной ложке 3 раза в день, 7–10
дней. Белая глина 1,0 г и
дерматол 30 мг и сульфат бария
10–30 г, взвесь развести в трети
стакана воды, пить за 30 мин до
еды маленькими глотками 7–10
дней.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Отвар семени льна, овса,
взбитый яичный белок –
маленькими глотками между
едой.
При рефлюкс-эзофагите –
облучение инфракрасным
лазером кожных зон в
проекции желудка, луковицы
12-перстной кишки.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Хирургическое лечение
При стриктурах, повторных
пищеводных кровотечениях,
рецидивах аспирационной
пневмонии, пищеводе Баретта –
фундопликация по Ниссену.
Гомеопатическое лечение
Лечение беременных –
невсасывающиеся антациды
(фосфалугель, альмагель,
маалокс, топалкан, гелюсил лак)
3–4 раза в день и на ночь.В
тяжелых случаях добавить
мотилиум (домперидон).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Рак пищевода
Два ведущих симптома: затруднение
глотания и ущемление пищи в пищеводе с
его обструкцией. Постоянные боли по
ходу пищевода, срыгивания, рано
наступает кахексия, на рентгенограммах
дефекты наполнения с неровными
контурами, или округлый дефект с
депонированием бария. При
фиброэзофагоскопии – инфильтрация
стенки локально, или раковая язва, или
пристеночная экзофитная опухоль, или
циркулярная стриктура. Показана
прицельная биопсия.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Дивертикул пищевода
Дисфагия, тошнота, срыгивание
– постепенно. Эзофагоскопия,
рентгеновское исследование –
уточняют диагноз.
Ахалазия кардии
Загрудинные боли во время
еды, ночные боли, срыгивание.
Рентгеноскопически – расширение
пищевода и его веретенообразное
сужение при переходе в кардию.
То же при фиброэзофагоскопии.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Дискинезия пищевода
Это симптом истерического
невроза. Твердая пища проходит
с трудом, жидкая – хорошо,
боязнь принимать пищу, потеря
массы тела. Диагноз уточняется
при рентгеноскопии,
эзофаготонометрии.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Шифр по МКБ–10 К 29.3 – 6
Хронический гастрит (ХГ) –
заболевание характеризующееся
нарушением секреторной, моторной и
инкреторной функции желудка,
регенерации эпителия с исходом в
атрофию, имеющее характерную
клинико-морфологическую картину.
Различают А-гастрит, В-гастрит
(преобладающий в 70–75% случаев),
С-гастрит – около 5% случаев.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Этиология, патогенез,
патанатомия
Причина А-гастрита –
генетическая, исход в атрофию,
высок риск рака желудка.
Причина В-гастрита –
пилорический геликобактер
(H.pylori)
Причина С-гастрита – рефлюкс
дуоденального содержимого в
желудок, прием НПВП, после
гастрэктомии, когда поражается
антрум преимущественно.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Гистологически:
– нейтрофильная инфильтрация
ямочного эпителия с
повреждением клеток
– плазмоцитарная и
лимфоцитарная инфильтрация
собственной пластинки
– находка H.pylori на поверхности
слизистых и в просветах ямок
А-гастрит локализуется в теле и
дне желудка, С-гастрит в
антральном отделе.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Клиника
Боли в эпигастрии ноющие,
тупые, сразу после еды,
монотонные, затухающие со
временем. Диспептический
синдром: отрыжка, тошнота,
срыгивание после еды, изжога,
неприятный вкус во рту. На
симптоматику влияет количество и
качество пищи: после жареной,
жирной, копченой, грубой, острой
пищи.
Язык обложен белым налетом,
отпечатки зубов на нем. Живот
мягкий, умеренно болезнен в
эпигастрии.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Лабораторная диагностика
Оценка желудочной секреции:
При рН-метрии содержимого
желудка повышенная секреторная
функция регистрируется при рН
1,9–0,9, сохраненная секреторная
функция при рН 2,0–2,9, умеренно
выраженная недостаточность
секреции при рН 3,0–4,9,
выраженная при рН 6,9–5,0,
ахлоргидрия при рН 7,0 и более.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
При зондовом исследовании
оценивается базальная и
стимулированная фазы секреции:
натощаковая секреция 20–50 мл при
общей кислотности 10–15 ЕД,
свободной соляной кислоты 0–40 ЕД,
базальная секреция 50–120 мл при
общей кислотности 40–60 ЕД,
свободной соляной кислоте 30–50 ЕД,
дебит в час соляной кислоты 50–150 мг;
стимулированная секреция 50–130 мл
при общей кислотности 40–70 ЕД,
свободной соляной кислоте 30–60 ЕД,
дебите в час свободной соляной
кислоты 50–200 мг.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Рентгеновское исследование:
Утолщение складок, спазм
привратника при антрум-гастрите
вначале, затем – вялая перистальтика,
сглаженность слизистой.
Гастроскопия
Отек, кровоизлияния, гиперемия,
эрозии, контактная кровоточивость
слизистой оболочки, при биопсии –
поверхностный или
интерстициальный, без атрофии или
атрофический, гипертрофический или
гранулематозный гастрит. Оценивается
обсеменение геликобактером,
нейтрофильная инфильтрация,
кишечная метаплазия (если выражена –
предрак).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Классификация
Хьюстонская классификация
1996г.:
Тип гастрита: А – аутоиммунный,
В – геликобактерный, С – рефлюксгастрит и редкие формы.
Состояние желудочной секреции:
повышенная и сохраненная
(нормальная), секреторная
недостаточность (умеренная и
выраженная до ахлоргидрии)
Фаза: обострения и ремиссии.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Гастрит А: локализация в дне
и теле желудка, слабая
выраженность воспаления,
атрофия слизистой в ранние
сроки, наличие антител к
париетальным клеткам, гипо- и
анацидность, гастринемия,
витаминно-В12-дефицитная
анемия.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Гастрит В: локализация в
антральном отделе, возможны
эрозии, атрофия вторичнав
поздние сроки,
геликобактериоз, антитела к
геликобактериям, кислотность
– любая. Тип В по
П.Я.Григорьеву в 2 формах:
ранней – антрум-гастрит (у
молодых с сохраненной
секрецией) и поздней –
диффузный атрофический
гастрит (у пожилых).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
С-гастрит (химический):
часто при резецированном
желудке, язвах 12-перстной
кишки, дуоденитах,
радиационном поражении,
пищевой аллергии,
саркоидозе, и при всех
рефлюксах из дуоденальной
зоны, приеме НПВП и пр.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Лечение
Цель – достижение длительной
ремиссии, предупреждение
прогрессирования и предрака.
Задачи: купирование
воспалительных изменений
слизистой, сохранение секреторной
функции желудка,
гастринообразования, поддержание
клинико-морфологической ремисии.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Показания к госпитализации
– выраженный болевой,
диспептический синдромы,
подтвержденными
гастроскопическими признаками
(эрозии, гиперемия,
кровоизлияния).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Диета – с исключением
копченых, острых, жареных блюд,
маринадов, грибов, плохо
переносимых продуктов
индивидуально (молоко, сметана,
соки), пирогов, блинов – при
обострении. В ремиссии
исключается грубая, жирная и
индивидуально непереносимая
пища. При высокой желудочной
секреции диеты типа 1, 5, 15 без
сокогонных продуктов (бульонов),
при низкой секреции диета типа 2, 15
лишенных свежего теста, свежего
хлеба, капусты, винограда.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
При обострении гастрита В:
Холинолитики – сульфат
атропина 0,1% или
платифиллин 0,2% по 0,5–1,0 мл 2
раза в день на 2–3 недели. При
сильных болях в вену –10–20 мл
0,5% раствор новокаина. Другой
вариант: гастроцепин по 1 таб
(20–50 мг) утром до еды и 2 таб.
Вечером, метацин по 1 таб. (2 мг)
или платифиллин по 1 таб. (5 мг),
или экстракт белладонны по 1
таб. (15 мг) 3 раза в день перед
едой.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Эрадикация геликобактера: денол по 1–2 таб. 3 раза в день за
30 мин до еды и перед сном на
3–4 недели, или трихопол по 1
таб. (0,25 г) 3 раза в день после
еды 10–14 дней, либо
оксациллин по 0,5 3 раза в день
на 5–7 дней. Одновременно с денолом не назначать антациды
(маалокс, фосфалугель).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Антациды – после эрадикации
геликобактера на 7–10 дней.
Маалокс, фосфалугель,
альмагель – по 1 дес. Ложке
через 1,5–2 часа после еды и
перед сном, либо викалин по 2
таб., измельчать, запивать
теплой водой, через 30 – 45 мин.
после еды 3 раза в день.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
При антрум-гастрите,
пилородуодените – пилорид по
1 таб. (400 мг) 2 раза в день,
или омепразол по 20 мг – 2
раза в день, кларитромицин
по 1 таб. (250 мг) 2 раза в день
– 7 дней (или тетрациклин по
500 мг 2 раза в день, или
амоксициллин по 1,0 2 раза в
день
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Физические способы:
электрофорез с новокаином,
парафин, электрогрязь,
инфракрасный лазер на
переднюю брюшную стенку
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
При обострении гастрита А:
Не применять холинолитики!
Из миотропных спазмолитиков –
папаверин 2% раствор по 2 мл, или
но-шпа, церукал в той же дозе 2
раза в день, галидор 2,5% раствор
по 2 мл внутримышечно 2 раза в
день. Церукал в таблетках по 1 таб.
(10 мг), или но-шпа 2 таб., или
галидор по 1 таб.(0,1 г) – 3 раза в
день. При сильных болях
внутримышечно анальгин 50%
раствор по 2 мл, или 5–10 мл
новокаина внутривенно.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
После купирования болей
заместительная терапия
натуральным желудочным соком,
пепсидилом по 1 ст. ложке на
полстакана воды 3–4 раза в день во
время еды. Препараты
поджелудочной железы (абомин,
панкреатин, мезим, и др.) по 1 таб.
3 раза в день во время еды, на 5-10
дней, затем только при больших
пищевых нагрузках.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Возможна дача никотиновой
кислоты, компламина, никошпана,
метилурацила, витаминов группы
В, анаболических стероидов.
Обволакивающие и вяжущие
средства: сукральфат (вентер) по
1,0 г 3 раза в день между приемами
пищи, или гранулы плантаглюцида
по 1 чайной ложке в четверти стакана
теплой воды до еды за 20–30 мин.
Отвары трав (ромашка,
тысячелистник, трилистник,
мята, зверобой).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Физические методы:
аппликация грязи, озокерита,
парафина на эпигастрий,
электрофорез с хлоридом
кальция, новокаином, УФО,
СМТ по 6–10 каждой из
процедур.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
И при гастрите А и В
фитотерапия соком свежих листьев
алоэ по 1 дес. ложке 3 раза в день до
еды, настой душицы 10,0 на 200,0 –
по полстакана за 15 мин до еды 2
раза в день, настой зверобоя 10,0 на
200,0 воды – по трети стакана 2 раза
в день до еды, сок подорожника по 1
ст. ложке 3 раза в день за 15 мин до
еды (разводить в воде), сбор –
полынь, аир, вахта, тмин по 10 г – 1
стол. ложка сбора на стакан кипятка –
по полстакана 3 раза в день за 30
мин до еды.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Санаторно-курортное
лечение:
Ессентуки,
Железноводск, Краинка.
Временная
нетрудоспособность – при
гастрите типа А (обострение):
10–16 дней, при обострении
локальной формы антрумгастрита В –14–22 дня.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
РАК ЖЕЛУДКА
1. Определение
Рак желудка – это
злокачественное
новообразование, исходящее из
различных слоев стенки
желудка и охватывающее его
часть или весь желудок.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
2. Этиология
Рак желудка у мужчин встречается
чаще, чем у женщин. Возраст играет
большую роль – болезнь среднего и
пожилого возраста. Возраст от 40 до
70 лет – критический для рака
желудка.
Предраковые поражения
желудка: доброкачественные
опухоли, злокачественная анемия,
язвенная болезнь, полипы желудка.
Предраспологает к раку желудка
радиоактивное облучение.
Возможно, определенную роль
играют онкогенные вирусы.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
3. Патогенез
Первый период – функциональные
изменения желудка.
Второй период – морфологические
изменения (гастрит, полип, язва).
Третий период – злокачественная
опухоль.
Частое развитие рака в пилорической
части желудка (более 50 %) приводится
как одно из доказательств
возникновения рака в наиболее
травмируемой и поражаемой язвой и
воспалением части желудка. Связь
между атрофией слизистой желудка
(например, при пернициозной анемии) и
раком желудка.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Касаясь перехода язвы
желудка в рак, чаще идет
речь о первично язвенной
форме рака желудка,
которая неотличима от
язвенной болезни.
Каллезные язвы переходят
в рак довольно часто – в 1–
20 % случаев.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
4. Патологоанотомические изменения
Первый тип – полипоидный рак.
Второй тип – изъявившаяся (или
пенетрирующая) опухоль.
Третий тип – язвенное поражение
опухоли.
Четвертый тип – диффузная без
заметного ограничения.
Международная гистологическая
классификация рака желудка –
аденокарцинома,
недифференцированный,
плоскоклеточный, железистоплоскоклеточный и
неклассифицируемый рак.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Метастазирование рака:
1. по лимфатическим путям
2. распространение по
лимфатическим путям
(раковый лимфангоит).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
В поздних стадиях по
лимфатическим путям в
направлении, противоположном
лимфотоку, и достигает малого таза,
таков механизм образованияи
метастазов в яичниках (опухоль
Крукенбекера). Метастатическое
поражение лимфатических узлов
слева над ключицей возле ножек m.
Sternoleidomastoidei (вирховская
железа), а также лимфатических
узлов в левой подмышечной
впадине представляет отдаленные
метастазы и указывает на
неоперабильность рака желудка.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Инфильтрация раковыми
клетками в позднем периоде
болезни происходит в lig.
hepatogastrikum, gastro-colicum и
в большом сальнике, и в круглой
связке печени, что ведет к
образованию метастазов в коже
около пупка, в печени,
параректальную клетчатку
(шиндлерский метастаз), в
позвоночник, легкие, изредка в
кости и другие органы.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
5. Классификация заболевания
I стадия – небольшая, четко
ограниченная опухоль, не более 2 см,
регионарных метастазов нет.
II стадия – опухоль диаметром 4–5
см, врастающая в мышечный слой
желудка, имеются одиночные
метастазы.
III стадия – значительных размеров
опухоль, выходящая за пределы
стенки желудка, врастающая в
соседние органы. Множественные
регионарные метастазы.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
IV стадия – тотальное
поражение желудка, с
прорастанием опухоли в
соседние органы.
Параметры: T (tumor), N
(nodules), M (metastases).
Степень прорастания опухолью
(Т1..4), наличие или отсутствие
регионарных лимфатических
узлов (N0 , N 1..3), отдаленных
метастазов ( M0 , M1, M 2).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
6. Клиническая картина и
течение заболевания
1) ранний (начальный)
период;
2) период язвенных
клинических проявлений;
3) терминальный период.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Отсутствие аппетита –
анорексия, изредка «волчий»
голод – булимия; ноющая боль в
эпигастральной области, не
связанная с приемом пищи;
нарастающая потеря в весе;
дисфагия при приеме твердой
пищи, особенно выраженная при
раке кардиального отдела
желудка; тошнота, рвота с
примесью крови; мелена,
приводящая к анемии;
«беспричинная» лихорадка.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Диагностические трудности
возникают при латентной и
безболевой формах рака.
В ранние периоды болезни
изменяется цвет кожи и
выражение лица, падает тургор
кожи, уменьшается блеск и
живость глаз; появляется
бледность кожи, нередко
восковидного цвета или
желтовато-землистого оттенка.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Выраженная пигментация кожи,
часто вместе с разрастанием
сосочного слоя кожи на шее, в
подмышечных впадинах, дающая
картину заболевания, известную у
дерматологов под названием
acantosis nigcans. Потеря в весе
прогрессивно нарастает, до кахексии.
Выделяют сухую, или
мумифицирующую, форму кахексии.
При сужении привратника, упорной
рвоте. При кровотечении из желудка –
отечно-анемическая кахексия. Частый
симптом – лихорадка. Язык
обложенный, десны бледны.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
В далеко зашедших случаях
опухоль желудка
пальпируется: твердая
неровная или бугристая при
скирре; мягкая, в области
желудка или «желудка,
заполненного ватой». При
пальпации безболезненная
или малоболезненная.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Метастазы рака желудка: плотный
лимфатический узел в левой
надключичной ямке – «вирховская
железа», в левой подмышечной впадине
или у наружного края большой грудной
мышцы плотного твердого
лимфатического узла, в поздних стадиях
заболевания в пупке – мелкие плотные
узелки. При пальцевом исследовании
прямой кишки в ректо-везикальном
кармане у мужчин или в пространстве
Дугласа у женщин, твердый узел или
плотная опухоль, в позднем периоде рака
желудка, при раке сигмовидной кишки и
при раке яичника. При бимануальном
исследовании возможно обнаружение
опухоли яичника - метастаза рака желудка
(опухоль Кругенберга).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Рентгенологически можно
установить метастазы в легкие
или рассеянного
карциноматоза лимфатических
сосудов. Обнаружение
метастатических раковых
узлов печени делает
оперативное лечение
бесполезным.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
7. Диагностика и дифференциальный
диагноз
Рак желудка следует
дифференцировать:
1. Гастрит Менетрие
2. Длительно существующие
пептические язвы желудка, особенно
каллезные
3. Сифилитические и туберкулезные
язвы желудка
4. Саркома желудка
5. Доброкачественные опухоли
желудка
6. Безоары - инородное тело в
желудке
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
8. Лечение
Радикальное лечение рака
желудка - субтотальная или
тотальная гастроэктомия,
удаление регионарных
лимфатических узлов.
Консервативная терапия:
химиотерапия, лучевая терапия,
симптоматическая терапия.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
1. Определение
Язвенная болезнь – хроническое
рецидивирующее заболевание,
протекающее с чередованием
периодов обострения и ремиссии,
характерным признаком которого
служит образование дефекта
(язвы) в стенке желудка или 12перстной кишки
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
2. Эпидемиология
Язвенная болезнь среди взрослого
населения составляет 7–10 %. Еще
более высокой (14–16 %) оказывается
частота язвенной болезни по
материалам патологоанатомических
исследований. У городских жителей
чаще. Мужчины в 2–3 раза чаще, чем
женщины, особенно в группе больных
молодого возраста.
Дуоденальная локализация язв
преобладает над желудочной в
соотношении 4:1. У лиц молодого
возраста 10–12:1, у больных пожилого
возраста 1:1,3–2.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
3. Этиология
Является полиэтиологическим
заболеванием. Способствующие
факторы: нарушения режима и
характера питания, вредные привычки,
психо-эмоциональные стрессы и
физическое перенапряжение,
наследственно-конституциональные
факторы (астенический тип
телосложения, 0(I) группа крови,
положительный резус-фактор,
наследственная отягощенность по
язвенной болезни), прием
лекарственных препаратов,
обладающих ульцерогенным действием
(НПВП), дефицит , антитрипсина, -2макроглобулина.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Установлена важная роль
микроорганизмов Helicobacter
pylori (HP). Проникая в
межклеточные пространства НР
благодаря наличию у них уреазной
активности и способности
вырабатывать цитотоксины
способствуют развитию
повреждений эпителиальных
клеток и воспалительных реакций.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
4. Патогенез
Возникает при нарушении
равновесия между факторами
кислотно-пептической
агрессии желудочного
содержимого и элементами
защиты слизистой оболочки
желудка и 12-перстной кишки.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Факторы кислотно-пептической
агрессии
 увеличение выработки соляной
кислоты
 повышение образования
пепсиногена и пепсина
 нарушение
гастродуоденальной моторики
 прямая травматизация
слизистой оболочки желудка и 12перстной кишки
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Факторы защиты слизистой оболочки
желудка
 нарушение желудочного
слизеобразования
 уменьшение выделения бикарбонатов
 нарушение регенераторных процессов
в слизистой оболочке желудка
 ухудшение кровоснабжения слизистой
оболочки желудка
 уменьшение содержания
простагландинов в стенке желудка
Значение кислотно-пептического
фактора наиболее выражено при язвах
12-перстной кишки.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
5. Классификация
I. По нозологической обособленности
А. Язвенная болезнь
Б. Симптоматические
гастродуоденальные язвы
1. «Стрессовые» язвы (при
распространенных ожогах, черепномозговых травмах, полостных
операциях и т.д.)
2. Лекарственные язвы
3. Эндокринные язвы:
а) при синдроме ЗоллингераЭллисона
б) гастродуоденальные язвы при
гиперпаратиреозе
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
4. Гастродуоденальные язвы при
некоторых других заболеваниях
внутренних органов:
а) при хронических неспецифических
заболеваниях легких
б) при хронической недостаточности
кровообращения и атеросклерозе
в) при заболеваниях печени
(«гепатогенные язвы»)
г) при заболеваниях поджелудочной
железы («панкреатогенные язвы»)
д) при хронической почечной
недостаточности
е) при ревматоидном артрите
ж) при других заболеваниях
(эритремии, карциноидном синдроме,
болезни Крона)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
II. По локализации поражения
А. Отделы желудка и 12-перстной кишки
1. Язвы желудка:
а) кардиального и субкардиального
отделов
б) тела и угла желудка
в) антрального отдела
г) пилорического канала
2. Язвы 12-перстной кишки:
а) луковицы 12-перстной кишки
б) постбульбарного отдела
(внелуковичные язвы)
3. Сочетанные язвы желудка и 12перстной кишки
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Б. Проекция поражения
желудка и 12-перстной кишки
1. Малая кривизна
2. Большая кривизна
3. Передняя стенка
4. Задняя стенка
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
III. По числу язв
1. Одиночные
2. Множественные
IV. По размерам язв
1. Малых размеров (до 0,5 см в
диаметре)
2. Средних размеров (0,6-1,9 см в
диаметре)
3. Большие (2-3 см в диаметре)
4. Гигантские (свыше 3 см в
диаметре)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
V. По клинической форме
заболевания
1. Типичная
2. Атипичная:
а) с атипичным болевым
синдромом
б) безболевая (но с другими
клиническими проявлениями)
в) бессимптомная
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
VI. По характеру течения
1. Впервые выявленная язва
2. Язвенная болезнь хронического
течения:
а) с редкими обострениями (1 раз
в 2-3 года и реже)
б) с ежегодными обострениями
в) с частыми обострениями (2
раза в год и чаще)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
VII. По стадии течения
1. Стадия обострения
2. Стадия рубцевания:
а) стадия «красного» рубца
б) стадия «белого» рубца
3. Стадия ремиссии
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
VIII. По срокам рубцевания
1. С обычными сроками
рубцевания (до 8 недель для язв 12перстной кишки; до 12 недель для
язв желудка)
2. Труднорубцующиеся язвы (со
сроками рубцевания более 8 недель
для язв 12-перстной кишки и более
12 недель для язв желудка)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
IX. По наличию или отсутствию
рубцовых деформаций
1. Рубцово-язвенная деформация
желудка
2. Рубцово-язвенная дформация
луковицы 12-перстной кишки
X. По наличию или отсутствию
осложнений
1. Кровотечение
2. Прободение
3. Пенетрация
4. Перигастрит, перидуоденит
5. Рубцово-язвенный стеноз
привратника
6. Малигнизация
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
6. Клиника
Боли в подложечной области с
приемом пищи. Сразу же после еды (при
язвах кардиального и субкардиального
отделов желудка), спустя полчаса-час
после приема пищи (при язвах тела
желудка). Для язв пилорического канала и
луковицы 12-перстной кишки
характерными бывают поздние боли,
которые появляются через 2–3 часа
после еды, «голодные» боли натощак
проходящие после приема пищи, ночные
боли. Боли уменьшаются после приема
антацидов, холино- и спазмолитиков,
применения тепла.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Диспепсические расстройства.
Рвота кислым желудочным
содержимым, возникающая на
высоте болей и приносящая
облегчение, больные иногда
стремятся вызывать ее
искусственно. Изжога, тошнота,
отрыжка, запоры.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Сезонные (весной и осенью)
периоды усиления болей и
диспепсических расстройств. При
обострении ЯБ отмечается похудание.
Атипичные проявления болевого
синдрома изолированной локализации
болей в левом и правом подреберье,
левой половине грудной клетки,
поясничной области. Иногда боли
отсутствуют, диспепсические
расстройства, иногда внезапное
развитие кровотечения или прободения
язвы.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
7. Клиническая картина и течение
заболевания
Жалобы – боль в подложечной
области, изжога, тошнота, отрыжка,
рвота.
Для язвы желудка характерны
ранние боли – через 15 мин. – 1 час
после приема пищи, в
кардинальном отделе желудка или
в пилорическом.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Для язвы 12-перстной кишки
типичны поздние боли – через 1–
2,5 часа после приема пищи, 1 или
2,5 часа – это зависит от того, где
расположена язва - в начале
двенадцатиперстной кишки, на
границе с пилорическим отделом
желудка, или в конце, в месте
перехода в тощую кишку.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
«Голодные» боли при любой
локализации язвы, но чаще при
язвенной болезни желудка. Ночные
боли, более характерны для язвы
двенадцатиперстной кишки.
Для любой локализации язвы
типична сезонность боли, это связано
весной с авитаминозом, а осенью с
еще необъяснимыми геофизическими
процессами.
Боль при язвенной болезни носит
локальный характер. Старые врачи
говорили, больной «одним пальцем
показывает, где у него болит».
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Изжога – забрасывание
содержимого желудка в пищевод, и
может быть на фоне и пониженной
кислотности, ибо в пищеводе
среда все равно более щелочная,
чем в желудке. Язвенная болезнь
на фоне повышенной кислотности,
разрыв в рН будет больше и
изжога выражена сильнее.
Тошнота – возможный, но не
частый симптом язвенной
болезни, типична отрыжка кислым.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Рвота при язвенной болезни
возникает на высоте пищеворения и
приносит облегчение. Больные для
снижения боли искусственно
вызывают рвоту.
Запоры как спастическая
дискинезия
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Аппетит, иногда повышен в связи с
наклонностью к гипогликемии.
При объективном осмотре,
расстройство вегетативной нервной
системы с преобладанием
повышенного тонуса
парасимпатической нервной системы
– цианоз конечностей, влажность
ладоней, усиленное потоотделение,
выраженный красный, реже белый,
дермбрафизм, температурные
ассиметрии.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Язык влажный, у корня обложен
беловатым налетом, на слизистой
оболочке корня языка единичные, в
виде островка или множественные
дефекты различной формы,
размером от просяного зерна до 1
см. У корня языка может
обнаруживаться возвышающийся
над поверхностью слизистой
оболочки толстый слой беловатого
налета – гиперпластический
процесс.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
В эпигастральной области вправо и
несколько выше пупка и по средней линии
болезненность и напряжение мышц –
defans musculaire. У некоторых больных
определяется болезненность при
перкуссии в эпигастральной области ( над
желудком ) – симптом Менделя.
Определяются болевые точки на уровне
тел и остистых отростков грудных,
поясничных позвонков – симптом Боаса,
Опехновского, Певзнера и др. По передней
боковой и задней поверхности туловища
соответственно сегментам выявляются
зоны гиперестезии Захарьина - Геда.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
«Немые язвы». Первым
проявлением такой язвы является ее
осложнение – кровотечения,
перфорация, пенетрация,
малигнизация.
Осложнения со стороны самой язвы:
кровотечение, перфорация язвы,
рубцово-язвенная деформация
желудка и двенадцатиперстной кишки,
стеноз привратника, малигнизация
язвы.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Массивные кровотечения
проявляются бледностью,
головокружением, обмороком,
гипотонией, тахикардией, анемией,
коллапсом. Рвота с примесью алой
крови или виде кофейной гущи.
При кровоточащей язве
двенадцатиперстной кишки
кровавой рвоты может не быть.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
У 10–15 % больных,
осложняется перфорацией:
1. Перфорация в свободную
брюшную полость: резкая
«кинжальная» боль в подложечной
области, доскообразное
напряжение мышц передней
брюшной стенки с развитием
признаков перитонита – резкой
болезненностью при пальпации
живота, положительный симптом
Щеткина- Блюмберга. Нарастают
метеоризм, задержка стула и газов,
заостряются черты лица, язык
сухой.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
«Печеночная тупость»
исчезает, т. к. В брюшную
полость поступают газы и
распределяются под
диафрагмой. Развивается
коллапс. Брадикардия
(гипертонус вагуса) сменяется
тахикардией,
непропорциональной степени
повышения температуры.
Изредка - рвота.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
1. Прикрытая перфорация: острая
боль, признаки перитонита; наступает
период затишья. На месте перфорации
обычно гнойный инфильтрат, с
разлитым перитонитом.
2. Перфорация в забрюшинную
клетчатку и в толщу малого сальника:
боль иррадиирует в спину, в
забрюшинном пространстве
формируется абсцесс или флегмона.
Пенетрируют чаще язвы задней и
боковой стенок луковицы и
постбульбарные язвы
двенадцатиперстной кишки в малый
сальник, поджелудочную железу, в
печеночно-двенадцатиперстную связку,
печень, толстую кишку, брыжейку.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
3 стадии стеноза привратника:
1. Компенсированная: ощущение
тяжести и распирания в
подложечной области, отрыжка,
рвота - нечасто.
2. Субкомпенсированная:
чувство тяжести сочетается с
болью, появляется упорная
отрыжка воздухом, кислым, с
неприятным запахом.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
3. Декомпенсированная: боль,
тяжесть, распирание в подложечной
области, уменьшаются лишь после
рвоты. Потеря в весе,
обезвоживание, могут наблюдаться
судороги, азометия, т. к. снижается
уровень хлоридов в крови, «шум
плеска» в желудке. Малигнизируются
обычно каллезные язвы желудка,
причем чаще пилорического и
субкардиального отделов.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
8. Диагностика и
дифференциальный диагноз
Морфологические признаки:
ниша, или бухта Гаудека; стойкая
деформация желудка и 12перстной кишки, возникшая на
месте бывшей язвы в результате
рубцовых изменений; симптом
конвергенции складок.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Функциональные признаки:
регионарный спазм большой кривизны
тела желудка, направленный на язву,
расположенную на малой кривизне симптом де Кервена или «пальца»;
спастическое сокращение желудка или
луковицы 12-перстной кишки;
усиленная перестальтика;
гиперсекреция натощак; зияние
привратника; зубчатость контуров
слизистой оболочки луковицы (в связи
с перидуоденитом).
Информативным методом
диагностики является ФГС (величина
язвы, глубина, характер дна, краев,
степень рубцевания и т. д.), позволяет
произвести диагностическую биопсию.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Сведения о кислотности
желудочного сока получают с
помощью фракционного взятия его с
использованием парентерального
завтрака - обычно гистамина.
Энтеральными завтраками капустным соком, мясным бульоном,
коффеином - сейчас уже не
пользуются.
Методом определения кислотности
является рН-метрия. Кислотность
при язвенной болезни повышена.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Для выявления язвы наиболее
точен метод гистологического
исследования с окрашиванием
бактерии специальными
красителями.
Экспресс-метод определения
GP в биоптате непосредственно
вовремя гастроскопического
исследования, результат в течение
24 часов, причем время появления
окрашивания позволяет косвенно
судить о количестве
микроорганизмов в биоптате.
Промышленным способом такой
экспресс-тест выпускается.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Показания к хирургическому
лечению:
Абсолютные:
– прободная язва;
– кровотечения при безуспешной
консервативно-терапии;
– невозможность исключить рак
– язву желудка;
– декомпенсированный стеноз
привратника.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Относительные:
– повторные язвенные
кровотечения;
– пенетрирующие и
каллезные язвы;
– язва более 2 см в
диаметре;
– длительно не заживающая
язва;
– при гастриномах.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
9. Лечение
1. Н2-блокаторы гистаминовых
рецепторов:
– Препараты 1 поколения –
циметидин (гистодил) по 1 таб. (200
мг) 3 раза в день во время еды и на
ночь 2 табл., или на ночь однократно
800–1000 мг в течение 3-6 недель до
полного рубцевания язвы.
Противопоказание – беременность,
органические поражения почек,
печени. Побочное действие – лейкои тромбоцитопения, аутоиммунная
гемолитическая анемия,
гинекомастия, импотенция.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
– Препараты 2 поколения –
ранитидин (зантак) по 1 таб. (5 мг)
3 раза в день, или 300 мг
однократно на ночь. Побочный
эффект – головокружения,
головная боль – редко.
– Препарат 3 поколения –
фамотидин (квамател,
гастросидин, ульфамид) (табл. по
20–40 мг) по 20 мг 3 раза в день,
или 40 мг однократно на ночь.
Побочные действия не описаны.
Уменьшать дозы медленно во
избежание кислотного рикошета
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
2. М-холинолитики:
– гастроцепин (таб. По 25 мг)
назначать по 2 таб. До завтрака и
ужина на 4–6 недель до заживления
язвы
3. Ингибиторы протонной помпы
(Н-К-АТФ-азы)
– омепразол (омез, лосек) по 2 таб.
(40 мг) один раз в сутки
(ахлоргидрия на 24 часа)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
4. Аналоги энкефалинов:
– даларгин 1 мг 2 раза в сутки
внутримышечно на 15–30 дней
5. Антагонисты гастриновых
рецепторов:
– проглумид (милид) по 1 таб.
(400 мг) 3 раза в день до еды
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
6. Антибактериальные
препараты:
– оксациллин по 1 таб. (0,5 г)
3–4 раза в день на 5–7 дней
– трихопол (метронидазол)
по 1 таб. (0,25 г) 3 раза в день
после еды на 10–14 дней
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
7. Пленкообразующие
препараты:
– сукральфат (вентер) по 2 таб
(каждая по 0,5 г) 3 раза в день за 30
мин до еды и на ночь на 4–6
недель
– де-нол (вентрисол) по 1 таб.
(0,12 г) 3 раза в день до еды и на
ночь на 4–6 недель (может давать
черное окрашивание кала)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
8. Антациды:
– окись магния (жженая магнезия)
по 0,5–1,0 г через 1–2 часа после еды
3–4 раза в день
– альмагель (гидроокись
алюминия, окись магния и Дсорбитол, в альмагель А добавлен
анестезин 100 мг). По 1 дес. Ложке 4
раза в день через 1–2 часа после еды
и на ночь. Принимать лежа на левом
боку и в течение 15–20 мин не менять
позу, периодически поворачиваясь
на живот
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
– фосфалюгель и маалокс-70
(по 15 мл 3–4 раза в день)
принимать также
– пее хоо в таб. По 800 мг и
флаконах по 500 мл, по 2 таб.
Или по 10 мл 4 раза в день
через 1,5–2 часа после еды и
при болях
– гелюсил лак по 1 таб. 3–4
раза в день
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
– викалин (висмут,
гидрокарбонат натрия, карбонат
магния, порошок аира и крушины,
рутин и келлин) по 2 таб в
размельченном виде 3 раза в день
после еды, запивать теплой водой
– викаир (без келлина и рутина)
При запорах – магнезиальные
щелочи, при поносах – карбонат
кальция!
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
9. Регуляторы моторики:
– церукал по 1 таб (10 мг) 3 раза в
день (слабость, сонливость, чувство
страха, головокружение)
– эглонил по 100 мг
внутримышечно 1–2 раза в день, или
внутривенно, на 2–3 недели
10. Стимуляторы репарации:
– солкосерил, метилурацил,
пентоксил, оксиферрискорбон,
ликвиритон, облепиховое и
шиповниковое масло – на
усмотрение врача, в основные схемы
лечения не входят.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
11. Комбинированные
препараты:
– пилорид – ранитидин висмута
цитрат, комбинация перпаратов,
табл по 400 мг, по 1 таб 2 раза в
день
12. Фитотерапия
13. Минеральные воды
14. Физические методы
15. Санаторно-курортное лечение
Шифровка по МКБ-10 ЯБЖ – К 25,
ЯБ 12-перстной кишки – К 26.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Заболевания пищевода:
– эзофагит
– кардиоспазм (ахалазия кардии)
– пептические язвы
– рак пищевода
– доброкачественные опухоли
пищевода (лейомиомы)
– дивертикулы пищевода
– перфорации пищевода, свищи
– варикозное расширение вен
пищевода, кровотечение из них
– при склеродермии
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
– при химических ожогах –
стриктуры пищевода
– поражении слизистой
оболочки при анемиях
(железодефицитных)
– сдавления извне
(аневризма аорты, опухоли).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Симтоматика:
– дисфагия (нарушение
прохождения пищи к желудку);
механическая – опухоли зло- или
доброкачественные, аневризма
аорты, гематомы
послеоперационные и
нейромышечная, двигательная –
нарушение перистальтики
пищевода (анестезия, повреждение
нервов и мышц); часто дисфагия
на уровне кардиального отдела
пищевода
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
– боли – загрудинные с
иррадиацией в грудную клетку,
шею, сразу после
проглатывания плотной пищи
(перфорации, рак, пептические
язвы)
– регургитация пищи (при
дивертикулах)
– изжога
– отрыжка
– тошнота, рвота
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
КЛАССИФИКАЦИЯ
(K.Savary-Miller, 1994)
1 ст. – линейные эрозии менее 10
% поверхности слизистой
дистального отдела пищевода
2 ст. – сливные эрозии более 10
% – до 50 %
3 ст. – более 50 %
4 ст. – глубокие язвы,
пептические стриктуры,
цилиндрическая метаплазия
эпителия
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
ДИАГНОСТИКА
Рентгенография пищевода –
затекание бария из желудка в
пищевод, признаки ГПОД.
РН-метрия пищевода – рН менее 4,0
– «закисление», в норме – 6–7.
Эзофагоскопия – эзофагит 1 ст. –
эритема в дистальных отделах,
единичные эрозии, эзофагит 2 ст. –
сливающиеся эрозии, эзофагит 3 ст. –
язвы, эрозии нижней трети пищевода,
эзофагит 4 ст. – хроническая язва
пищевода, стеноз пищевода, пищевод
Баретта с цилиндрической
метаплазией эпителия (взамен
многослойного плоского).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
 Препараты уменьшающие
внутрижелудочное давление и
повышающие тонус пищеводного
сфинктера:
– метоклопамид (церукал,
реглан) по 1 табл. (10 мг) 3–4 раза в
день до еды, 3–4 недели, или
домперидон (мотилиум) в той же
дозе за 10–15 мин. до еды, или
цизаприд (препульсан) по 1 таб.
(5–10 мг) 2-3 раза в день и на ночь,
2–3 недели, или букоспан в той же
дозе 3–5 раз в день или в свечах
по 10 мг 2 раза в день, 3–4 недели.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
 Антациды и альгинаты:
– фосфалугель, маалокс,
топалкан по 1–2 пакета 2-3 раза в
день между приемами пищи до
купирования симптомов (7–12
дней)
 Антисекреторные препараты:
– фамотидин по 1 таб. (20–40 мг)
или ранитидин (150 мг) после
ужина 3–4 недели
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
 Противовоспалительные препараты:
– сукральфат (вентер) по 1,0 г (2 табл.)
за 20–30 мин до еды 3 раза в день и на
ночь, или субнитрат висмута по 1,0 г 3–
4 раза в день, 2–3 недели. Затем лечение
нитратом серебра 0,06% раствором по 1
чайной ложке 3 раза в день, 7–10 дней.
Белая глина 1,0 г и дерматол 30 мг и
сульфат бария 10–30 г, взвесь развести
в трети стакана воды, пить за 30 мин до
еды маленькими глотками 7–10 дней.
Отвар семени льна, овса, взбитый
яичный белок – маленькими глотками
между едой.
Шифр по МКБ–10 К 29.3 – 6
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Хронический гастрит (ХГ) –
заболевание характеризующееся
нарушением секреторной,
моторной и инкреторной функции
желудка, регенерации эпителия с
исходом в атрофию, имеющее
характерную клиникоморфологическую картину.
Различают А-гастрит, В-гастрит
(преобладающий в 70–75%
случаев), С-гастрит – около 5%
случаев.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Перфорация в свободную
брюшную полость: резкая
«кинжальная» боль в подложечной
области, доскообразное напряжение
мышц передней брюшной стенки с
развитием признаков перитонита –
резкой болезненностью при пальпации
живота, положительный симптом
Щеткина- Блюмберга. Нарастают
метеоризм, задержка стула и газов,
заостряются черты лица, язык сухой.
«Печеночная тупость» исчезает, т. к. В
брюшную полость поступают газы и
распределяются под диафрагмой.
Развивается коллапс.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Брадикардия (гипертонус
вагуса) сменяется тахикардией,
непропорциональной степени
повышения температуры.
Изредка – рвота
2. Прикрытая перфорация:
острая боль, признаки перитонита;
наступает период затишья. На
месте перфорации обычно
гнойный инфильтрат, с разлитым
перитонитом
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
3. Перфорация в
забрюшинную клетчатку и в
толщу малого сальника: боль
иррадиирует в спину, в
забрюшинном пространстве
формируется абсцесс или
флегмона
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
3 СТАДИИ СТЕНОЗА
ПРИВРАТНИКА:
1. Компенсированная:
ощущение тяжести и распирания
в подложечной области,
отрыжка, рвота - нечасто
2. Субкомпенсированная:
чувство тяжести сочетается с
болью, появляется упорная
отрыжка воздухом, кислым, с
неприятным запахом
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
3. Декомпенсированная:
боль, тяжесть, распирание в
подложечной области,
уменьшаются лишь после
рвоты. Потеря в весе,
обезвоживание, могут
наблюдаться судороги,
азометия, т. к. снижается
уровень хлоридов в крови,
«шум плеска» в желудке.
Малигнизируются обычно
каллезные язвы желудка,
причем чаще пилорического и
субкардиального отделов.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
ФАКТОРЫ КИСЛОТНОПЕПТИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ
 увеличение выработки соляной
кислоты
 повышение образования
пепсиногена и пепсина
 нарушение гастродуоденальной
моторики
 прямая травматизация слизистой
оболочки желудка и 12-перстной
кишки
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
 нарушение желудочного
слизеобразования
 уменьшение выделения
бикарбонатов
 нарушение регенераторных
процессов в слизистой оболочке
желудка
 ухудшение кровоснабжения
слизистой оболочки желудка
 уменьшение содержания
простагландинов в стенке желудка
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
I. ПО НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ
ОБОСОБЛЕННОСТИ
А. Язвенная болезнь
Б. Симптоматические
гастродуоденальные язвы
1. «Стрессовые» язвы (при
распространенных ожогах,
черепно-мозговых травмах,
полостных операциях и т.д.)
2. Лекарственные язвы
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
II. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
ПОРАЖЕНИЯ
А. Отделы желудка и 12-перстной
кишки
1. Язвы желудка:
а) кардиального и
субкардиального отделов
б) тела и угла желудка
в) антрального отдела
г) пилорического канала
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
2. Язвы 12-перстной кишки:
а) луковицы 12-перстной
кишки
б) постбульбарного
отдела (внелуковичные
язвы)
3. Сочетанные язвы
желудка и 12-перстной кишки
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Б. Проекция поражения
желудка и 12-перстной кишки
1. Малая кривизна
2. Большая кривизна
3. Передняя стенка
4. Задняя стенка
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
III. ПО ЧИСЛУ ЯЗВ
1. Одиночные
2. Множественные
IV. ПО РАЗМЕРАМ ЯЗВ
1. Малых размеров (до 0,5 см в
диаметре)
2. Средних размеров (0,6-1,9 см в
диаметре)
3. Большие (2-3 см в диаметре)
4. Гигантские (свыше 3 см в
диаметре)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
V. ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Типичная
2. Атипичная:
а) с атипичным болевым
синдромом
б) безболевая (но с другими
клиническими проявлениями)
в) бессимптомная
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
VI. ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ
1. Впервые выявленная язва
2. Язвенная болезнь хронического
течения:
а) с редкими обострениями (1 раз в
2-3 года и реже)
б) с ежегодными обострениями
в) с частыми обострениями (2 раза
в год и чаще)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
VII. ПО СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ
1. Стадия обострения
2. Стадия рубцевания:
а) стадия «красного» рубца
б) стадия «белого» рубца
3. Стадия ремиссии
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
VIII. ПО СРОКАМ РУБЦЕВАНИЯ
1. С обычными сроками
рубцевания (до 8 недель для язв
12-перстной кишки; до 12 недель
для язв желудка)
2. Труднорубцующиеся язвы (со
сроками рубцевания более 8
недель для язв 12-перстной кишки
и более 12 недель для язв
желудка)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
IX. ПО НАЛИЧИЮ ИЛИ
ОТСУТСТВИЮ РУБЦОВЫХ
ДЕФОРМАЦИЙ
1. Рубцово-язвенная
деформация желудка
2. Рубцово-язвенная
дформация луковицы 12перстной кишки
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
X. ПО НАЛИЧИЮ ИЛИ
ОТСУТСТВИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ
1. Кровотечение
2. Прободение
3. Пенетрация
4. Перигастрит, перидуоденит
5. Рубцово-язвенный стеноз
привратника
6. Малигнизация
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
ПОКАЗАНИЯ К
ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Абсолютные:
– прободная язва;
– кровотечения при
безуспешной консервативнотерапии;
– невозможность исключить
рак – язву желудка;
– декомпенсированный стеноз
привратника.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Относительные:
– повторные язвенные
кровотечения;
– пенетрирующие и
каллезные язвы;
– язва более 2 см в диаметре;
– длительно не заживающая
язва;
– при гастриномах
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Первый вариант
(7-дневная тройная эрадикационная
терапия)
Омепразол (лосек,
омез и др. аналоги),
париет
(рабопразол) или
Лансопразол
(лансофед, ланзап
и др. аналоги) или
Пилорид
(ранитидин
висмута цитрат)
20 мг (капсула) 2 7 дней
раза в день,
утром и вечером
30 мг (капсула) 2 7 дней
раза в день,
утром и вечером
400 мг (капсула) 7 дней
2 раза в день,
утром и вечером
+
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Кларитромицин
(клацид) или
Амоксициллин
или
Тетрациклин
250 мг (капсула) 2
раза в день с едой
500 мг (капсула) 4
раза в день или по
1000 мг 2 раза в
день с едой
500 мг (таблетка) 4
раза в день или по
1000 мг 2 раза в
день с едой
+
7 дней
7 дней
7 дней
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Метронидазол 400–500 мг
или
(капсула,
таблетка) 2 раза
в день с едой
Фуразолидон
7 дней
0,2 г 2 раза в день 7 дней
с едой
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Второй вариант
(7–10-четвертная эрадикационная
терапия)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Омепразол
(лосек, омез и др.
аналоги), париет
(рабопразол) или
Лансопразол
(лансофед,
ланзап и др.
аналоги) или
Ранитидин
(зантак и др.
аналоги) или
20 мг (капсула) 2 раза 7–10
в день
дней
(утро, вечер)
30 мг (капсула) 2 раза
в день
(утро, вечер)
150 мг 2 раза в день
(утро, вечер)
7–10
дней
Фамотидин
(квамател,
гастросидин,
ульфамид и др.
аналоги)
20 мг 2 раза в день
(утро, вечер)
7–10
дней
7–10
дней
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
+
Калиевая соль
двузамещенного
цитрата висмута*
или
108 мг (таблетка,
капсула)
5 раз в день с
едой
7–10
дней
Вентрисол или
де-нол
120 мг (в
таблетках) 4 раза
в день с едой
7–10
дней
+
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Тетрациклин*
или
Амоксициллин
или
Азитромицин
(сумамед и др.
аналоги) или
Ровамицин
250 мг (таблетка) 5
раз в день или
по 500 мг 3 раза в
день с едой
500 мг 4 раза в
день или 1,0 г 2
раза в день с едой
по 500 мг 2 раза в
день с едой
3 млн ед.
(таблетка) 2 раза в
день с едой
7–10
дней
7–10
дней
3
дня
7–10
дней
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
+
Метронидазол*
или
200 мг
(таблетка) 5 раз
в день с едой
7–10
дней
Фуразолидон
0,1 г 3 раза в
день с едой
7–10
дней
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
– входят в комбинированный
препарат, зарегистрированный в
России под названием
«гастростат»
*